倒品字與平行三枚空心釘治療股骨頸骨折的對(duì)比

單宇 朱立帆 翁峰標(biāo)

【摘要】 目的 探討閉合復(fù)位倒品字與平行3枚空心釘治療股骨頸骨折的臨床療效。方法 自2013年1月～2016年12月，收集閉合復(fù)位3枚不銹鋼空心釘治療的股骨頸骨折患者共58例，其中倒品字組30例，平行組28例，比較兩組患者的手術(shù)資料，采用X線攝片評(píng)估骨折愈合及股骨頭缺血壞死情況，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)估臨床功能療效。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、末次隨訪的Harris 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。倒品字組與平行組各有1例發(fā)生骨不連，1例股骨頭缺血性壞死，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。倒品字組有1例股骨頸短縮或退釘，平行組有8例股骨頸短縮或退釘，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 閉合復(fù)位倒品字與平行3枚不銹鋼空心釘治療股骨頸骨折均可獲得良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可使手術(shù)獲得滿意的臨床療效，但倒品字形固定股骨頸短縮或退釘率更低。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折;倒品字;平行;不銹鋼空心釘

中圖分類號(hào)：R683.42 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.006

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of closed reduction of inverted triangle fixation and parallel three stainless steel hollow screws in the treatment of femoral neck fracture.Methods From January 2013 to December 2016，58 cases of femoral neck fracture treated with closed reduction of three stainless steel hollow screws were selected，including 30 cases in inverted group and 28 cases in parallel group.And then，operative data of the two groups were compared，fracture healing and avascular necrosis of femoral head were evaluated by X-ray，and clinical efficacy was evaluated by Harris score of hip joint function.Results All patients were followed up for 12 to 36 months.There was no statistically significant difference in operation time，intraoperative fluoroscopy time，intraoperative bleeding volume，hospital stay and Harris score of the last follow-up visit between the two groups（P>0.05）.1 case of nonunion and 1 case of avascular necrosis of femoral head were found in the inverted group and parallel group respectively，difference was not statistically significant（P>0.05）.1 case of femoral neck shortening or screw retraction was found in the inverted group，and 8 cases were found in the parallel group，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Both closed reduction of inverted triangle fixation and parallel three stainless steel hollow screws can achieve good reduction and rigid internal fixation for femoral neck fracture，which can achieve satisfactory clinical effect，but the rate of femoral neck shortening or screw retraction in inverted triangle fixation is lower.

【Key words】 femoral neck fracture;inverted triangle;parallel;three stainless steel hollow screws

股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、易于掌握、固定效果肯定及降低關(guān)節(jié)腔壓力等優(yōu)點(diǎn)，使骨折愈合率大大提高[1]。但在臨床應(yīng)用中存在術(shù)后退釘、骨折復(fù)位不佳、骨折不愈合或股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥[2～3]。目前，國(guó)內(nèi)外許多研究對(duì)空心釘?shù)呐帕泄潭ǚ绞竭M(jìn)行了探討。本研究回顧性分析2013年1月～2016年12月我院收治的58例股骨頸骨折患者，探討倒品字和平行3枚不銹鋼空心釘內(nèi)固定治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)股骨頸骨折（Garden Ⅰ～Ⅳ型）行倒品字形或平行3枚不銹鋼空心釘固定;②傷后至手術(shù)時(shí)間≤7 d者;③損傷前患側(cè)髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，活動(dòng)正常者;④隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷后至手術(shù)時(shí)間>7 d者;②損傷前患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙者;③股骨頸病理性骨折者;④合并股骨粗隆間骨折者;⑤合并坐骨神經(jīng)損傷者。

1.2 一般資料 倒品字組30例，男17例，女13例;年齡28～65歲，平均（46.5±18.5）歲;摔傷25例，車禍傷5例;30例均為閉合、新鮮股骨頸骨折，合并上肢骨折2例、下肢骨折2例、骨盆骨折1例，合并糖尿病、高血壓病等內(nèi)科疾病6例;Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例。平行組28例，男16例，女12例;年齡27～63歲，平均（45.0±17.9）歲;摔傷24例，車禍傷4例;28例均為閉合、新鮮股骨頸骨折，合并上肢骨折1例、骨盆骨折1例、下肢骨折2例，合并糖尿病、高血壓病等內(nèi)科疾病5例;Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例。所有患者術(shù)前常規(guī)行骨盆X線片及患側(cè)髖部正側(cè)位X線片，部分患者行雙髖CT掃描。入院后骨折無(wú)移位或嵌插的患者行患肢外展中立位沙袋輔助制動(dòng)，骨折移位明顯者立即予患肢持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。術(shù)中常規(guī)預(yù)防性靜脈滴注抗生素，從受傷后到手術(shù)的時(shí)間為1.5～7天，平均4.3天。本研究所采用的螺釘為美國(guó)捷邁（zimmer）公司制造的Magna-Fx系列空心釘，是由22-13-5不銹鋼制成的自攻、有頭、一端帶螺紋的螺釘。螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)為股骨頸骨折提供有效的剛性固定，并與導(dǎo)針配合使用，以實(shí)現(xiàn)螺釘?shù)木_放置。

