全面取消醫(yī)用耗材加成對公立醫(yī)院經營影響研究

廖鈞

摘 要：2018年12月深圳市全面取消醫(yī)用耗材加成，通過理順醫(yī)療服務比價關系，不斷降低公立醫(yī)院藥品耗材等物耗性收入占比，確保群眾費用負擔總體不增加。本文選取SH醫(yī)院調價前歷史數(shù)據(jù)，分析評估取消醫(yī)用耗材加成對醫(yī)院業(yè)務開展、患者次均費用、耗占比及經營情況的影響，提出建議。

關鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)用耗材;零加成;醫(yī)療服務價格

一、引言

根據(jù)我國推進醫(yī)療服務價格改革總體部署，深圳市在2012年7月實施藥品零加成政策基礎上，自2017年1月1日起，分三個階段對公立醫(yī)院收費價格進行結構優(yōu)化調整，切實減輕群眾看病就醫(yī)負擔。第一階段醫(yī)療服務價格調整的著力點在于降低大型設備檢查的費用，第二階段完成藥品集中采購工作降價藥品采購價格，第三階段全面取消醫(yī)用耗材加成，不斷降低物耗性收費價格和儀器檢查類收費項目，騰出空間用于提高診查、護理、手術、中醫(yī)等醫(yī)護人員勞務性收入項目價格，確保公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，促進醫(yī)療服務質量不斷提升。

二、深圳市全面取消醫(yī)用耗材加成政策

全面取消醫(yī)用耗材加成是深圳市第三階段調整的核心內容。按照總量控制、結構調整原則，通過降低物耗性項目收費標準，騰出空間用于提高醫(yī)務人員勞務性收費標準，對部分檢查檢驗類、護理類、床位類、康復類、手術類、治療類等974項醫(yī)療服務項目價格進行了調整。

根據(jù)深圳市衛(wèi)計委2017年度全市58家公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材采購數(shù)據(jù)，預計全面取消耗材加成后，全市減少耗材收入2.47億元，占耗材總收入的8.34%;降低部分檢驗項目價格，減少公立醫(yī)院收入2.04億元;取消7項圖像紀錄附加收費，減少公立醫(yī)院收入1.11億元;減少收入合計5.62億元。提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的計生類、康復類、治療類、護理類、手術類、檢查類和床位類醫(yī)療服務項目的價格，增加公立醫(yī)院收入合計5.36億元。平衡調增與調減項目后，騰出0.26億元直接用于減輕患者醫(yī)藥費用負擔。

在整體預期減收0.26億元中，綜合性醫(yī)院收入有所降低，專科醫(yī)院收入有升有降，從受益群體來看，綜合性醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院和中醫(yī)綜合醫(yī)院）減少收入0.52億元，確實減輕了大部分就醫(yī)群體的就醫(yī)負擔。專科醫(yī)院中，深圳市重點發(fā)展的學科，如眼科醫(yī)院、精神類醫(yī)院、婦幼保健院、康復類醫(yī)院等收入都有不同程度上升，增加收入0.26億元。

三、全面取消醫(yī)用耗材加成政策對SH醫(yī)院運營影響

深圳市SH醫(yī)院成立于1979年，是集醫(yī)療、教學、科研于一體的綜合醫(yī)院，現(xiàn)有床位2000張、醫(yī)護人員2800人，年門急診人次230萬人次，年出院病人量7.3萬人次。SH醫(yī)院在深圳醫(yī)療市場具有較為明顯的學科優(yōu)勢和科技影響力，在執(zhí)行醫(yī)療服務價格政策中具有代表性。

我們統(tǒng)計了SH醫(yī)院2018年1―11月期間（自2017年12月20日第二階段調價到2018年12月20日第三階段調價）收費耗材使用數(shù)量、購入單價和加成后單價，以及974項調價的醫(yī)療服務項目頻次，分析判斷耗材零加成和974項醫(yī)療服務項目調整后對SH醫(yī)院經營情況的影響。

經統(tǒng)計，全面取消耗材加成和醫(yī)療服務項目調價共減少醫(yī)院收入2956萬元，占同期醫(yī)院業(yè)務收入1.44%，其中全面取消耗材加成減少醫(yī)院收入2821萬元，占耗材收入7.48%;醫(yī)療服務項目調價減少醫(yī)院收入135萬元。

1.耗占比偏高的部分科室收入減少較為明顯

經測算，全面取消耗材加成減少醫(yī)院收入2，821萬元，降幅7.48%。其中影響最大的科室分別為手術室（含功能神經科、神經腫瘤科、神經ICU）、骨關節(jié)科、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科等。2018年1―11月，功能神經科、神經腫瘤科、神經ICU、骨關節(jié)科、脊柱外科、創(chuàng)傷骨科的住院耗占比（不含藥品收入）分別為43%、65%、31%、75%、67%、62%?？剖液恼急冗^高，受政策影響程度大，科室業(yè)務收入減少較為明顯。

2.以機器為主的檢驗項目減收明顯，而以手工為主的檢驗項目增長有限

本階段調整的檢驗類項目價格有升有降，降低了主要以機器為主的322項檢驗項目價格，提高了以手工為主的40項檢驗項目價格。在SH醫(yī)院已開展的175項檢驗收費項目中，調減的項目有145項，調增的項目只有30項。因降價而減收金額較大，因漲價而新增收入金額較小，調減的檢驗類項目帶來的影響遠遠大于調增的檢驗類項目。

