淺談三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及防范措施

鄭欣悅　金千　蘇偉

摘 要：內(nèi)部控制的根本作用是風(fēng)險(xiǎn)防控，本文通過(guò)分析三級(jí)醫(yī)院主要業(yè)務(wù)活動(dòng)，探究醫(yī)院內(nèi)部控制的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，同時(shí)完善內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)防范措施，這對(duì)于三級(jí)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有重大意義。

關(guān)鍵詞：三級(jí)醫(yī)院;內(nèi)部控制;風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn);防范措施

一、引言

2012 年12 月，財(cái)政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，針對(duì)事業(yè)單位的內(nèi)部控制工作制定了科學(xué)全面的要求。由于部分行政事業(yè)單位沒(méi)有將內(nèi)部控制視為管理活動(dòng)中重要的一環(huán)，造成內(nèi)控制度體系不夠健全，單位與單位之間的內(nèi)控水平不均衡。為解決上述問(wèn)題，2015 年12 月財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，以此來(lái)助力我國(guó)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度的發(fā)展。2017 年1 月，為了檢驗(yàn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的成果，財(cái)政部印發(fā)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》，要求各單位編制可以反映其內(nèi)部控制現(xiàn)狀的內(nèi)控報(bào)告，并定期報(bào)送。到目前為止，上述規(guī)章制度為當(dāng)前新形勢(shì)下的三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部控制的實(shí)施提供了強(qiáng)有力的理論指導(dǎo)和政策支撐。

二、三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部控制主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析

1.內(nèi)部控制框架體系構(gòu)建不完善，內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)

由于我國(guó)三級(jí)醫(yī)院與企業(yè)相比實(shí)施內(nèi)部控制時(shí)間較晚，因此在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)上較為缺乏，三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)部控制框架體系仍不夠成熟，還處在不斷探索的階段。目前我國(guó)大多數(shù)的三級(jí)醫(yī)院并沒(méi)有確定內(nèi)控職能部門或牽頭部門，也沒(méi)有建立醫(yī)院各部門在內(nèi)控中的溝通協(xié)調(diào)制度，這就可能導(dǎo)致職能重疊或缺失、推諉。

實(shí)際上，大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院缺乏專業(yè)的管理人員，現(xiàn)有管理層多是學(xué)術(shù)帶頭人、醫(yī)療骨干等，無(wú)法從專業(yè)角度正確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)管理層風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，也缺乏專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)，往往只是在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)才采取應(yīng)對(duì)措施，而不是建立完善的風(fēng)險(xiǎn)處理機(jī)制，全過(guò)程地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控。

2.崗位設(shè)置有待完善

大多三級(jí)醫(yī)院崗位設(shè)置已相對(duì)完善，但仍有一些醫(yī)院為了節(jié)約資金投入，沒(méi)有做到不相容崗位相分離，這樣既不符合規(guī)定也不利于權(quán)責(zé)分配，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)也無(wú)法落實(shí)到個(gè)人。工作人員需要定期進(jìn)行培訓(xùn)以及時(shí)掌握最新政策，同時(shí)還要落實(shí)好輪崗機(jī)制，以規(guī)避徇私舞弊的風(fēng)險(xiǎn)。大多三級(jí)醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中，管理層忽視了財(cái)務(wù)部門的重要性，并沒(méi)有讓財(cái)務(wù)部門加入三級(jí)醫(yī)院的管理工作，沒(méi)有發(fā)揮出財(cái)務(wù)部門的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)給予財(cái)務(wù)部門相應(yīng)的權(quán)限，及時(shí)獲取財(cái)務(wù)相關(guān)信息數(shù)據(jù)，以更好地完成內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分析。

3.收支管理不規(guī)范

三級(jí)醫(yī)院的收入應(yīng)實(shí)現(xiàn)歸口管理，無(wú)論是醫(yī)療收入還是進(jìn)修費(fèi)收入等都應(yīng)及時(shí)向財(cái)務(wù)部門提供有關(guān)憑據(jù)，以做到每筆收入都有據(jù)可依。印章管理和票據(jù)管理未做到由專人負(fù)責(zé)，使用印章和票據(jù)時(shí)也沒(méi)有做好相應(yīng)的申請(qǐng)登記手續(xù)。發(fā)生支出時(shí)未能按要求提供相應(yīng)發(fā)票、收據(jù)等支出證明，或提供的憑據(jù)存在不實(shí)虛假信息，財(cái)務(wù)人員針對(duì)所提供的票據(jù)未能仔細(xì)審核其真實(shí)性、合規(guī)性。

