119例護(hù)理不良事件根因分析及對(duì)策

郭立君，甄麗華，董 燕

護(hù)理不良事件是評(píng)價(jià)患者安全的重要監(jiān)測(cè)控制指標(biāo)，也是醫(yī)院綜合管理和護(hù)理質(zhì)量水平的直接體現(xiàn)［1］。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸、窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件［2］。護(hù)理不良事件的發(fā)生給患者帶來(lái)了身心傷害，增加醫(yī)療資源的浪費(fèi)和財(cái)政負(fù)擔(dān)［3］，因此研究每起護(hù)理不良事件的根本原因，并制定切實(shí)可行的防范措施，是提高護(hù)理質(zhì)量、確?；颊甙踩闹匾e措。筆者根據(jù)所在醫(yī)院2016年—2018年通過(guò)整體護(hù)理信息系統(tǒng)上報(bào)的119例不良事件進(jìn)行回顧性研究，分析不良事件發(fā)生的原因及特點(diǎn)，探討如何減少不良事件發(fā)生，提高患者安全管理的有效措施。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源筆者所在醫(yī)院是一所中心醫(yī)院，護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)是根據(jù)該院護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)管理制度建立的三級(jí)報(bào)告系統(tǒng)，2016年—2018年全院通過(guò)主動(dòng)、非懲罰性原則上報(bào)不良事件119例。

1.2 方法護(hù)理安全學(xué)組針對(duì)各類不良事件運(yùn)用根本原因分析法，開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，利用5WHY圖、魚(yú)骨圖、逐層分析原因，抽絲剝繭，找出并確認(rèn)根本原因。根因分析法（RCA）是一項(xiàng)系統(tǒng)性處理問(wèn)題的分析工具，通過(guò)廣泛收集各種主客觀科學(xué)證據(jù)，區(qū)分近端與遠(yuǎn)端原因，了解造成失誤的過(guò)程和原因，并進(jìn)行系統(tǒng)性檢討，從而制定出新的改善方案［4］。護(hù)理安全學(xué)組分析每類事件的根本原因后，根據(jù)80/20法則確定重點(diǎn)改進(jìn)提高的因素，再討論制定相應(yīng)的干預(yù)措施，按照PDCA模式進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理不良事件分類、分級(jí)按不良事件發(fā)生類型分析，其中排在前五位的是管路滑脫、輸液外滲、給藥錯(cuò)誤、儀器設(shè)備相關(guān)缺陷、跌倒事件，這五類事件占比68.9%；護(hù)理不良事件分級(jí)中，Ⅲ級(jí)以下占96.63%。 見(jiàn)表 1、表2。

表 1 119例護(hù)理不良事件的分類

表2 119例護(hù)理不良事件的分級(jí)

2.2 護(hù)理不良事件發(fā)生的責(zé)任護(hù)士職稱及層級(jí)分析對(duì)不良事件發(fā)生的當(dāng)班責(zé)任護(hù)士職稱及層級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)士和護(hù)師占比88.23%、N1和N2層級(jí)占比84.03%，是不良事件發(fā)生的主要人群。見(jiàn)表 3、表 4。

表 3 119例護(hù)理不良事件發(fā)生的責(zé)任護(hù)士職稱分布

表 4 119例護(hù)理不良事件發(fā)生的責(zé)任護(hù)士層級(jí)分布

2.3 護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間段分析對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，護(hù)理不良事件可發(fā)生在各個(gè)時(shí)段，以大夜班、中班、白班較多，尤以人員較少的大夜班為高峰期，見(jiàn)表5。

表 5 119例護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間分布

2.4 護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因在系統(tǒng)原因中，流程不科學(xué)、制度規(guī)范不全面、過(guò)程督導(dǎo)缺失、培訓(xùn)不到位、護(hù)理人力不足等前五項(xiàng)占比88.87%；個(gè)人原因中，崗位勝任力不足、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、護(hù)患溝通不足、執(zhí)行力不足、責(zé)任心不強(qiáng)等前五項(xiàng)占比89.28%；根據(jù)80/20法則區(qū)分 “少數(shù)重點(diǎn)因素”和“大量細(xì)微因素”，系統(tǒng)原因和個(gè)人原因中的前五項(xiàng)是防范護(hù)理不良事件發(fā)生應(yīng)重點(diǎn)改進(jìn)提高的因素。見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 護(hù)理不良事件發(fā)生的根本原因分析

