社區(qū)泌尿系多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析

陳夏容 林麗玲 吳逸海 張華平 曾秀玉 邱秀蘭 翁月萍

【摘要】 目的 探討社區(qū)泌尿系多重耐藥菌（Multi Drug Resistent Organisms，MDROs）感染的危險(xiǎn)因素，為臨床的診療及早期采取防控措施提供依據(jù)。 方法 采用回顧性調(diào)查的方法，以2012年7月至2017年12月收治的539例社區(qū)泌尿系細(xì)菌感染患者為研究對(duì)象，根據(jù)藥敏結(jié)果分為MDROs組（214例）和非MDROs組（325例）;采用多因素非條件Logistic回歸分析方法分析社區(qū)泌尿系感染MDROs的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，MDROs組和非MDROs組在血常規(guī)的白細(xì)胞≥10.0×109/L、尿常規(guī)的亞硝酸鹽、使用三代頭孢菌素、泌尿系感染史、前一年內(nèi)的住院史、尿路梗阻性疾病≥3種、貧血、使用免疫抑制劑、尿管留置史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)等10個(gè)因素間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血常規(guī)的白細(xì)胞≥10.0×109/L（OR=5.068，95% CI 1.674～15.344，P=0.004）、使用免疫抑制劑（OR=4.164，95%CI 1.265～13.707，P=0.010）、尿路梗阻性疾病≥3種（OR=2.763，95% CI 1.276～5.981，P=0.010）、使用三代頭孢菌素（OR=2.224，95% CI 1.110～4.456，P=0.024）、尿管留置史（OR=2.079，95% CI 1.066～4.055，P=0.032）是社區(qū)泌尿系MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 應(yīng)嚴(yán)格控制使用抗生素的指征，特別是三代頭孢菌素的使用;盡量減少使用免疫抑制劑，減少尿管留置等以降低社區(qū)泌尿系MDROs感染的概率，對(duì)已具有相應(yīng)指標(biāo)的患者，應(yīng)盡早加強(qiáng)感染防控。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū);尿路感染;多重耐藥菌;危險(xiǎn)因素

中圖分類(lèi)號(hào)：R181.3+2 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.003

【Abstract】 Objective To explore the risk factors of Multi Drug Resistent Organisms（MDROs） infection of urinary system in community，so as to provide basis for clinical diagnosis，treatment and early prevention and control measures.Methods Retrospective investigation was adopted to study 539 patients with MDROs infection of urinary system in community admitted to hospital from July 2012 to December 2017.All patients were divided into MDROs group（214 cases） and non-MDROs group（325 cases） according to the results of drug sensitivity test.And then，the risk factors of MDROs infection of urinary system in community were analyzed by multivariate unconditional Logistic regression analysis.Results The results of univariate analysis showed that there were statistically significant differences between MDROs group and non-MDROs group in 10 factors including white blood cells in blood routine≥10.0×109/L，nitrate in urinary routine，use of third generation cephalosporin，history of urinary tract infection，hospitalization history in the previous year，three kinds of urinary tract obstructive diseases or above，anemia，use of immune preparation，indwelling history of catheter and urinary system operation（P<0.05）.The results of multivariate unconditional Logistic regression analysis showed that white blood cells in blood routine≥10.0×109/L（OR=5.068，95% CI 1.674～15.344，P=0.004），use of immune preparation（OR=4.164，95%CI 1.265～13.707，P=0.010），more than three kinds of urinary tract obstructive diseases or above（OR=2.763，95%CI 1.276～5.981，P=0.010），use of third generation cephalosporin（OR=2.224，95% CI 1.110～4.456，P=0.024） and indwelling history of catheter（OR=2.079，95% CI 1.066～4.055，P=0.032） were independent risk factors of MDROs infection of urinary system in community.Conclusion The use of antibiotics，especially the use of third generation cephalosporins，should be strictly controlled.And the use of immunosuppressive agents should be minimized，and indwelling catheter should be reduced as far as possible in order to reduce the probability of MDROs infection of urinary system in community.For patients who already have the corresponding indicators，the prevention and control of infection should be strengthened as soon as possible.

【Key words】 community;urinary tract infection;MDROs;risk factor

泌尿系感染是比較常見(jiàn)的臨床疾病，已成為僅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病[1]，在社區(qū)感染和醫(yī)院感染中均高居第二位，也是多重耐藥菌（Multi Drug Resistent Organisms，MDROs）感染的主要類(lèi)型之一。近年來(lái)的研究表明，在社區(qū)泌尿系感染中MDROs的檢出率日益上升，使泌尿系感染的臨床治療更加棘手，同時(shí)也是醫(yī)院感染發(fā)生的一個(gè)重要隱患。本研究探討不同臨床指標(biāo)與社區(qū)泌尿系MDROs感染的關(guān)系，以期協(xié)助臨床醫(yī)師評(píng)估具有不同臨床指標(biāo)的患者發(fā)生尿路MDROs感染的風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院感染防控的早期干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法1.1 臨床資料 選取2012年7月至2017年12月醫(yī)院收治的社區(qū)泌尿系細(xì)菌感染的患者共539例，并根據(jù)細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果分為MDROs組（214例）和非MDROs組（325例）。所有患者均符合《泌尿系感染診斷治療指南》（2011版）的診斷指標(biāo)進(jìn)行泌尿系感染的診斷判定，而MDROs的診斷是指中段尿檢測(cè)出一種病原菌對(duì)三類(lèi)及三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者若為疑似社區(qū)泌尿系感染者，但在入院48小時(shí)后才進(jìn)行中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性者。

