地諾前列酮栓與縮宮素注射液引產(chǎn)對(duì)中晚期妊娠患者陰道流血、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及宮內(nèi)妊娠物殘留率的影響

王 杰，尤子善，蔣 立

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215000)

引產(chǎn)是臨床處理中晚期妊娠的方法之一，而引產(chǎn)成功與否與宮頸成熟度有較大關(guān)聯(lián)，患者的宮頸評(píng)分越高；宮頸成熟度越好，引產(chǎn)成功率則越高；在宮頸不成熟的情況下直接引產(chǎn)，會(huì)導(dǎo)致引產(chǎn)失敗，陰道分娩失敗率較高，增加剖宮產(chǎn)概率及分娩風(fēng)險(xiǎn)[1]。傳統(tǒng)引產(chǎn)方法是應(yīng)用小劑量縮宮素(oxytocin，OT)靜脈滴注引產(chǎn)，OT可發(fā)動(dòng)宮縮，但無法促進(jìn)宮頸軟化，會(huì)引起軟產(chǎn)道損傷，且操作不方便，需由專人管理及定時(shí)調(diào)節(jié)劑量，引產(chǎn)成功率不高[2]。地諾前列酮栓為前列腺素E2類促宮頸成熟制劑，是一種控釋的親水基質(zhì)陰道栓劑，通過局部給藥、緩慢釋放而促進(jìn)宮頸變軟，促進(jìn)宮頸成熟，提高引產(chǎn)成功率[3]。本研究探討了地諾前列酮栓與OT注射液引產(chǎn)對(duì)中晚期妊娠患者陰道流血、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及宮內(nèi)妊娠物殘留率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年4月至2018年4月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院收治的中晚期妊娠患者250例。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠、單胎的妊娠中晚期初產(chǎn)婦，符合妊娠引產(chǎn)指征，且胎兒頭位，胎膜完整；引產(chǎn)前患者宮頸Bishop評(píng)分≤6分，臨產(chǎn)前未使用促宮頸成熟治療方法；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，且患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在陰道分娩禁忌證或前期使用任何促宮頸成熟治療方案者；胎位異?；蚯爸锰ケP、胎盤早剝及合并急性生殖道炎癥者；既往有子宮手術(shù)史、宮頸手術(shù)史及宮頸撕裂史者；存在嚴(yán)重心、肝及肺等功能障礙或合并哮喘、精神意識(shí)障礙而無法配合者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組125例。A組患者平均年齡(25.13±2.65)歲；平均妊娠周期(38.44±2.37)周；平均Bishop評(píng)分(3.51±0.42)分。B組患者平均年齡(25.15±2.61)歲；平均妊娠周期(38.45±2.34)周；平均Bishop評(píng)分(3.46±0.45)分。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

(1)A組患者采用地諾前列酮栓促宮頸成熟藥引產(chǎn)。于患者陰道后穹窿處放置1枚地諾前列酮栓(規(guī)格：10 mg)，可使用少量潤(rùn)滑劑便于放置，并將其旋轉(zhuǎn)90°，在陰道外留有足夠長(zhǎng)的帶子以便取出，給藥后患者休息60 min，期間注意監(jiān)測(cè)胎心變化與宮頸擴(kuò)張程度，放置完成后每4 h聽1次胎心，出現(xiàn)宮縮后每2 h聽1次胎心。若患者在用藥期間出現(xiàn)強(qiáng)直宮縮、自然破膜、低血壓及胎心異常等情況，需立即將藥物取出。用藥后未見異常者則放置24 h后取出藥物，藥物取出后對(duì)宮頸成熟度進(jìn)行評(píng)分，并進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)；取藥后1 h仍未臨產(chǎn)者加用催產(chǎn)素，必要時(shí)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。(2)B組患者采用OT引產(chǎn)。靜脈滴注OT注射液(規(guī)格：0.5 ml∶2.5 U)2.5 U+0.9%氯化鈉注射液250 ml，滴注速度<0.001 U/min，每30 min可增加0.001 U。用藥期間密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及胎心變化，必要時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用宮頸Bishop評(píng)分[4]比較兩組患者用藥前及用藥后6、12 h促宮頸成熟情況，評(píng)分內(nèi)容涉及宮口開大、宮頸管消退、先露位置、宮頸硬度及宮口位置，總分13分，得分越高促宮頸成熟效果越好。(2)觀察兩組患者的引產(chǎn)效果。(3)比較兩組患者分娩情況與產(chǎn)后結(jié)局，包括陰道流血時(shí)間、用藥至臨產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程、陰道分娩率、產(chǎn)后24 h出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、產(chǎn)褥感染率、宮頸裂傷率及宮內(nèi)妊娠物殘留率。(4)比較兩組新生兒Apgar評(píng)分、胎兒窘迫率及新生兒窒息率。

