牙頸部外吸收

陳雪 李紓

山東大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科 山東省口腔組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 濟(jì)南 250012

牙根吸收是由于牙周膜內(nèi)的多核破骨細(xì)胞活動(dòng)而造成的牙體硬組織的喪失，可發(fā)生于牙根面的任何部位，但多發(fā)生于緊靠上皮附著下方的牙頸部的表面，是一種生理性或病理性的過(guò)程[1]。根據(jù)吸收的部位不同，牙根吸收可分為牙根內(nèi)吸收和牙根外吸收。牙根外吸收進(jìn)一步可分為表面吸收、炎癥性吸收、牙頸部吸收、替代性吸收和暫時(shí)性根尖破壞[2]。牙頸部外吸收是一種很少見(jiàn)的牙根外吸收形式，發(fā)生于上皮附著下方的牙頸部區(qū)域[3]，多發(fā)生于單顆恒牙；當(dāng)在同一牙列中同時(shí)累及多于3顆牙齒時(shí)稱為多發(fā)性牙頸部外吸收。

臨床上，牙頸部外吸收的診斷和治療都很復(fù)雜，本文將從致病因素、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、組織病理、臨床診斷和治療分別進(jìn)行闡述。

1 牙頸部外吸收的致病因素

牙頸部外吸收是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，涉及牙周組織、牙本質(zhì)和牙髓組織[4]。它的病因非常復(fù)雜，具體病因尚不明確，可以認(rèn)為所有可能導(dǎo)致牙骨質(zhì)缺損、牙周膜壓迫、缺氧和慢性刺激的因素都可能是牙頸部外吸收的病因，有學(xué)者將其致病因素分為局部因素和系統(tǒng)性因素[5-6]。局部因素有：正畸治療、外傷、磨牙癥、口腔衛(wèi)生差、錯(cuò)畸形、牙齒內(nèi)漂白、鄰牙的拔除、吹奏樂(lè)器、牙周手術(shù)、牙齒再植、修復(fù)或牙髓治療、雙磷酸鹽的使用等。系統(tǒng)性因素包括：激素水平紊亂如甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退、帶狀皰疹病毒、人感染貓科病毒、Paget’s病、懷孕、骨質(zhì)疏松、Turner’s綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、肝功能損害、腎功能損害和放射治療等。當(dāng)沒(méi)有明確的致病因素時(shí)，則稱為特發(fā)性牙頸部外吸收。特發(fā)性牙頸部外吸收多發(fā)生于多顆牙齒，稱為多發(fā)性特發(fā)性牙頸部外吸收（multiple idiopathic external cervical resorption）。該種疾病極為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道僅30多例，多發(fā)生于年輕女性，與全身因素關(guān)系更為密切[7]。

Mavridou等[8]在2017年通過(guò)對(duì)228名患者337顆患牙的研究得出以下結(jié)論。1）59%的患牙存在多種致病因素，其中占比最高的誘發(fā)因素為正畸治療（45.7%），其次為外傷（28.5%）、不良習(xí)慣（23.2%）、口腔衛(wèi)生差（22.9%）、錯(cuò)畸形（17.5%）、鄰牙拔除（14%）。在這些多因素病例中，38%的患牙有2個(gè)潛在誘發(fā)因素，17%的患牙有3個(gè)誘發(fā)因素，3%的患牙有4個(gè)誘發(fā)因素，有5個(gè)及以上致病因素的病例較少見(jiàn)?？梢?jiàn)多致病因素的相互作用會(huì)提高牙頸部外吸收的發(fā)病率。2）在所有的病例中，男性患者占54%，女性患者占46%，可認(rèn)為性別與牙頸部外吸收的發(fā)生無(wú)明顯聯(lián)系。3）337顆患牙中，29%發(fā)生于上頜中切牙，其次為上頜尖牙（14%）、下頜磨牙（14%）和上頜前磨牙（14%），下頜尖牙、下頜中切牙、下頜側(cè)切牙的發(fā)生率均較低，分別為3%、1%、1%。因而可認(rèn)為牙位與牙頸部外吸收的發(fā)生密切相關(guān)，上頜中切牙的發(fā)生率明顯高于其他牙齒。