4.資產(chǎn)管理混亂

資產(chǎn)管理是三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中較為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，但在日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中多數(shù)醫(yī)院忽視了這一重要環(huán)節(jié)。在日常購(gòu)買和倉(cāng)儲(chǔ)資產(chǎn)的過(guò)程中，出庫(kù)和入庫(kù)的相關(guān)程序并不完善。在進(jìn)行資產(chǎn)處置或者資產(chǎn)日常維護(hù)中，沒(méi)有制定合理的定期盤點(diǎn)制度，存在資產(chǎn)流失、賬實(shí)不符等風(fēng)險(xiǎn)。資產(chǎn)共享機(jī)制缺失，重復(fù)購(gòu)買、資產(chǎn)閑置、浪費(fèi)的情況屢有發(fā)生，使用效率低下。

5.預(yù)算管理相對(duì)粗放

三級(jí)醫(yī)院的預(yù)算管理不夠全面、精細(xì)，結(jié)果導(dǎo)致預(yù)算與實(shí)際執(zhí)行情況存在較大差距，大大增加了三級(jí)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)算編制過(guò)程中，醫(yī)院各部門間缺乏一定的溝通，使得所編制的預(yù)算與實(shí)際工作情況相脫離，未能精準(zhǔn)反映出各部門的真實(shí)需求，造成資產(chǎn)重復(fù)購(gòu)買、閑置等情況屢有發(fā)生;醫(yī)院各部門在日常工作中沒(méi)能嚴(yán)格依照所下達(dá)的預(yù)算進(jìn)行相關(guān)活動(dòng)安排，無(wú)預(yù)算、超預(yù)算等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，使得預(yù)算編制形同虛設(shè);決算編報(bào)未能做到及時(shí)精準(zhǔn)、真實(shí)完整，使得預(yù)算編制依據(jù)缺乏可靠性。預(yù)算編制、執(zhí)行等環(huán)節(jié)如果不能全員參與，就無(wú)法真實(shí)反映經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。三級(jí)醫(yī)院為了落實(shí)改革要求，編制出更加合理的、真實(shí)可靠的預(yù)算，就需要摒棄粗放式的預(yù)算管理模式，進(jìn)行精細(xì)化的預(yù)算編制，使得預(yù)算的內(nèi)容更加細(xì)致、全面，以有效地避免風(fēng)險(xiǎn)。

三、加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制的對(duì)策思考

1.構(gòu)建和完善長(zhǎng)效內(nèi)部控制體系，強(qiáng)化內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)

三級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》的要求不斷完善其內(nèi)部控制體系，從而有效杜絕或規(guī)避內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)梳理醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)并分析其日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，構(gòu)建專門針對(duì)三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)部控制體系，使得內(nèi)部控制做到全員參與、全程把控、全面管理。單位應(yīng)分別設(shè)立內(nèi)部控制執(zhí)行部門或設(shè)立內(nèi)部控制主管部門來(lái)協(xié)調(diào)和推進(jìn)內(nèi)部控制相關(guān)工作。同時(shí)，建立部門或崗位之間的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，充分發(fā)揮會(huì)計(jì)、內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察、政府采購(gòu)、基礎(chǔ)設(shè)施、資產(chǎn)管理等部門或崗位在內(nèi)部控制中的作用。

三級(jí)醫(yī)院管理層的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)在醫(yī)院的發(fā)展中起著極其重要的作用。首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，精準(zhǔn)識(shí)別醫(yī)院內(nèi)部控制的各大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并為工作中的每個(gè)部門樹立榜樣。其次，醫(yī)院還應(yīng)建立一個(gè)全過(guò)程控制系統(tǒng)，提高單位的內(nèi)部控制水平。最后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)大力宣傳單位內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)，比如開展部門之間的溝通會(huì)等，明確內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的管理對(duì)于各部門的重要性，同時(shí)將相關(guān)要求下達(dá)至各個(gè)部門，從而加強(qiáng)各部門之間內(nèi)部控制工作的協(xié)調(diào)。

2.進(jìn)一步完善崗位設(shè)置，建立現(xiàn)代化管理系統(tǒng)

三級(jí)醫(yī)院需要積極完善單位內(nèi)控關(guān)鍵崗位的責(zé)任制度，將崗位責(zé)任進(jìn)行合理細(xì)致的分工，使得不相容崗位相分離，各個(gè)崗位之間相互制衡監(jiān)督，從而降低內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)適時(shí)進(jìn)行關(guān)鍵崗位職員的輪崗，對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)為人員安排投入一定數(shù)額的資金，同時(shí)配置充足的人員擔(dān)任相應(yīng)的職位，賦予每位員工一定程度的權(quán)力，避免一人承擔(dān)多重職責(zé)的情況，避免不法分子利用職務(wù)設(shè)置漏洞，維護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整。同時(shí)，管理層還應(yīng)賦予財(cái)務(wù)部門參與單位管理活動(dòng)和管理決策的一定權(quán)力，以促進(jìn)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分析更加專業(yè)化、科學(xué)化。此外，三級(jí)醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)利用目前先進(jìn)的信息技術(shù)來(lái)完善單位的內(nèi)部控制管理系統(tǒng)，不但要重視信息的資源管理和共享，還要著眼于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警并對(duì)現(xiàn)有的財(cái)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的開發(fā)更新，促進(jìn)內(nèi)部控制工作更加有序規(guī)范。