經測算，調減金額最大的前十位檢驗項目因調價減少收入超過1000萬元，其中以降鈣素原檢測（熒光定量法）和血清肌鈣蛋白I測定（各種免疫學方法）兩項調減金額最多，分別為415.6萬元和196.7萬元。而調增的檢驗類項目中，調增金額最大的前十位檢驗項目增加收入只有41.9萬。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)院實施的所有調價的檢驗類項目，合計調減金額1，804萬元，調減比例6.4%。

3.進一步提高了醫(yī)護人員勞務性收入占比

統(tǒng)計期間，SH醫(yī)院勞務性收入59，324.71萬元，占醫(yī)療收入比例28.9%，此輪調價后勞務性收入增長到60，696.71萬元，占比提高到30%。通過進一步此輪調價進一步降低物耗性收費項目價格，騰出空間用于提高康復類、手術類、治療類等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的服務項目價格，進一步調動醫(yī)護人員鉆研技術、改善服務的積極性。

4.全面取消耗材加成提高了醫(yī)院耗占比

統(tǒng)計期間，SH醫(yī)院實際醫(yī)療收入（不含藥品收入）15.39億元，耗材支出4.87億元，耗占比31.62%。取消耗材加成后，醫(yī)療收入（不含藥品收入）減少到15.09億元，耗材支出金額不變，耗占比提高到32.24%。全面取消耗材加成政策導致公立醫(yī)院在業(yè)務量、業(yè)務結構、耗材采購成本不變的情況下，耗占比升高，耗材管理難度加大。

5.醫(yī)院次均費用增長得到有效控制

根據(jù)統(tǒng)計資料，SH醫(yī)院調價前實際門診病人次均費用402.53元、出院病人次均費用18442.01元;調價后測算門診次均費用降低到399.43元，降幅0.8%，住院次均費用18114.58元，降幅1.8%。通過第三階段調價，SH醫(yī)院整體收入規(guī)?？s小，達到了減輕患者就醫(yī)負擔的預期目標。

四、 醫(yī)院經營管理應對政策

1.嚴格高值耗材使用管理，加強耗材成本控制

醫(yī)院對使用高值耗材的患者，定期組織專家組檢查病程記錄和手術記錄，核查適應證，以及查使用過程是否符合醫(yī)政規(guī)范。通過使用管理，確保使用程序的合法性和安全性，診療的必要性和規(guī)范性。加強新技術、新項目使用高值耗材準入管理，為患者提供適宜技術，對單純性使用新型高值耗材的新技術應嚴格控制。

2.鼓勵開展體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的醫(yī)療服務項目，增加勞務技術性收入占比

本次調價中，SH醫(yī)院調增的治療類、手術類和檢查類項目均不超過七成，其中手術類項目更是只有39%，不僅影響醫(yī)院收入結構調整，更是影響醫(yī)療服務輻射面。積極鼓勵醫(yī)務人員開展新技術新項目，攻堅疑難技術包括治療方法和手術種類，體現(xiàn)醫(yī)護人員的知識價值和技術勞務價值。在物價醫(yī)保部門的指導下，加強醫(yī)護人員培訓，按物價政策合規(guī)合理收費，查漏補缺，避免漏收錯收。

3.積極探索研究醫(yī)療服務價格定價機制

深圳市2017―2018年先后三個階段調價，基本實現(xiàn)了總量控制、有升有降、結構優(yōu)化，著力減輕患者醫(yī)藥負擔的目標。從分析數(shù)據(jù)，我們也注意到體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務項目價格，其上漲空間完全取決于公立醫(yī)院藥品耗材費用、大型設備檢查、檢驗價格降低后騰挪出的空間，并未客觀量化醫(yī)療服務項目的真實價值。政府相關部門應建立科學合理的醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材定價機制。醫(yī)療服務項目價格真正體現(xiàn)醫(yī)護人員培養(yǎng)周期、實際消耗成本和醫(yī)療技術風險因素。醫(yī)用高值耗材在合理成本補償基礎上，逐步實現(xiàn)醫(yī)用耗材生產、流程企業(yè)利潤水平與社會平均利潤率水平接近。醫(yī)用耗材價格管理要真正引入市場競爭機制，加強價格監(jiān)管，對價格欺詐、亂漲價等行為進行嚴厲打擊。

4.政府主導降低醫(yī)用耗材采購成本

全面取消耗材加成后，公立醫(yī)院將面臨一次政策性耗占比提高的管理困境。以SH醫(yī)院為例，若要維持耗材零加成之前額耗占比水平，需要整體降低耗材采購成本2.8%，或者增加醫(yī)療收入2，602.85萬元。為了維護公立醫(yī)院公益性，鞏固減輕患者經濟負擔已取得的成績，醫(yī)用耗材集中采購交易應遵循政府引導、市場主導、信息公開、流程透明、操作規(guī)范、公平交易、監(jiān)管到位、分步推進的原則，充分發(fā)揮公立醫(yī)院用量大、價格優(yōu)、以量換價優(yōu)勢，鼓勵醫(yī)療機構優(yōu)先使用國產耗材。

5.加大政府財政補助力度

建立財政補償動態(tài)調整機制，合理確定政策減收補償標準。對公立醫(yī)院全面取消耗材加成改革實施情況，政府應持續(xù)跟蹤評估，對于零加成造成的政策性虧損，應納入基本醫(yī)療服務補助或給予專項補助，綜合考慮不同類別醫(yī)院零加成實施后的資金缺口，制定不同的財政補償標準。切實體現(xiàn)增加政府投入減輕患者經濟負擔，維護公立醫(yī)院公益性，確保公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

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