2 牙頸部外吸收的發(fā)病機(jī)制

牙頸部外吸收是一個(gè)破壞與修復(fù)不斷交替進(jìn)行的動(dòng)態(tài)過(guò)程[9-10]。其病理過(guò)程主要包括3個(gè)階段。

2.1 起始階段

這是牙頸部外吸收發(fā)展的第一階段，牙周組織的正常結(jié)構(gòu)被局灶性破壞（有2個(gè)途徑：①通過(guò)阻止牙骨質(zhì)的礦化而導(dǎo)致血凝塊形成，②暴露的牙本質(zhì)表面發(fā)生局部炎癥反應(yīng)），然后巨噬細(xì)胞聚集到炎癥區(qū)域，激活免疫功能，同時(shí)伴有肉芽組織的形成。肉芽組織可通過(guò)釉牙骨質(zhì)界的“空隙”進(jìn)入牙本質(zhì)。在此階段沒(méi)有牙周組織的再生，且因?yàn)檠乐苎芟到y(tǒng)損傷而造成的乏氧微環(huán)境會(huì)加速骨吸收[11]。甚至有學(xué)者認(rèn)為乏氧是牙頸部外吸收起始階段的驅(qū)動(dòng)力[12]。

2.2 再吸收階段

病變的進(jìn)展受多種因素的影響：細(xì)菌的感染、正畸過(guò)程中牙周膜的持續(xù)受力、不良咀嚼習(xí)慣而導(dǎo)致的咬合力不均衡、機(jī)體功能紊亂、多種因素的綜合。此階段通過(guò)破壞牙骨質(zhì)、牙本質(zhì)和釉質(zhì)，病損侵入牙齒內(nèi)部結(jié)構(gòu)，接近牙髓但未侵入牙髓，牙髓腔內(nèi)有髓石和鈣化物的形成[13]。

2.3 修復(fù)階段

在多種細(xì)胞和控制機(jī)制的相互作用以及細(xì)胞外pH和氧張力的影響下，成骨細(xì)胞樣細(xì)胞在吸收隱窩處形成骨樣組織，之后部分骨樣組織可礦化成為正常的牙槽骨。在該階段，修復(fù)和吸收在牙齒的不同位置同時(shí)進(jìn)行[11]。

3 牙頸部外吸收的臨床分級(jí)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和組織病理學(xué)特征

Heithersay[14]根據(jù)吸收程度的不同將牙頸部外吸收分為以下4級(jí)（圖1）。Ⅰ級(jí)：病變局限于根頸1/3區(qū)域內(nèi)，吸收僅位于牙本質(zhì)淺層；Ⅱ級(jí)：病變局限于根頸1/3區(qū)域內(nèi)，邊界清晰，吸收臨近冠部牙髓腔，沒(méi)有或只有少量涉及牙根部牙本質(zhì)；Ⅲ級(jí)：病變局限于根頸1/3區(qū)域內(nèi)，吸收侵入牙髓腔，而且向牙根延伸；Ⅳ級(jí)：病變超出了根頸1/3區(qū)域，吸收擴(kuò)展至大部分牙根。

對(duì)牙頸部外吸收的臨床分級(jí)不但是為研究之用，更重要的是為牙頸部外吸收的臨床評(píng)估提供指導(dǎo)依據(jù)。

牙頸部外吸收的臨床表現(xiàn)根據(jù)其吸收程度的不同而有所不同（圖2）。下面根據(jù)牙頸部外吸收的4個(gè)臨床分級(jí)對(duì)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和組織病理學(xué)特征進(jìn)行簡(jiǎn)述。

