老年人潛在不適當(dāng)用藥調(diào)查分析

馬翔宇，侯 寧

(1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院/山東省立醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濟(jì)南 250021； 2.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川 瀘州 646000)

隨著社會(huì)人口老齡化的加劇，老年人的身心健康問題日益凸顯，逐漸成為社會(huì)問題。數(shù)據(jù)顯示，>50%的老年患者同時(shí)使用3種以上藥品，用藥品種多，不可避免因藥物間的相互作用而產(chǎn)生不良反應(yīng)。因多病共存使得多重用藥現(xiàn)象普遍且日趨嚴(yán)重，因此，老年患者的藥物治療具有一定的特殊性[1]。在臨床診療及用藥中，應(yīng)對特殊的藥品給予更高的重視和關(guān)注，制訂合理的用藥方案，減少不適宜用藥和多重用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生。本研究對山東省立醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診和住院老年患者用藥情況進(jìn)行調(diào)查，并對潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication，PIM)情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用隨機(jī)抽樣的方法，抽取2018年11月至2019年2月我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的保健門診老年患者300例、住院老年患者100例進(jìn)行評估分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；住院患者住院時(shí)間>1 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；<65歲者。

1.2 方法

1.2.1 資料的收集：通過門診處方查詢和住院系統(tǒng)病例查詢，采用Excel軟件記錄患者的基本信息，包括年齡、性別、住院科別、臨床診斷、住院時(shí)間、治療藥物及其用法、用量等。

1.2.2 PIM的判斷：以《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》[2]和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》[3]及美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)Beers標(biāo)準(zhǔn)(2015年版)[4]作為依據(jù)，分析老年患者PIM的情況。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)參見《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》。藥物相互作用參考Beers標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)文獻(xiàn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 老年患者的基本情況

300例門診老年患者的診斷疾病種類為1～27種，用藥品種數(shù)為1～8種，涉及西藥0～116種、中成藥0～22種；100例住院老年患者的臨床診斷疾病種類為1～51種，住院期間用藥品種數(shù)為1～26種，涉及西藥0～14種、中成藥0～3種，見表1。

2.2 按照《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》判斷PIM情況

300例門診老年患者中，79例(占26.33%)存在PIM，其中使用了老年人PIM優(yōu)先警示藥物(A級(jí))的有53例、涉及8種藥物；100例住院老年患者中，43例(占43.00%)存在PIM，其中使用了老年人PIM優(yōu)先警示藥物(A級(jí))的有41例、涉及8種藥物，B級(jí)警示藥物3種。300例門診老年患者中，37例患者使用低風(fēng)險(xiǎn)藥物7種，2例患者使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物1種；100例住院老年患者中，40例患者使用低風(fēng)險(xiǎn)藥物7種，20例患者使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物3種，見表2。

表1 老年患者的基本情況Tab 1 Basic information of the elderly patients

表2 老年患者PIM情況Tab 2 PIM of the elder patients

2.3 對照Beers標(biāo)準(zhǔn)判斷PIM情況

300例門診老年患者中，45例(占15.00%)存在5種PIM；100例住院老年患者中，33例(占33.00%)存在10種PIM，在應(yīng)避免使用的藥物中，胰島素(71.4%)所占比例較大；在應(yīng)慎用的藥物中，阿司匹林(門診96%；住院76.4%)在80歲以上患者中用于心血管事件的一級(jí)預(yù)防所占比例較大。

2.4 多重用藥(用藥≥5種)情況

參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]，300例門診老年患者中，存在多重用藥者27例(占9.00%)；100例住院老年患者中，存在多重用藥者78例(占78.00%)。

2.5 藥物相互作用

按照Beers標(biāo)準(zhǔn)，老年患者應(yīng)避免的非抗感染藥相互作用見表3， 其中存在的兩類藥物相互作用各占1%。300例門診老年患者中，使用他汀類藥物者(如阿托伐他汀)75例(占25.00%)，其中存在藥物相互作用者占13.33%(10/75)；使用質(zhì)子泵抑制劑者(如奧美拉唑)10例(占3.33%)，其中存在藥物相互作用者占10.00%(1/10)；使用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑者74例(占24.67%)，其中存在藥物相互作用者占1.35%(1/74)。100例住院老年患者中，使用他汀類藥物者(如阿托伐他汀)54例(占54.00%)，其中存在藥物相互作用者占37.04%(20/54)；使用質(zhì)子泵抑制劑者(如奧美拉唑)38例(占38.00%)，其中存在藥物相互作用者占10.53%(4/38)；使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑者7例(占7.00%)，其中存在藥物相互作用者占42.86%(3/7)。老年患者使用的存在相互作用的代謝性藥物情況見表4。

表3 老年患者應(yīng)避免的非抗感染藥相互作用Tab 3 Non-anti-infective drug interactions that should be avoided in elderly patients

表4 老年患者使用的存在相互作用的代謝性藥物情況Tab 4 Metabolic drugs with interaction in elderly patients

3 討論

3.1 老年患者PIM特點(diǎn)