1.4 引產(chǎn)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以宮頸Bishop評(píng)分作為引產(chǎn)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]。成功：用藥(置入水囊)24 h內(nèi)自然臨產(chǎn)進(jìn)入產(chǎn)程，或用藥24 h后宮頸Bishop評(píng)分提高>3分；有效：用藥24 h內(nèi)未臨產(chǎn)或用藥24 h后宮頸Bishop評(píng)分提高>2分；無效：用藥24 h內(nèi)未臨產(chǎn)或用藥24 h后宮頸Bishop評(píng)分提高<2分；引產(chǎn)總有效率=(成功病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者給藥前后Bishop評(píng)分比較

給藥后6、12 h，兩組患者宮頸Bishop評(píng)分較給藥前明顯升高，且A組患者明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者給藥前后Bishop評(píng)分比較分)Tab 1 Comparison of Bishop scores between two groups

注：與同組給藥前比較，*P<0.05

Note： vs. the same group before administration,*P<0.05

2.2 兩組患者引產(chǎn)效果比較

A組患者的引產(chǎn)總有效率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者引產(chǎn)效果比較[例(%)]Tab 2 Comparison of induction of labor between two groups [cases(%)]

2.3 兩組患者分娩情況及產(chǎn)后結(jié)局比較

A組患者陰道流血時(shí)間、用藥至臨產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程明顯短于B組，陰道分娩率明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者產(chǎn)后24 h出血量、宮內(nèi)妊娠物殘留率明顯低于B組，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者產(chǎn)褥感染率、宮頸裂傷率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者分娩情況及產(chǎn)后結(jié)局比較Tab 3 Comparison of maternal delivery and postpartum outcomes between two groups

2.4 兩組新生兒結(jié)局比較

A組新生兒Apgar評(píng)分明顯高于B組，胎兒窘迫率、新生兒窒息率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局比較Tab 4 Comparison of neonatal outcomes between two groups

3 討論

妊娠中晚期對(duì)患者進(jìn)行引產(chǎn)可起到促進(jìn)宮頸成熟、提高陰道分娩率的作用，因此，在患者具有引產(chǎn)指征、但宮頸條件不成熟時(shí)應(yīng)采用促宮頸成熟方法；宮頸成熟度是引產(chǎn)是否順利的關(guān)鍵因素，若宮頸成熟度欠佳，在引產(chǎn)過程中會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程、增加剖宮產(chǎn)與胎兒窘迫發(fā)生概率，對(duì)母嬰結(jié)局造成不利影響[6-7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，最理想的促宮頸成熟方法需與宮頸自然成熟過程相似，不會(huì)引發(fā)子宮收縮、刺激子宮，不會(huì)增加子宮出血量及胎膜破裂。目前常采用OT引產(chǎn)，OT為多肽類藥物，可破壞蛻膜細(xì)胞溶酶體，促進(jìn)磷酸酯酶A2釋放，加快前列腺素合成；OT通過與子宮平滑肌受體結(jié)合，引發(fā)子宮節(jié)律性收縮，增加頻率與強(qiáng)度，誘發(fā)不成熟的宮頸轉(zhuǎn)化為適合分娩的宮頸，但其療效有進(jìn)步空間[7-8]。近年來，隨著藥物研發(fā)的不斷深入，較多研究結(jié)果證實(shí)地諾前列酮栓促宮頸成熟效果較好，該藥為新型控釋前列腺素E2制劑的促宮頸成熟陰道栓劑，在國內(nèi)產(chǎn)科臨床應(yīng)用逐漸增多，但目前關(guān)于地諾前列酮栓、OT對(duì)中晚期妊娠患者療效比較的研究較少[9]。

