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    帶狀皰疹患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的建立及效果

    2019-09-18 10:42:30宋林林時(shí)海燕蘇樂群
    關(guān)鍵詞:帶狀皰疹藥師藥學(xué)

    宋林林,韓 毅,時(shí)海燕,蘇樂群

    (山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部,山東 濟(jì)南 250014)

    帶狀皰疹為皮膚科常見病,由水痘-帶狀皰疹病毒引起,以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水泡為特征,發(fā)病時(shí)常伴明顯的神經(jīng)痛[1]。帶狀皰疹臨床路徑中,將抗病毒藥、鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、糖皮質(zhì)激素和免疫增強(qiáng)劑等列為帶狀皰疹治療藥物。臨床路徑是指醫(yī)療技術(shù)人員,包括醫(yī)師、護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)人員及行政人員等,對(duì)特定診斷或處置制訂的一套標(biāo)準(zhǔn)治療模式,是一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療規(guī)范[2]。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示,臨床路徑的治療團(tuán)隊(duì)中加入藥師的藥學(xué)服務(wù),可以改善患者的用藥依從性,提高治療效果,改善疾病預(yù)后,降低用藥偏差和醫(yī)療費(fèi)用[3-7]。臨床藥師參與帶狀皰疹治療團(tuán)隊(duì),運(yùn)用藥物治療學(xué)的理論,結(jié)合疾病特點(diǎn),制訂帶狀皰疹患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑,可作為帶狀皰疹臨床路徑的有益補(bǔ)充,保障患者用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì),提高醫(yī)療質(zhì)量。鑒于藥學(xué)服務(wù)的重要性和目前我國(guó)各病種臨床路徑的制訂對(duì)于治療藥物的選擇及藥學(xué)監(jiān)護(hù)缺乏系統(tǒng)性研究,本研究在對(duì)帶狀皰疹患者實(shí)施臨床路徑管理的同時(shí),建立規(guī)范的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑并在工作實(shí)踐中完善,對(duì)臨床路徑管理的患者同時(shí)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑管理,評(píng)價(jià)其住院期間的用藥依從性、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用、藥占比、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意度,旨在為此類患者提供規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù),全面保障患者的用藥安全。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    隨機(jī)選取2012—2018年山東省千佛山醫(yī)院200例診斷為帶狀皰疹的患者(不伴有并發(fā)癥)?;颊咄瑫r(shí)伴有的其他疾病不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí),可以納入。出院標(biāo)準(zhǔn):皮疹痊愈,創(chuàng)面已結(jié)痂、無(wú)水皰或皮疹、創(chuàng)面無(wú)感染;神經(jīng)痛有緩解;無(wú)需住院處理的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):病情危重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

    1.2 方法

    將入選病例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組患者100例,僅接受臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)、護(hù)服務(wù),未接受臨床藥師的藥學(xué)服務(wù);觀察組患者100例,除接受臨床路徑的醫(yī)、護(hù)服務(wù)外,還由專業(yè)臨床藥師按照藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑對(duì)其提供全程藥學(xué)服務(wù)。

    1.3 帶狀皰疹藥學(xué)路徑表單的建立

    根據(jù)原衛(wèi)生部《帶狀皰疹臨床路徑》中帶狀皰疹臨床路徑表單,建立“帶狀皰疹藥學(xué)路徑表單”“入院患者藥學(xué)評(píng)估表”“藥品不良反應(yīng)表”“患者依從性評(píng)價(jià)表”“患者滿意度調(diào)查表”和“患者用藥教育單”。