3.1.1系統(tǒng)原因 （1）工作流程不科學(xué)、制度規(guī)范不全面。通過(guò)分析不良事件的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)以往慣用的工作流程、規(guī)范存在缺失、不合理之處。如各種導(dǎo)管的置入雖有明確的流程規(guī)范，但是置管后的日常維護(hù)、評(píng)估時(shí)機(jī)等沒(méi)有明確的、細(xì)致的參考，大多憑經(jīng)驗(yàn)處置，且各類導(dǎo)管的固定也沒(méi)有科學(xué)統(tǒng)一的圖表；導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫事件尤其是胃管的脫出比例最多；輸液中造成的靜脈炎或液體外滲事件較多，雖然靜脈治療有臨床指南，也有多種多樣的經(jīng)驗(yàn)式管理方法，但年輕護(hù)士并沒(méi)有根據(jù)患者實(shí)際情況靈活運(yùn)用科學(xué)有效的預(yù)防措施。另外，設(shè)備耗材發(fā)現(xiàn)缺陷后沒(méi)有處理上報(bào)流程；標(biāo)本采集后和檢驗(yàn)科交接流程不規(guī)范，造成標(biāo)本丟失、責(zé)任不明等。（2）培訓(xùn)不到位。臨床護(hù)理培訓(xùn)中，注重對(duì)護(hù)士“三基”知識(shí)的培訓(xùn)，忽視了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力、病情觀察能力、護(hù)患溝通能力的培訓(xùn)，護(hù)士臨床工作機(jī)械，尤其是低年資護(hù)士，病情觀察能力及靈活運(yùn)用能力不足，臨床評(píng)判性思維缺乏，再加上臨床經(jīng)驗(yàn)尚淺，容易發(fā)生護(hù)理不良事件，如在導(dǎo)管滑脫事件中，利用根因分析法發(fā)現(xiàn)部分脫管的真正原因是護(hù)士缺乏標(biāo)準(zhǔn)化約束知識(shí)及醫(yī)護(hù)缺乏鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，導(dǎo)致對(duì)患者進(jìn)行盲目約束及經(jīng)驗(yàn)性鎮(zhèn)靜［5］。

表6 119例護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因

3.1.2個(gè)人原因 （1）崗位勝任力不足。低層級(jí)的年輕護(hù)士崗位勝任力不足，?？评碚撝R(shí)掌握不全面，操作技能運(yùn)用不熟練，病情觀察能力及預(yù)判性思維欠缺，在單獨(dú)值班時(shí)不能很好地應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，臨床護(hù)理實(shí)踐中缺乏對(duì)患者病情的整體把握與應(yīng)急處突能力，為護(hù)理不良事件的高發(fā)人群。（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力不足。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士病情全面觀察能力欠缺，制度意識(shí)及規(guī)矩意識(shí)不強(qiáng)，且認(rèn)識(shí)不到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，關(guān)注完成每項(xiàng)具體的治療操作或文書(shū)記錄任務(wù)多，而反饋控制能力不足，日常護(hù)理過(guò)程中并未嚴(yán)格按照《住院患者五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》流程與內(nèi)容落實(shí)每一項(xiàng)護(hù)理評(píng)估，造成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力不足，埋下安全隱患，最終導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。（3）護(hù)患溝通不到位。護(hù)士因每班護(hù)理任務(wù)重、瑣碎事情較多，導(dǎo)致大部分時(shí)間忙于具體性工作，護(hù)患有效溝通時(shí)間少，溝通時(shí)宣教內(nèi)容不科學(xué)，患者及家屬宣教知曉率低、依從性差，且有時(shí)醫(yī)護(hù)溝通合作不良，導(dǎo)致將患者重要資料遺漏，埋下護(hù)理安全隱患。（4）缺乏責(zé)任心及執(zhí)行力不足。護(hù)士臨床觀察不仔細(xì)，交接班不清楚，各項(xiàng)查對(duì)制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，自行簡(jiǎn)化流程，對(duì)不良事件應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)不足等在護(hù)理不良事件的發(fā)生中成為主要原因之一。若每一名護(hù)士盡職盡責(zé)地落實(shí)各項(xiàng)制度和規(guī)程，將會(huì)在很大程度上減少不良事件的發(fā)生。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1組建RCA小組，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量 運(yùn)用質(zhì)量管理工具解決系統(tǒng)問(wèn)題是護(hù)理不良事件分析與改進(jìn)的重點(diǎn)［6］，根因分析法（RCA）作為一種質(zhì)量管理工具，其核心是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，聯(lián)合PDCA質(zhì)量環(huán)持續(xù)改進(jìn)法則，建立完善的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制程序，從根本上制定預(yù)防措施［7］，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)，并加以控制，可以做到事前防范。從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施，防止同類事件的再次發(fā)生，以此彌補(bǔ)傳統(tǒng)質(zhì)量管理只解決單一事件，治標(biāo)不治本的缺陷。RCA小組由護(hù)理部主任、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及科室安全管理員組成［8］，小組定期組織對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件典型案例分析討論，運(yùn)用根本原因分析法找出近端原因、確認(rèn)根本原因，并討論、制定、改進(jìn)計(jì)劃。同時(shí)監(jiān)督落實(shí)整改措施，形成書(shū)面材料發(fā)放至每個(gè)科室，護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)匯報(bào)，并組織全院護(hù)士進(jìn)行不良事件的分享學(xué)習(xí)。筆者所在醫(yī)院RCA小組每季度針對(duì)護(hù)理不良事件，開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，利用5WHY圖、魚(yú)骨圖、逐層分析原因，找出根本原因，從制度、流程、風(fēng)險(xiǎn)防控等方面制定出切實(shí)有效的措施，按PDCA循環(huán)持續(xù)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，提高了護(hù)士科學(xué)分析和解決問(wèn)題的能力［9］。

