甲狀腺癌手術(shù)中納米碳對甲狀旁腺的保護(hù)作用研究

蘇陽 熊輝 賈光偉

【摘要】 目的 研究甲狀腺癌手術(shù)中納米碳對甲狀旁腺的保護(hù)作用。方法 選取2014年4月至2017年3月收治的88例甲狀腺癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，各44例。對照組行甲狀腺癌切除術(shù)，觀察組注射納米碳后再行甲狀腺癌切除術(shù)。對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、甲狀旁腺誤切情況、血鈣及甲狀旁腺激素水平、并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量較對照組多，甲狀旁腺誤切率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3 d，兩組血鈣及甲狀旁腺激素水平均下降，觀察組下降后水平較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組低血鈣發(fā)生率及甲狀旁腺功能減退發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用納米碳，可提升淋巴結(jié)清掃效果，較好識別與保護(hù)甲狀旁腺，降低甲狀旁腺誤切率，保障甲狀旁腺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌;甲狀旁腺;納米碳;甲狀旁腺功能

中圖分類號：R736.1 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.008

【Abstract】 Objective To study the protective effect of nano-carbon on parathyroid gland in thyroid cancer surgery.Methods 88 patients with thyroid cancer admitted to our hospital from April 2014 to March 2017 were selected and divided into two groups by random number table，with 44 cases in each group.The control group underwent thyroidectomy，while the observation group underwent thyroidectomy after nano-carbon injection.And then，indicators related to operation，parathyroidectomy by mistake，serum calcium，parathyroid hormone levels and complications were compared between the two groups.Results The number of lymph node dissection in the observation group was more than that in the control group，and the mistake rate of parathyroidectomy was lower than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.Three days after operation，the levels of serum calcium and parathyroid hormone in the two groups decreased，while those in the observation group were higher than those in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.In addition，the incidence of hypocalcemia and hypoparathyroidism in the observation group was lower than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The application of nano-carbon in thyroidectomy can improve the effect of lymph node dissection，identify and protect parathyroid glands，reduce the mistake rate of parathyroidectomy，protect parathyroid function and reduce the incidence of complications.

【Key words】 thyroid cancer;parathyroid gland;nano-carbon;parathyroid function

甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，對甲狀腺癌根治術(shù)的要求也越來越高，在切除病灶的同時(shí)需常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，而且要保護(hù)甲狀旁腺，防止誤切或損傷[1]。甲狀旁腺損傷是甲狀腺癌根治術(shù)后的主要并發(fā)癥，其會導(dǎo)致低鈣血癥，且有部分患者會出現(xiàn)永久性的低鈣血癥[2]。因此術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺，有助于減少術(shù)后不良事件發(fā)生，保障患者生活質(zhì)量。納米碳是乳腺癌及胃腸道癌手術(shù)中廣泛使用的示蹤顆粒，具有較高的淋巴趨向性，且只進(jìn)入淋巴管及淋巴結(jié)，不會出現(xiàn)于血管中，其在淋巴結(jié)的清掃及甲狀旁腺識別中具有積極意義[3]?；诖?，本研究主要分析甲狀腺癌手術(shù)中納米碳對甲狀旁腺的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法1.1 一般資料 選取88例我院2014年4月至2017年3月收治的甲狀腺癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，各44例。對照組男13例，女31例;年齡38～67歲，平均（52.56±10.60）歲;其中單發(fā)病灶40例，多發(fā)病灶4例;TNM分期Ⅰ期24例，Ⅱ期2例，Ⅲ期13例，Ⅳ期5例。觀察組男15例，女29例;年齡37～65歲，平均（52.63±10.54）歲;其中單發(fā)病灶38例，多發(fā)病灶6例;TNM分期Ⅰ期25例，Ⅱ期2例，Ⅲ期13例，Ⅳ期4例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中關(guān)于甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);②均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌;③均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在甲狀腺病史者;②合并其他惡性腫瘤;③合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎;④存在相關(guān)甲狀腺藥物服用史者;⑤其他病理類型的甲狀腺癌者;⑥不配合本研究者。

1.3 手術(shù)方法 對照組行甲狀腺癌切除術(shù)，觀察組注射納米碳后再行甲狀腺癌切除術(shù)。納米碳用法：于觀察組患者頸部做一弧形切口，確認(rèn)甲狀腺癌位置后于甲狀腺內(nèi)注射納米碳（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073246），一般情況下于納米碳注射完成5 min后細(xì)小的淋巴管即會被染黑，且其范圍會不斷擴(kuò)散，直至頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，但甲狀旁腺不會被染色。甲狀旁腺的顯露與保護(hù)：兩組確認(rèn)甲狀腺癌位置后牽拉甲狀腺，使背側(cè)充分暴露，明確甲狀旁腺位置，鉗夾甲狀腺，使甲狀旁腺處于游離狀態(tài)，將甲狀腺血管分支切斷。中央組淋巴結(jié)清掃時(shí)充分暴露喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃按照沿線淋巴結(jié)-上方淋巴結(jié)-外側(cè)淋巴結(jié)的順序，清掃過程中注意保護(hù)喉返神經(jīng)。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。②記錄兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量。③記錄兩組甲狀旁腺誤切情況。④血鈣及甲狀旁腺激素水平：空腹抽取患者6 mL靜脈血，離心出血清，鈣離子濃度采用生化法測定，試劑盒選自北京索萊寶科技有限公司;甲狀旁腺激素水平采用放射免疫法測定，試劑盒選自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。上述指標(biāo)測定均于術(shù)前、術(shù)后3 d進(jìn)行，試劑盒操作均按說明書進(jìn)行。⑤并發(fā)癥：記錄兩組出現(xiàn)低血鈣、甲狀旁腺功能減退情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較 觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 甲狀旁腺誤切情況比較 對照組6例（1364%）甲狀旁腺誤切，觀察組無甲狀旁腺誤切。觀察組甲狀旁腺誤切率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4472，P<0.05）。