    1.4 藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施

    (1)患者入院基本情況評(píng)估,形成“入院患者藥學(xué)評(píng)估表”;(2)醫(yī)囑審核,向臨床醫(yī)師反饋不合理醫(yī)囑,制訂個(gè)體化給藥方案;(3)制訂用藥教育要點(diǎn),形成“患者用藥教育單”;(4)制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn),形成“藥品不良反應(yīng)表”“患者依從性評(píng)價(jià)表”;(5)調(diào)查患者滿意度,形成“患者滿意度調(diào)查表”;(6)采集患者住院時(shí)間、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用及藥占比等數(shù)據(jù)。住院時(shí)間指患者從入院到出院的時(shí)間。住院總費(fèi)用均為患者出院后,根據(jù)住院處患者花費(fèi)單據(jù)統(tǒng)計(jì),其中包括患者住院期間發(fā)生的藥品費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)及床位費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。住院藥品費(fèi)用指患者住院期間所有醫(yī)囑中從本院藥學(xué)部?jī)?nèi)領(lǐng)取的藥品的總費(fèi)用(以患者出院記賬單為準(zhǔn)),不包括患者私自從醫(yī)院購(gòu)買的、沒有醫(yī)囑的藥品的費(fèi)用。藥占比為藥品費(fèi)用占總住院總費(fèi)用的比例。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 患者一般情況比較

    對(duì)照組100例患者中,男性54例(占54%),女性46例(占46%);年齡25~85歲,平均(56.90±14.60)歲,其中≤40歲者18例,>40~50歲者18例,>50~60歲者21例,>60歲者43例。觀察組100例患者中,男性51例(占51%),女性49例(占49%);年齡9~92歲,平均(57.07±18.07)歲;其中≤40歲者19例,>40~50歲者15例,>50~60歲者19例,>60歲者47例。兩組患者男女比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.673);兩組患者平均年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.942)。

    2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

    觀察組患者中有2例發(fā)生不良反應(yīng),其中胃腸道反應(yīng)1例,腹瀉1例;對(duì)照組患者中有9例發(fā)生不良反應(yīng),其中胃腸道反應(yīng)4例,皮疹2例,腹瀉3例;觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03),見表1。

    表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 1 Comparison of incidences of adverse drug reactions between two groups[cases(%)]

    2.3 兩組患者用藥依從性比較

    觀察組100例患者中,用藥依從性好者97例(占97%),用藥依從性不好者3例(占3%);對(duì)照組100例患者中,用藥依從性好者89例(占89%),用藥依從性不好者11例(占11%);觀察組患者的用藥依從性明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。

    2.4 兩組患者滿意度比較

    根據(jù)藥師與患者的溝通以及患者所答的用藥指導(dǎo)滿意度調(diào)查表,觀察組100例患者中,滿意98例,滿意度為98%;對(duì)照組100例患者中,滿意90例,滿意度為90%;觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。

    2.5 兩組患者住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、住院藥品費(fèi)用及藥占比比較

    觀察組患者平均住院時(shí)間為(8.86±1.90)d,明顯短于對(duì)照組的(11.67±1.48)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組患者平均總住院費(fèi)用為(6 737.48±1 883.94)元,明顯低于對(duì)照組的(7 117.48±1 904.67)元,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.158)。觀察組患者平均住院藥品費(fèi)用為(3 004.75±995.47)元,明顯低于對(duì)照組的(3 973.68±1 180.88)元,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組患者的藥占比為(0.44±0.08)%,明顯低于對(duì)照組的(0.56±0.06)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

    3 討論

    藥學(xué)服務(wù)關(guān)系到合理用藥和患者的用藥依從性,是影響藥物治療效果的重要因素。各種原因?qū)е碌幕颊哂盟幰缽男圆缓?,可以引發(fā)各種用藥不良事件,影響疾病治療效果,甚至可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此,藥學(xué)服務(wù)是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要條件[8]。魏翠芹[9]的調(diào)查結(jié)果顯示,治療過程中,約30%~70%的患者未按醫(yī)囑用藥,甚至擅自停藥,增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率。如果沒有專業(yè)的藥學(xué)教育和藥學(xué)監(jiān)護(hù),將會(huì)有大量藥物應(yīng)用有關(guān)問題出現(xiàn)[10-11]。患者的年齡、文化程度、工作生活區(qū)域及對(duì)藥物治療作用的認(rèn)知,都可以影響其用藥依從性。單純帶狀皰疹多發(fā)于>50歲的成年人,且隨年齡增長(zhǎng)其后遺神經(jīng)痛發(fā)生率明顯升高。藥師在工作中發(fā)現(xiàn),有患者為緩解疼痛擅自增加藥物劑量,或者因聽聞糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)而懼怕使用,在癥狀減輕時(shí)自行停止服藥等問題,降低了治療效果,延長(zhǎng)了病程,增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率。藥師通過面對(duì)面進(jìn)行藥學(xué)教育,講述治療藥物信息、藥品不良反應(yīng)的預(yù)防,發(fā)放用藥教育單和接受患者及家屬藥物咨詢等方式,提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù),改善了患者的用藥依從性,提高了患者滿意度。臨床藥師參與臨床治療團(tuán)隊(duì)的工作,越來越被醫(yī)師、護(hù)士及患者所認(rèn)可。臨床藥師參與護(hù)士的健