3.2.2完善修訂各項(xiàng)規(guī)章制度與流程 針對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，護(hù)理部和科室加大了各項(xiàng)相關(guān)護(hù)理工作流程的改進(jìn)及完善。如針對(duì)管路滑脫事件，制定了《預(yù)防非計(jì)劃性拔管集束化護(hù)理措施》，明確了評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估頻次、評(píng)估后的規(guī)范記錄，警示標(biāo)示的有效放置，各類導(dǎo)管的妥善雙重固定，導(dǎo)管標(biāo)示的統(tǒng)一正確填寫(xiě)，日常護(hù)理工作中的有效巡視，高?；颊叩臉?biāo)準(zhǔn)化約束等?！额A(yù)防非計(jì)劃性拔管集束化護(hù)理措施》實(shí)施效果顯著，2019年第一季度導(dǎo)管滑脫事件同比減少了90%。針對(duì)液體外滲及靜脈炎事件，制定了《靜脈治療管理規(guī)定》《輸液性靜脈炎預(yù)防集束化措施》，錄制了靜脈留置針維護(hù)及固定視頻，重點(diǎn)突出了固定的5個(gè)要點(diǎn)，明確了輸液用具的選擇，列出了需要避光輸注的藥物及應(yīng)使用精密過(guò)濾輸液器的藥物，一目了然，易于掌握。進(jìn)一步細(xì)化完善了住院患者身份識(shí)別制度、等級(jí)護(hù)理巡視制度、危重患者外出檢查安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度、口服藥發(fā)放簽收制度等，確保護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)章制度和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程工作，消除盲目性，做到有章可依，有據(jù)可循。

3.2.3加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高崗位勝任力和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士安全防范意識(shí)、專科知識(shí)、急救知識(shí)和技能操作的培訓(xùn)，特別是工作5年以下年輕護(hù)士的培訓(xùn)，采取與層級(jí)相匹配的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)方式，有目標(biāo)、有組織、有系統(tǒng)地設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容，在日常工作中加強(qiáng)督查與引導(dǎo)。規(guī)范新護(hù)士崗前培訓(xùn)，內(nèi)容側(cè)重護(hù)理安全、應(yīng)急預(yù)案及規(guī)范化管理等方面［10］，以減少新護(hù)士護(hù)理不良事件的發(fā)生。加強(qiáng)進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生的入院教育，主要學(xué)習(xí)護(hù)理差錯(cuò)防范、突發(fā)事件應(yīng)急處置等方面內(nèi)容［11］；改變以往單項(xiàng)技能培訓(xùn)、專一疾病教學(xué)的方法，采取情景案例模擬演示、急危重癥患者聯(lián)合救治、患者突發(fā)意外處置等貼近臨床、實(shí)戰(zhàn)臨床的培訓(xùn)方式，提高了護(hù)士的臨床綜合處置能力，同時(shí)采用分層級(jí)、階梯式培訓(xùn)，重點(diǎn)對(duì)N2以下的低年資護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理集中培訓(xùn)，還安排其進(jìn)行多學(xué)科院內(nèi)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，大大提高了低年資護(hù)士的崗位勝任力及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，增強(qiáng)了護(hù)士工作的主動(dòng)性及有效性。