Ⅰ級(jí)：處于病變的早期階段，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，受累牙的牙齦外形有輕微的不規(guī)則改變，病損表面有纖維組織覆蓋，探診易出血。若病損區(qū)位于牙齒鄰面，臨床檢查時(shí)很難被發(fā)現(xiàn)，但位于牙齒唇側(cè)或舌側(cè)的缺損可通過(guò)探診確診。X線片顯示與病損相對(duì)應(yīng)的牙冠部有微小的透射影[15-16]（圖2A）。

Ⅱ級(jí)：一般無(wú)自覺(jué)癥狀，受累牙的牙冠呈現(xiàn)粉紅色改變，這是由病損表面纖維肉芽組織的顏色透過(guò)變薄的釉質(zhì)而造成。但在后牙或牙齒舌側(cè)的顏色變化有時(shí)也很難被發(fā)現(xiàn)。X線片顯示廣泛的不規(guī)則透射陰影，從牙頸部一直延伸近牙髓腔。如果病損與根管相鄰，髓腔外包繞著的白色阻射線就清晰可見(jiàn)。組織病理學(xué)方面：病損區(qū)充滿了大量的纖維組織、血管和碎屑吸收細(xì)胞（主要是單核細(xì)胞，也有多核細(xì)胞）。有一層薄的牙本質(zhì)和前體蛋白，將無(wú)炎癥的牙髓和有炎癥的組織分開(kāi)，并且在該階段有保護(hù)性前期牙本質(zhì)形成，所以該階段患者也無(wú)自覺(jué)癥狀[17-18]（圖2B）。

圖1 Heithersay將牙頸部外吸收分為4級(jí)Fig 1 Heithersay divided external cervical resorption into four grades

圖2 牙頸部外吸收不同分級(jí)的影像學(xué)表現(xiàn)（紅色箭頭）Fig 2 Radiological presentation of different grades of external cervical resorption (red arrows)

Ⅲ級(jí)：受累牙的牙冠呈現(xiàn)粉紅色改變，釉質(zhì)表面有空腔形成。若牙頸部外吸收導(dǎo)致牙髓壞死，牙齒顏色可能會(huì)發(fā)生灰色改變。除非伴有牙髓或牙周膜的感染，否則在這一分級(jí)中，仍然很少有自覺(jué)癥狀。X線片顯示，在主要的病損區(qū)域有不規(guī)則的斑點(diǎn)狀或云霧狀阻射影，根管外的白色阻射線將髓腔與病損區(qū)明顯地分開(kāi)。組織病理學(xué)方面：病損區(qū)有大量的纖維組織，在病損區(qū)的底部已有少量骨樣組織沉積在已吸收的牙本質(zhì)上。牙髓完好，被纖維骨樣組織包繞。還存在軟組織浸潤(rùn)通道，可與牙周膜相通。整個(gè)病損區(qū)內(nèi)沒(méi)有炎性細(xì)胞，但Southam[19]報(bào)道過(guò)相關(guān)的病例，在該階段有炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)[20-22]（圖2C）。

Ⅳ級(jí)：受累牙的牙冠呈現(xiàn)粉紅色改變，有明顯的牙髓炎癥狀。X線片顯示除了牙冠部有不規(guī)則陰影外，病損可沿著髓腔向根尖方向發(fā)展。組織病理學(xué)方面：牙齒原本的結(jié)構(gòu)被廣泛替換，包括牙髓組織被鈣化組織取代，牙髓腔充滿纖維血管組織，不過(guò)仍然沒(méi)有炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)[23-24]（圖2D）。

4 牙頸部外吸收的臨床診斷

隨著病變的發(fā)展，臨床分級(jí)逐步加深，病變?cè)絹?lái)越重，預(yù)后則越來(lái)越差。牙頸部外吸收的病程進(jìn)展非?？?，所以能夠在早期作出正確的診斷就顯得尤為重要[25-26]。鑒于該病早期一般無(wú)自覺(jué)癥狀，潛在發(fā)病人群如有正畸、牙外傷等病史者，應(yīng)定期檢查，盡早發(fā)現(xiàn)病情以便及時(shí)治療。