老年患者具有高齡、多病共患和多藥聯(lián)合應(yīng)用的特點(diǎn)，是PIM公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[6]。目前，歐美國家對于老年患者不適當(dāng)用藥的研究較多，而我國對于老年患者多重用藥及其藥品不良反應(yīng)的相關(guān)研究較少[7]。美國Beers標(biāo)準(zhǔn)是以>65歲的老年患者為評價(jià)人群。故本次調(diào)查分析也以>65歲的老年患者為評價(jià)人群，以兩種評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及多重用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來分析我院老年患者所存在的PIM。老年患者多種慢性病共存的現(xiàn)象普遍存在，服用多種藥物的情況不可避免。資料顯示，使用2種藥物時(shí)藥品不良事件發(fā)生率為13%，使用5種藥物時(shí)升至58%，而使用≥7種藥物時(shí)則高達(dá)82%[8]。

3.2 我院老年患者PIM分析

從調(diào)查中可見，我院老年患者PIM的現(xiàn)象普遍存在，住院老年患者中存在PIM病例數(shù)所占比例明顯高于門診老年患者，這可能與住院患者的患病種類比門診患者多有關(guān)。而且，住院老年患者的多重用藥現(xiàn)象也多于門診老年患者。門診老年患者中存在的多重用藥現(xiàn)象，往往是兩張同一患者的處方合并一起才會(huì)顯示出用藥≥5種的情況。老年患者機(jī)體功能減退，多種疾病合并存在，多重用藥將增加PIM的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)藥品不良反應(yīng)/事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高，故臨床中應(yīng)給予其足夠的重視；同時(shí)，我院冠心病患者所占比例很高，對其用藥亦須慎重[9]。

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院老年患者PIM中，保健門診患者使用的A級(jí)藥物主要有胰島素(占5.00%)、氯吡格雷(占7.00%)和尼麥角林(占3.00%)，屬于低風(fēng)險(xiǎn)藥物，而A級(jí)藥物多沙唑嗪(占0.67%)為高風(fēng)險(xiǎn)藥物；住院患者使用的A級(jí)藥物主要有氯吡格雷(占24.00%)、螺內(nèi)酯(占13.00%)和阿普唑侖(占16.00%)，其中阿普唑侖為高風(fēng)險(xiǎn)藥物；100例住院患者中，符合多重用藥(用藥品種數(shù)≥5種)的有78例(占78.00%)例?？梢姶嬖赑IM現(xiàn)象，其中低風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度的藥物占多數(shù)，但阿普唑侖等高風(fēng)險(xiǎn)藥物在臨床的使用應(yīng)引起高度關(guān)注。氯吡格雷的使用率較高，為24.00%；并且，氯吡格雷是PIM處方例次排序居前3位的藥物之一[10]，也應(yīng)引起關(guān)注。中國標(biāo)準(zhǔn)和Beers標(biāo)準(zhǔn)目錄中處方例次排序居前10位的PIM藥品，如阿普唑侖、唑吡坦、多沙唑嗪和雙氯芬酸，在我院也存在不合理應(yīng)用的情況，應(yīng)予以警示。初步分析，我院為大型三級(jí)甲等醫(yī)院，住院患者大多病情復(fù)雜，治療方案用藥品種數(shù)較多，導(dǎo)致多重用藥現(xiàn)象較普遍，PIM發(fā)生率也相應(yīng)升高。

3.3 藥物相互作用

多重用藥常會(huì)出現(xiàn)藥物間的相互作用，可能會(huì)導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率升高。多重用藥的藥物相互作用主要分為藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)2個(gè)方面。本調(diào)查結(jié)果顯示，老年患者多重用藥導(dǎo)致的藥物相互作用多以藥物代謝的相互作用為主，如親脂的他汀類藥物可與氯吡格雷競爭CYP3A4受體，削弱氯吡格雷的血小板抑制作用，故推薦應(yīng)用不經(jīng)肝藥酶CYP代謝的普伐他??；非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑地爾硫?yàn)镃YP3A4抑制劑，與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能導(dǎo)致后者血藥濃度升高，如確需他汀類藥物與鈣通道阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用，推薦選擇對CYP3A4作用弱的鈣通道阻斷劑，如氨氯地平等；地高辛通過抑制P-糖蛋白與他汀類藥物發(fā)生藥物相互作用，當(dāng)阿托伐他汀與地高辛聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，地高辛的藥-時(shí)曲線下面積和峰濃度都會(huì)升高，從而容易發(fā)生地高辛中毒。因此，在聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)肝腎功能、凝血功能和地高辛濃度等相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在避免藥品不良反應(yīng)的同時(shí)達(dá)到最佳的治療效果[11]。

綜上所述，針對老年患者多病并存的用藥情況，應(yīng)根據(jù)PIM評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對于高風(fēng)險(xiǎn)藥物，需綜合考慮用藥效益與風(fēng)險(xiǎn)，并權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用[12]；規(guī)避藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，保證聯(lián)合用藥安全、有效。藥師應(yīng)與臨床醫(yī)師密切合作，結(jié)合老年患者的生理情況和藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特性來制訂個(gè)體化給藥方案[13]；加強(qiáng)PIM的宣教及對高風(fēng)險(xiǎn)藥物的監(jiān)管，積極開展處方重整，避免無效或過度治療，節(jié)約醫(yī)療成本，提高藥物治療水平[14]。對于被列為A級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的藥物，未來可能會(huì)以輔助軟件等方式嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，從而對醫(yī)師處方及藥師審方環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)化警示，以降低老年患者用藥風(fēng)險(xiǎn)。本次調(diào)查的樣本量較小，后續(xù)還需進(jìn)一步開展大樣本的深入調(diào)查及相關(guān)研究。