3.規(guī)范三級(jí)醫(yī)院收支管理

三級(jí)醫(yī)院的各項(xiàng)收入應(yīng)當(dāng)由財(cái)務(wù)部門歸口管理并進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，對(duì)于賬外賬的情形要嚴(yán)厲禁止。與此同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)票據(jù)的管理，制定合理有效的票據(jù)管理制度，設(shè)置專人對(duì)票據(jù)進(jìn)行管理并進(jìn)行日常的臺(tái)賬更新，同時(shí)對(duì)票據(jù)進(jìn)行序時(shí)登記，加強(qiáng)支出的核算和歸檔控制。財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)的支出憑證及時(shí)進(jìn)行賬簿的登記，同時(shí)支出業(yè)務(wù)的相關(guān)材料（如合同）必須及時(shí)交至財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)部門以此作為相關(guān)會(huì)計(jì)核算的依據(jù)。

4.推進(jìn)三級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)管理制度建設(shè)

確定資產(chǎn)的使用人和負(fù)責(zé)人，明確在資產(chǎn)的日常使用過(guò)程中使用人和負(fù)責(zé)人的責(zé)任范圍，確保對(duì)于資產(chǎn)的管理注重實(shí)質(zhì)而不只是注重表面。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行資產(chǎn)的實(shí)地盤點(diǎn)，同時(shí)將賬實(shí)進(jìn)行核對(duì)，確保賬實(shí)相符。會(huì)計(jì)、資產(chǎn)管理等部門或崗位應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期核對(duì)，一旦發(fā)現(xiàn)有相關(guān)資產(chǎn)問(wèn)題的，需要盡快落實(shí)問(wèn)題原因并按照相關(guān)規(guī)定處理。將責(zé)任按照原先設(shè)定的資產(chǎn)管理制度落實(shí)到每個(gè)責(zé)任人身上，確保資產(chǎn)管理制度的嚴(yán)格履行。

5.加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院全面預(yù)算管理，有效降低內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)

三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該不斷完善三級(jí)預(yù)算管理制度，協(xié)調(diào)各部門及時(shí)上報(bào)上年預(yù)算的相關(guān)執(zhí)行情況。財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)對(duì)草案進(jìn)行總結(jié)和起草，并將其報(bào)告給上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)辦公室，根據(jù)最終審批結(jié)果安排各部門預(yù)算資金，根據(jù)自下而上報(bào)告、自上而下通知的程序進(jìn)行編制，使得預(yù)算程序更加合理化、細(xì)致化，完善預(yù)算流程。建立和執(zhí)行有效、合理、可操作的預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督制度，把精細(xì)化、綜合化的思維植入預(yù)算執(zhí)行管理中，從而縮小預(yù)算與執(zhí)行的差距，確保預(yù)算準(zhǔn)確完備，規(guī)避內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)。

三級(jí)醫(yī)院需要構(gòu)建預(yù)算編制部門與其他相關(guān)部門的溝通機(jī)制，依據(jù)經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的預(yù)算來(lái)統(tǒng)籌規(guī)劃各項(xiàng)收入支出，從而使得預(yù)算嚴(yán)格而有效的執(zhí)行。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)后期決算的相關(guān)管理，努力確保決算的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性，完善最終的分析工作，有效利用決算結(jié)果不斷改進(jìn)醫(yī)院預(yù)算和決算之間彼此聯(lián)系、彼此完善的機(jī)制。

四、結(jié)語(yǔ)

三級(jí)醫(yī)院完善內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)復(fù)雜的工程，無(wú)法在短時(shí)間之內(nèi)完成。目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)院內(nèi)部控制體系仍處于初級(jí)階段，雖然許多醫(yī)院已經(jīng)積極進(jìn)行內(nèi)部控制體系的構(gòu)建，但是距離實(shí)際的實(shí)施仍然有很大的改進(jìn)空間。重點(diǎn)關(guān)注三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，考慮切實(shí)有效的規(guī)避措施，設(shè)計(jì)和制定更符合三級(jí)醫(yī)院實(shí)際發(fā)展的長(zhǎng)期有效的內(nèi)部控制制度。從三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)出發(fā)，努力尋找強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制、完善內(nèi)部管理能力的新辦法，以達(dá)到規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的最終目標(biāo)，推動(dòng)三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部管理實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

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