3.2.4重視護(hù)患溝通，加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的健康宣教 美國(guó)權(quán)威部門(mén)推出的藥物安全使用指南中提出，患者有權(quán)利知曉和指導(dǎo)自己的治療，同時(shí)患者可以對(duì)治療提出質(zhì)疑，以此來(lái)幫助醫(yī)務(wù)人員避免醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生［12］。我國(guó)開(kāi)展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程也要求，患者應(yīng)得到全程、全面、專業(yè)、人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，把簡(jiǎn)單地完成醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅厝宋年P(guān)懷的整體護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者的溝通和健康指導(dǎo)，保障患者安全［13］。因此，護(hù)士應(yīng)學(xué)會(huì)與患者進(jìn)行個(gè)體化、人性化的有效溝通，工作中加強(qiáng)巡視，適時(shí)了解患者及家屬的需求，及時(shí)查看、處理和解釋患者的不適，注意說(shuō)話的方式、方法，正確有效地表達(dá)自己的意見(jiàn)，以免引起患者誤會(huì)，并積極配合治療。因此，臨床護(hù)理工作中應(yīng)遵循以患者為中心的思想，提倡把護(hù)士的時(shí)間還給護(hù)士，讓護(hù)士更有精力、更加重視護(hù)患溝通，對(duì)患者和家屬進(jìn)行必要的、科學(xué)的健康宣教指導(dǎo)，讓患者享受合理的護(hù)理，提高患者的治療依從性，提升自身安全管理的參與度。

3.2.5建立人力支持后備庫(kù)，科學(xué)彈性安排護(hù)理人力 醫(yī)院專門(mén)成立機(jī)動(dòng)護(hù)士后備庫(kù)，在內(nèi)科系統(tǒng)及外科系統(tǒng)實(shí)行內(nèi)部流動(dòng)、人力支持，后備庫(kù)成員經(jīng)過(guò)本系統(tǒng)多學(xué)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，作為全科護(hù)士能夠勝任日常工作要求，白班夜班輪流待命，確保24小時(shí)支持臨床所需。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者數(shù)量及其病情實(shí)行彈性排班，中班、夜班實(shí)行雙人值班，認(rèn)真落實(shí)護(hù)士包患者的責(zé)任制整體護(hù)理，落實(shí)護(hù)士崗位管理與績(jī)效考核，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性。護(hù)理部成立臨床支持中心，負(fù)責(zé)中午、夜間各科室的取送藥品、標(biāo)本等工作，增加護(hù)士直接為患者護(hù)理時(shí)間［14］，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生 。

3.2.6檢查和維護(hù)設(shè)施設(shè)備，實(shí)施信息化高效管理改進(jìn)臨床護(hù)理系統(tǒng)缺陷，還必須嚴(yán)格把關(guān)相關(guān)設(shè)施耗材采購(gòu)、使用、維護(hù)保養(yǎng)各個(gè)環(huán)節(jié)，使用物品管理與追溯信息化系統(tǒng)，做到定期檢查、快速反應(yīng)、專人維護(hù)，確保醫(yī)療設(shè)備、耗材質(zhì)量安全。

護(hù)理不良事件對(duì)患者安全會(huì)帶來(lái)很大威脅，應(yīng)該做好基于不良事件根因分析的護(hù)理對(duì)策改進(jìn)，主動(dòng)實(shí)施前饋控制，防止護(hù)理不良事件發(fā)生，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理安全文化建設(shè)，全方位保障患者安全。