1.3 手術(shù)方法 麻醉成功后仰臥雙下肢牽引位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪單。術(shù)肢牽引閉合復(fù)位，先將患肢略外展、外旋牽引，然后再內(nèi)收，內(nèi)旋15°。C形臂X線機(jī)透視見(jiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位顯示復(fù)位良好。髖外側(cè)縱切口約5 cm，切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，分開(kāi)肌組織。先用第1枚克氏針于大粗隆下約2 cm貼近股骨距進(jìn)針，控制導(dǎo)針的尖端位于股骨頭橫徑的下1/3，再用克氏針于大粗隆下約0.5 cm中點(diǎn)兩側(cè)進(jìn)針。倒品字組：第2枚、第3枚導(dǎo)針?lè)謩e貼近于股骨頸后、前方皮質(zhì)置入，3枚導(dǎo)針互相平行且呈倒品字形。平行組：第2枚、第3枚導(dǎo)針?lè)謩e于股骨頸上、中部置入，3枚導(dǎo)針平行。C形臂X線機(jī)透視見(jiàn)克氏針位置良好，向股骨頸內(nèi)鉆孔，測(cè)量深度，擰入3枚不銹鋼空心釘至股骨頭軟骨下0.5 cm，螺紋要超過(guò)骨折線，有些骨質(zhì)疏松患者需要加用墊片。并加壓骨折斷端，行正側(cè)位透視顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意后，沖洗切口，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，逐層縫合筋膜、皮下、皮膚。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢行外展中立位固定，術(shù)后第一天常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓到出院當(dāng)日。術(shù)后1～3天鼓勵(lì)患者從床上坐起，先行股四頭肌收縮功能鍛煉，然后逐漸行不負(fù)重髖、膝關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后3～6個(gè)月如X線片提示骨折線消失可完全負(fù)重行走。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間、住院時(shí)間，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括骨不連、股骨頭缺血壞死、股骨頸短縮或退釘、內(nèi)固定物斷裂。若術(shù)后6個(gè)月股骨頸骨折處在X線片中仍可見(jiàn)到骨折線，即可診斷為骨不連。采用Ficat影像學(xué)分期對(duì)空心釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死進(jìn)行評(píng)估。末次隨訪采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)的臨床功能[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果 ?兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），倒品字組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視時(shí)間略多于平行組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。所有患者切口均為Ⅰ期愈合，術(shù)后兩周拆線。

所有患者均獲得12～36個(gè)月的隨訪，平均24個(gè)月。倒品字組26例骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后復(fù)查X線示股骨頸骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意（見(jiàn)圖1），1例骨不連為Garden Ⅳ型，二次手術(shù)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，1例股骨頭缺血性壞死也為Garden Ⅳ型。1例出現(xiàn)股骨頸短縮或退釘，患者取出空心釘后，感覺(jué)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)疼痛，功能尚能接受，末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分為（87.85±517）分。平行組：18例骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后復(fù)查X線示股骨頸骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意（見(jiàn)圖2）。1例骨不連、1例股骨頭缺血性壞死均為Garden Ⅳ型，8例出現(xiàn)股骨頸短縮或退釘，末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分為（87.01±493）分。 兩組內(nèi)固定斷裂、骨不連、股骨頭缺血性壞死、Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組股骨頸短縮或退釘發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5243，P=0.022）。見(jiàn)表2。

3 討 ?論 ?股骨頸骨折的患者，除非不能耐受麻醉和手術(shù)，一般首選手術(shù)治療。目前，股骨頸骨折3枚空心釘固定是臨床上常用的選擇，該術(shù)式是骨科學(xué)術(shù)界公認(rèn)的相對(duì)經(jīng)濟(jì)、安全的手術(shù)，多數(shù)患者可恢復(fù)良好的髖關(guān)節(jié)功能[5]。對(duì)于股骨頸骨折3枚空心釘內(nèi)固定的排列形式，骨科學(xué)術(shù)界一直存在著爭(zhēng)論。