1.2研究方法

1.2.1 MDROs的分離培養(yǎng) 所有疑似社區(qū)泌尿系感染患者在入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行中段尿培養(yǎng)。細(xì)菌分離培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，應(yīng)用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2-compact微生物分析儀、VITEK 2-GN 鑒定卡進(jìn)行菌株鑒定。藥物敏感試驗(yàn)是利用AST-GNB試劑盒按CLSL2010年推薦的稀釋法判斷結(jié)果。

1.2.2 ESBLs的檢測(cè) 嚴(yán)格按照CLSL規(guī)定的確證試驗(yàn)方法操作，選用頭孢他啶、頭孢噻肟及頭孢吡肟藥物，當(dāng)聯(lián)合克拉維酸后，3個(gè)藥物中任何一個(gè)藥物的MIC相對(duì)單獨(dú)藥物的MIC減低≥3個(gè)倍比稀釋液為ESBLs陽(yáng)性。

1.3 資料收集 不同臨床指標(biāo)信息的收集，對(duì)所有疑似社區(qū)泌尿系感染的患者在入院48小時(shí)內(nèi)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化全套并進(jìn)行登記。由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)入選隊(duì)列的539例患者進(jìn)行臨床資料的收集，包括以下九大方面：一般特征、泌尿系感染癥狀、生物學(xué)指標(biāo)、抗生素使用史、泌尿系感染史、住院史、尿路梗阻性疾病、基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)致局部或全身免疫力下降的因素等多項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，MDROs危險(xiǎn)因素的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究因素再進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 兩組可能影響因素的比較 MDROs組和非MDROs組在血常規(guī)的白細(xì)胞≥10.0×109/L、尿常規(guī)的亞硝酸鹽、使用三代頭孢菌素、泌尿系感染史、前一年內(nèi)的住院史、尿路梗阻性疾病≥3種、貧血、使用免疫抑制劑、尿管留置史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)等10個(gè)因素間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 社區(qū)泌尿系MDROs感染的多因素非條件Logistic回歸分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血常規(guī)的白細(xì)胞≥10.0×109/L、使用三代頭孢菌素、尿路梗阻性疾病≥3種、使用免疫抑制劑、尿管留置史是社區(qū)泌尿系MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 ?論 ?MDROs感染問(wèn)題日益突出，入院患者常感染或攜帶MDROs，是醫(yī)院感染防控面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，患者具有血常規(guī)的白細(xì)胞≥10.0×109/L、尿路梗阻性疾病≥3種、使用免疫抑制劑、使用三代頭孢菌素、尿管留置史等臨床指標(biāo)是社區(qū)泌尿系MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究[2]表明血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)目≥2.0×109/L是留置尿管患者尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一;本研究則表明當(dāng)泌尿系感染患者的血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，特別是當(dāng)WBC≥10.0×109/L時(shí)，應(yīng)警惕其有可能為MDROs感染。

目前研究顯示，在醫(yī)院和社區(qū)的獲得性泌尿系感染中，大腸埃希菌是最常見(jiàn)的尿路細(xì)菌[3～4]，肺炎克雷伯菌次之[5]，且產(chǎn)ESBLs菌日益增多。本研究也顯示產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是社區(qū)泌尿系感染的主要MDROs。國(guó)內(nèi)[6] 、國(guó)外[7]研究也表明使用頭孢菌素是尿路感染產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的危險(xiǎn)因素之一。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生是細(xì)菌基因突變積累的結(jié)果，抗菌藥物起篩選耐藥優(yōu)勢(shì)菌的作用。臨床的經(jīng)驗(yàn)用藥、社區(qū)未嚴(yán)格控制抗生素使用等均是抗生素濫用的原因，也是耐藥菌感染的主要誘因。因此，應(yīng)對(duì)抗菌藥物實(shí)行監(jiān)督管理，強(qiáng)調(diào)有指征使用抗菌藥物，在暴發(fā)流行時(shí)應(yīng)限制第三代頭孢菌素的使用，以降低MDROs尿路感染的概率。

本研究表明尿路梗阻性疾病≥3種是社區(qū)泌尿系MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。國(guó)內(nèi)陳偉等人[8]研究表明尿潴留、腎積水、神經(jīng)源性膀胱均與MDROs尿路感染的發(fā)生相關(guān);國(guó)外相關(guān)研究[9～10]表明泌尿生殖道病狀、膀胱輸尿管反流是社區(qū)泌尿系產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的危險(xiǎn)因素。尿路梗阻性疾病常常由于結(jié)石、前列腺增生、腫瘤、尿道狹窄等原因，出現(xiàn)尿流不暢，尿液滯留，細(xì)菌不易由膀胱排出而大量繁殖，從而發(fā)生感染。當(dāng)多種梗阻性疾病同時(shí)存在時(shí)，更阻礙尿流的通暢，增加MDROs感染的概率。