2.3 血鈣及甲狀旁腺激素水平的比較 術(shù)后3 d，兩組血鈣及甲狀旁腺激素水平較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組血鈣及甲狀旁腺激素水平較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 ?對照組出現(xiàn)低血鈣12例（27.27%），甲狀旁腺功能減退8例（1818%）;觀察組出現(xiàn)低血鈣3例（6.82%），甲狀旁腺功能減退1例（2.27%）。觀察組低血鈣發(fā)生率及甲狀旁腺功能減退發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.510、4.456，均P<0.05）。

3 討 ?論 ?近年來，甲狀腺癌的發(fā)生率不斷升高，且隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的提升，多數(shù)患者在甲狀腺癌早期即可診斷與治療。甲狀腺癌的手術(shù)方式包括甲狀腺全切術(shù)、近甲狀腺全切術(shù)、甲狀腺葉與甲狀腺峽部聯(lián)合切除術(shù)，患者可選擇的術(shù)式更加多樣。目前，臨床上對于甲狀腺癌的治療，首先提倡對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，再進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，且其一直是術(shù)者關(guān)注的熱點(diǎn)問題。納米碳示蹤技術(shù)可于甲狀腺癌術(shù)中對甲狀旁腺進(jìn)行有效的負(fù)顯影，可有效提升甲狀旁腺的識別率，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)效果[5]。

本研究中，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目較對照組多，甲狀旁腺誤切率較對照組低，且術(shù)后3 d血鈣及甲狀旁腺激素水平均高于對照組，說明在甲狀腺癌切除術(shù)治療中應(yīng)用納米碳可提升淋巴結(jié)清掃率，有助于識別甲狀旁腺，能較好維持甲狀旁腺功能。研究認(rèn)為，在甲狀腺癌手術(shù)中使用納米碳可更好地識別甲狀旁腺，對甲狀旁腺起到良好的保護(hù)作用，進(jìn)而降低手術(shù)對其產(chǎn)生的損傷[6～7]，甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用納米碳可有效鑒別及保護(hù)患者甲狀旁腺，改善甲狀旁腺激素水平，降低低鈣血癥發(fā)生率[8～9]。傳統(tǒng)保護(hù)甲狀旁腺的手段主要通過術(shù)者的肉眼識別，其識別效果一般，而納米碳注入甲狀腺內(nèi)后可將其及周邊淋巴結(jié)染黑，但不會使喉返神經(jīng)、血管、甲狀旁腺等染色，以此提升甲狀旁腺的識別率，進(jìn)而起到有效的保護(hù)作用[10]。此外，分離甲狀旁腺時(shí)采用緊貼甲狀腺真被膜切斷血管分支，保護(hù)動脈主干的形式進(jìn)行，其可確保甲狀旁腺血供良好，進(jìn)一步提升甲狀旁腺保護(hù)效果。觀察組低血鈣及甲狀旁腺功能減退發(fā)生率較對照組更低，說明在甲狀腺癌切除術(shù)中使用納米碳可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，其原因可能與術(shù)中較好保護(hù)甲狀旁腺及其血供有關(guān)。

綜上所述，甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用納米碳，可提升淋巴結(jié)清掃效果，較好識別與保護(hù)甲狀旁腺，降低甲狀旁腺誤切率，保障患者術(shù)后甲狀旁腺功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?杜倩，于莉莉，趙晶，等.1393例甲狀腺癌臨床特點(diǎn)分析[J].中國病案，2016，17（2）：64-67.

[2] ?趙寧，滕長勝.甲狀腺癌手術(shù)中甲狀旁腺的識別和保護(hù)[J].國際外科學(xué)雜志，2015，42（2）：105-108.

[3] ?張晨嵩，喻大軍，李靖，等.納米碳示蹤技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中對甲狀旁腺的保護(hù)作用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（3）：311-313.

[4] ?中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會，等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2013，33（2）：96-115.

[5] ?朱阿考，葉靜，張方捷，等.甲狀腺癌手術(shù)發(fā)生甲狀旁腺損傷的危險(xiǎn)因素分析及處理策略[J].腫瘤學(xué)雜志，2016，22（12）：1052-1055.

[6] ?董文剛，王勇，阮翊.納米碳在甲狀腺癌手術(shù)中對甲狀旁腺保護(hù)作用的研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（11）：892-893.

[7] ?劉曉嶺，曾資平，韓彬，等.甲狀腺內(nèi)納米炭注射對甲狀腺癌手術(shù)中甲狀旁腺辨識保護(hù)的指導(dǎo)作用[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，49（3）：239-242.

[8] ?Chen J，Zhou Q，F(xiàn)eng J，et al.Combined use of a nanocarbon suspension and 99mTc-MIBI for the intra-operative localization of the parathyroid glands[J].American Journal of Otolaryngology，2018，39（2）：138.

[9] ?Tian W，Jiang Y，Gao B，et al.Application of Nano-Carbon in Lymph Node Dissection for Thyroid Cancer and Protection of Parathyroid Glands[J].Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental & Clinical Research，2014，20（24）：1925-1930.

[10] 王繼，劉春慶，馮艷玉，等.甲狀腺癌手術(shù)中納米碳示蹤保護(hù)甲狀旁腺的研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2015，24（3）：282-284.

（收稿日期：2019-02-17 修回日期：2019-03-27）

（編輯：梁明佩）