    康教育,促使健康教育取得更好的效果,能增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感[12]。劉嫣等[13]認(rèn)為,提高醫(yī)療技術(shù)水平和加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷是提高患者滿意度的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者中用藥依從性好者占97%,患者滿意度為98%,僅2例患者發(fā)生不良反應(yīng);對(duì)照組患者中用藥依從性好者占81%,患者滿意度為80%,有8例患者發(fā)生不良反應(yīng)。觀察組患者的用藥依從性和滿意度明顯高于對(duì)照組,不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明臨床藥師應(yīng)用藥學(xué)路徑管理帶狀皰疹的治療,規(guī)范了藥物的使用,加強(qiáng)了患者用藥安全性,提高了醫(yī)療質(zhì)量。

    藥師全程參與帶狀皰疹治療工作,以系統(tǒng)專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)參與藥物治療方案的制訂,進(jìn)行醫(yī)囑審核,全程對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù),為臨床合理、正確使用藥物提供了技術(shù)支持。藥師通過藥學(xué)查房及醫(yī)囑審核,對(duì)藥物治療提出合理建議,預(yù)防并減少了藥品不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者平均住院時(shí)間較對(duì)照組縮短了2.81 d,平均住院總費(fèi)用較對(duì)照組減少了380.00元,平均藥品費(fèi)用較對(duì)照組減少了968.93元,藥占比較對(duì)照組降低了11.36%。開展臨床路徑管理的目的是為了探索科學(xué)、合理的臨床管理模式,通過臨床路徑的管理,規(guī)范醫(yī)療行為,減少醫(yī)療差錯(cuò),縮短住院時(shí)間,降低治療費(fèi)用。藥師參與臨床路徑的管理工作,最終達(dá)到了預(yù)期治療目的和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的,同時(shí)提高了醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。因此,藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑可以作為臨床路徑的有益和必要的補(bǔ)充,臨床路徑中應(yīng)包括藥師的全程藥學(xué)服務(wù),真正使臨床路徑中的藥物治療安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

    臨床路徑是以戴明循環(huán)理論(PDCA)為基礎(chǔ)的一個(gè)不斷完善的循環(huán)過程,包括計(jì)劃(plan,P)、執(zhí)行(do,D)、檢查(check,C)和修正(act,A)4個(gè)循環(huán)反復(fù)的步驟[14]。在這個(gè)循環(huán)過程中,藥物治療是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在此管理模式下,臨床藥師運(yùn)用專業(yè)特長(zhǎng),有針對(duì)性地向醫(yī)務(wù)人員、患者提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的藥學(xué)服務(wù),制訂標(biāo)準(zhǔn)用藥方案,以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性,這與臨床路徑高效率、高品質(zhì)和“減少醫(yī)療費(fèi)用、合理運(yùn)用資源”高度一致[15]。

    綜上所述,本研究建立了帶狀皰疹藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑,使規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)貫穿帶狀皰疹臨床路徑全程。帶狀皰疹藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑同樣要經(jīng)過PDCA循環(huán):參與計(jì)劃環(huán)節(jié)的治療方案制訂;執(zhí)行環(huán)節(jié)的藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)及患者生活指導(dǎo)等;檢查環(huán)節(jié)的療效評(píng)價(jià)及修正環(huán)節(jié)的治療方案修訂。藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑通過專業(yè)、規(guī)范的藥學(xué)服務(wù),提高了患者的用藥安全性與有效性,提高了醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度,是臨床路徑的一個(gè)有益和必要的補(bǔ)充。

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