本研究與國(guó)內(nèi)報(bào)道[8]基本一致，均表明留置尿管是泌尿系感染MDROs的危險(xiǎn)因素。泌尿系統(tǒng)在正常情況下為無(wú)菌環(huán)境，置入尿管使尿道上皮細(xì)胞受到破壞，破壞尿道黏膜的屏障作用，削弱了膀胱及尿道對(duì)細(xì)菌的防御作用，也影響了膀胱對(duì)細(xì)菌的正常沖刷作用，且尿管的置入可帶入細(xì)菌，從而造成尿路感染。因此，留置尿管時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量避免進(jìn)行置管導(dǎo)尿操作，對(duì)于長(zhǎng)期留置尿管者，應(yīng)盡早拔除留置的尿管。

國(guó)內(nèi)外有關(guān)免疫抑制劑與泌尿系耐藥菌感染的相關(guān)性研究結(jié)果不一致，國(guó)內(nèi)研究[11]指出，免疫抑制劑的應(yīng)用對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌尿路感染的發(fā)生無(wú)明顯影響，而國(guó)內(nèi)[6]國(guó)外[12]的研究顯示存在相關(guān)性，免疫抑制劑的使用是耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素之一。本研究表明，應(yīng)用免疫抑制劑與社區(qū)泌尿系MDROs感染的發(fā)生有密切關(guān)系，應(yīng)用免疫抑制劑者更容易發(fā)生泌尿系MDROs感染;考慮主要原因可能是在人體免疫力低下時(shí)，條件致病菌容易轉(zhuǎn)化成致病菌，引起感染。臨床應(yīng)慎重對(duì)免疫抑制劑的應(yīng)用，對(duì)已應(yīng)用免疫抑制劑的患者，應(yīng)及時(shí)留取尿標(biāo)本送培養(yǎng)，以早期識(shí)別及干預(yù)。

綜上所述，應(yīng)嚴(yán)格控制使用抗生素的指征，特別是三代頭孢菌素的使用;盡量減少使用免疫抑制劑，減少尿管留置等以減少社區(qū)泌尿系MDROs感染的產(chǎn)生。對(duì)具有易感MDROs因素的高危人群應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)控和管理，及時(shí)采取隔離措施，對(duì)早期預(yù)防和控制醫(yī)院MDROs感染具有重要價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?喬廬東，陳山.大腸埃希菌誘發(fā)尿路感染發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華泌尿外科雜志，2014，35（1）：70-72.

[2] ?袁迎霞，程袁園，袁黎麗.留置尿管患者尿路感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（17）：4137-4138，4150.

[3] ?Nozarian Z，Abdollahi A.Microbial Etiology and Antimicrobial Susceptibility of Bactria Implicated in Urinary Tract Infection in Tehran，Iran[J].Iranian Journal of Pathology，2015，10（1）：54-60.

[4] ?陳東，張玉艷，藍(lán)創(chuàng)歆，等.泌尿系結(jié)石患者尿液菌譜特征分析[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（11）：855-859.

[5] ?李麗榮，姜皓，李巖，等.泌尿系感染患者病原菌分布及耐藥現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2018，22（9）：1572-1574.

[6] ?湯春波，齊勇.Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析ESBLs大腸埃希菌致尿路感染危險(xiǎn)因素[J].中華全科醫(yī)，2014，12（3）：397-399.

[7] ?Boix-Palop L，Xercavins M，Badía C，et al.Emerging extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae causing community-onset urinary tract infections：a case-control-control study[J].Int J Antimicrob Agents，2017，50（2）：197-202.

[8] ?陳偉，程瓊.多重耐藥菌相關(guān)尿路感染的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014 （33）：51-52.

[9] ?Calbo E，Romaní V，Xercavins M，et al.Risk factors for community-onset urinary tract infections due to Escherichia coli harbouring extended-spectrum beta-lactamases[J].J Antimcrob Chemother，2006，57（4）：780-783.

[10] ?Pérez Heras I，Sanchez-Gomez JC，Beneyto-Martin P，et al.Community-onset extended-spectrum β-lactamase producing Escherichia coli in urinary tract infections in children from 2015 to 2016：Prevalence，risk factors，and resistances[J].Medicine （Baltimore）， 2017，96（50）：e8571.

[11] ?黃書(shū)明，吳玉蘭，趙建華，等.大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的監(jiān)測(cè)及危險(xiǎn)因素分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（19）：2403-2404.

[12] ?Niederman MS，Craven DE.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J].American journal of respiratory and critical care medicine，2005，171（4）：388-416.

（收稿日期：2019-04-10 修回日期：2019-05-28）

（編輯：梁明佩）