本研究結(jié)果顯示，給藥后6、12 h，兩組患者宮頸Bishop評(píng)分較給藥前明顯升高，且A組患者明顯高于B組；A組患者的引產(chǎn)總有效率明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與羅霞等[10]的研究結(jié)果相近。證實(shí)地諾前列酮栓用于中晚期妊娠患者引產(chǎn)，可有效促進(jìn)宮頸成熟，提高引產(chǎn)有效率?？紤]是由于地諾前列酮栓在置入陰道后穹窿后，吸收存在于陰道內(nèi)的液體，經(jīng)控釋系統(tǒng)保持0.3 mg/h恒速逐漸釋放前列腺素E2，激活內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，最終發(fā)揮促宮頸成熟作用；而應(yīng)用OT引產(chǎn)的患者大多數(shù)在夜間發(fā)動(dòng)規(guī)律宮縮，進(jìn)入產(chǎn)程，并在夜間分娩，患者未能充分休息，產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至停滯，因此，地諾前列酮栓促宮頸成熟效果及引產(chǎn)效果較好[11]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者陰道流血時(shí)間、用藥至臨產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程明顯短于B組，產(chǎn)后24 h出血量、宮內(nèi)妊娠物殘留率明顯低于B組，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與何秋[12]的研究結(jié)果相近。證實(shí)地諾前列酮栓可較好改善中晚期妊娠患者引產(chǎn)的臨床結(jié)局，OT至臨產(chǎn)直到分娩需要較長(zhǎng)時(shí)間，這會(huì)增加陰道流血時(shí)間、總產(chǎn)程；同時(shí)，應(yīng)用OT引產(chǎn)，每日給藥造成患者生活不便，加重心理負(fù)擔(dān)，大多數(shù)患者靜脈滴注OT 3 d，仍不能有效發(fā)動(dòng)宮縮，使患者對(duì)陰道生產(chǎn)失去信心，最終不得不選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，這是B組患者陰道分娩率低、陰道流血時(shí)間延長(zhǎng)的一個(gè)重要原因。而地諾前列酮栓引產(chǎn)時(shí)經(jīng)陰道給藥，所釋放的前列腺素E2可直接作用于宮頸，激活膠原溶解酶，降解宮頸膠原纖維，促進(jìn)宮頸變軟，使宮頸順應(yīng)性增加，有利于子宮成熟；此外，地諾前列酮栓也能直接作用于子宮平滑肌，引發(fā)宮縮，將其放置后患者均可自由活動(dòng)，依從性好，有利于增加分娩自信心、提高陰道分娩安全性[13]。

本研究中，A組新生兒Apgar評(píng)分明顯高于B組，而胎兒窘迫率、新生兒窒息率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)地諾前列酮栓促宮頸成熟藥引產(chǎn)對(duì)改善新生兒結(jié)局也有積極作用?？紤]是因?yàn)镺T靜脈滴注過程中需要專人觀察，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)宮縮及胎心變化，而基層醫(yī)院患者較多，助產(chǎn)士相對(duì)較少，引產(chǎn)期間易發(fā)生監(jiān)護(hù)不到位情況，從而使其安全性下降，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息的概率增加；而地諾前列酮栓引產(chǎn)使用方便，在藥效滿足引產(chǎn)需求時(shí)可立即取出，操作簡(jiǎn)便、使用安全，對(duì)患者促宮頸成熟及引產(chǎn)效果均較好，因此有助于改善母嬰結(jié)局[14]。

綜上所述，與縮宮素注射液相比，采用地諾前列酮栓促宮頸成熟藥引產(chǎn)可縮短中晚期妊娠患者陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，在提高引產(chǎn)成功率的同時(shí)改善母嬰結(jié)局。