目前研究表明，股骨頸骨折空心釘固定首先要遵循平行原則，空心釘?shù)姆较驊?yīng)與股骨頸軸線平行，并且空心釘之間相互平行，釘頂端位于股骨頭軟骨下0.5 cm。這樣3枚螺釘作為一個(gè)整體，對(duì)整個(gè)骨折面可形成面狀加壓，穩(wěn)定性好，能較好地對(duì)抗扭轉(zhuǎn)和剪切。而股骨頸骨折倒品字空心釘固定，在三根釘互相平行的基礎(chǔ)上，要盡量貼邊：是指在股骨頸內(nèi)的3枚螺釘，要盡可能貼近骨皮質(zhì)。有研究表明，從側(cè)位X線上，空心釘越分散骨折不愈合發(fā)生率越低[6]。尤其是老年患者股骨頸骨折常合并骨質(zhì)疏松癥，股骨頸中間的骨質(zhì)較少，空心釘?shù)淖コ至档停?，空心釘越貼邊，骨折復(fù)位后穩(wěn)定性越佳。近期的相關(guān)研究表明3枚空心釘?shù)蛊纷峙帕懈仙锪W(xué)原則[7]。股骨頸骨折后，骨折端上部以承受張應(yīng)力為主，下部以承受壓應(yīng)力為主。骨折固定的目的是既要維持良好的對(duì)位對(duì)線，又要盡可能對(duì)抗張應(yīng)力，或?qū)垜?yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，以符合張力帶的原則[8]。

本研究中兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間無(wú)明顯差別，倒品字組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視時(shí)間略高于平行組，考慮為倒品字術(shù)式固定對(duì)術(shù)者的操作要求較高，三枚空心釘要盡量保持貼邊、平行、倒品，所以手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視時(shí)間稍長(zhǎng)。而平行組操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可以減少手術(shù)時(shí)間，但兩者差異并不顯著。股骨頸骨折時(shí)引起股骨頭壞死和骨不連的主要因素是股骨頭血供受損。Bachiller等[9]認(rèn)為骨折的移位程度是發(fā)生術(shù)后骨不連和股骨頭壞死的主要因素。盡早骨折復(fù)位，恢復(fù)股骨頭血液供應(yīng)，可明顯降低骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率[10～11]。本研究中，兩組各出現(xiàn)1例股骨頭壞死、1例骨不連患者，均為Garden Ⅳ型，雖然術(shù)后X線顯示骨折復(fù)位良好，有的甚至接近或達(dá)到解剖復(fù)位，但仍出現(xiàn)上述并發(fā)癥，考慮與術(shù)前股骨頸骨折移位的嚴(yán)重程度有關(guān)。倒品字組出現(xiàn)1例股骨頸短縮或退釘，而平行組術(shù)后有8例發(fā)生股骨頸短縮或退釘，高于倒品字組，說(shuō)明倒品字固定更符合生物力學(xué)原則，對(duì)控制股骨頸短縮或退釘優(yōu)勢(shì)明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

兩組患者手術(shù)前后筆者的體會(huì)：①雖然多數(shù)學(xué)者主張不做切口，直接行經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)[12]。但筆者在手術(shù)操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有些骨質(zhì)疏松患者擰入空心釘時(shí)越擰越緊的感覺(jué)有時(shí)并不明顯，要邊擰邊用血管鉗確認(rèn)螺釘擰入的深度，否則很容易將螺釘釘帽埋入骨皮質(zhì);且空心釘容易絞住筋膜，引起術(shù)后疼痛。本研究對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者采用了髖關(guān)節(jié)外側(cè)小切口，雖然行外側(cè)小切口切開(kāi)了部分組織，但并未明顯增加出血量及加重破壞骨折周圍的血供，可以在直視下控制螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)入的深度，明顯降低了手術(shù)操作難度及減少手術(shù)操作時(shí)間。②本手術(shù)應(yīng)用的空心釘為不銹鋼自攻螺釘，只需用空心鉆將骨皮質(zhì)開(kāi)口即可，直接將空心釘擰入。采用短螺距設(shè)計(jì)，對(duì)于部分頭下型股骨頸骨折，螺紋可以充分跨過(guò)骨折線，對(duì)骨折斷端加壓固定作用明顯，具有高把持力、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)。必要的時(shí)候可以在不銹鋼空心釘上加用墊片，不僅可以增強(qiáng)空心釘與骨質(zhì)之間的咬合力，還可以有效防止骨質(zhì)疏松患者的螺釘釘帽擰入骨皮質(zhì)內(nèi)。因采用不銹鋼材質(zhì)空心釘，相比鈦合金材料的螺釘，強(qiáng)度更高，大大降低了日后取出內(nèi)固定時(shí)螺釘尾帽滑絲的風(fēng)險(xiǎn)，降低內(nèi)固定取出時(shí)難度。

綜上所述，股骨頸骨折采用閉合復(fù)位倒品字或平行固定均可收到良好的臨床療效。但倒品字固定更符合生物力學(xué)原則，對(duì)控制股骨頸短縮或退釘優(yōu)勢(shì)明顯。

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（收稿日期：2018-12-26 修回日期：2019-04-18）

（編輯：潘明志）