牙頸部外吸收診斷的一個(gè)重要的標(biāo)準(zhǔn)是X線片牙頸部區(qū)域的透射影及環(huán)繞髓腔外周的牙本質(zhì)層的阻射影[27]。依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史和臨床檢查可作出診斷。由于根尖片的局限性，其顯示的牙頸部外吸收的病損程度往往較真實(shí)程度輕，錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）對(duì)于病變程度的評(píng)估更加準(zhǔn)確，更適用于牙頸部外吸收的診斷和治療計(jì)劃的制定。值得注意的是，在病變發(fā)展的全過(guò)程中，患牙牙髓的熱、叩診反應(yīng)及電活力測(cè)試可一直在正常范圍內(nèi)[28]。

5 牙頸部外吸收的治療

牙頸部外吸收患牙的主要治療目的是維持其功能，并改善其美學(xué)效果。牙頸部外吸收治療的關(guān)鍵是探查到缺損部位，用生物材料對(duì)吸收的牙體硬組織進(jìn)行修補(bǔ)，并防止外吸收進(jìn)一步發(fā)展[29]。目前，尚無(wú)可靠證據(jù)來(lái)證明牙頸部外吸收最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒╗30]，因此，具體治療方案的制定主要依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的病情。

牙頸部外吸收患牙的治療方法包括以下幾種。

5.1 體內(nèi)修補(bǔ)

當(dāng)病變范圍較小、未累及牙髓時(shí)，徹底清除病變組織后可用樹(shù)脂或玻璃離子粘接修復(fù)缺損。當(dāng)病變已接近牙髓時(shí)，建議使用生物活性類材料（如iRoot或MTA）行間接蓋髓或直接蓋髓術(shù)，然后用樹(shù)脂或玻璃離子粘接修復(fù)[31]。建議治療時(shí)借助牙科顯微鏡或微型放大鏡，必要時(shí)可在切開(kāi)翻瓣后進(jìn)行修補(bǔ)。

5.2 體內(nèi)修補(bǔ)+根管治療

當(dāng)病變累及牙髓或者患牙已發(fā)生牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎時(shí)，需要進(jìn)行根管治療。治療時(shí)仍需借助牙科顯微鏡或微型放大鏡，必要時(shí)在切開(kāi)翻瓣后進(jìn)行修補(bǔ)。在清理和修復(fù)牙頸部外吸收缺損時(shí)，建議在根管內(nèi)插入合適錐度和粗細(xì)的牙膠尖以維持根管通暢。當(dāng)牙頸部外吸收缺損修復(fù)完成后需及時(shí)關(guān)閉黏骨膜瓣進(jìn)行縫合，并完成患牙的根管治療。這種治療方法不但可以防止根管堵塞，而且為修復(fù)材料提供了附著基礎(chǔ)[32-33]。

5.3 體外修補(bǔ)后再植

伴有牙髓病卻無(wú)法通過(guò)手術(shù)或非手術(shù)方法完成牙髓治療的患牙，可采用體外修補(bǔ)后人工再植的方法。但伴有嚴(yán)重牙周病、牙根較長(zhǎng)或較彎、拔牙過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生冠折或根折的牙齒不建議進(jìn)行再植[34]。

5.4 定期復(fù)查

當(dāng)患牙無(wú)治療價(jià)值而無(wú)自覺(jué)癥狀時(shí)，可讓患者定期隨訪，觀察患牙病變的進(jìn)展情況。復(fù)診時(shí)仔細(xì)詢問(wèn)患者患牙有無(wú)牙髓炎或根尖周炎癥狀，并對(duì)患牙行全面臨床檢查，包括：牙周健康狀況、病變區(qū)域、牙冠是否變色、牙髓的狀態(tài)及影像學(xué)表現(xiàn)。根據(jù)臨床檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果與患者約定下次復(fù)診時(shí)間[35]。

5.5 拔除

當(dāng)患牙病變范圍較大，無(wú)保留價(jià)值時(shí)，建議直接拔除。此時(shí)，因病變范圍較大，患牙頸部抗折能力明顯降低，拔牙時(shí)易發(fā)生頸部折斷。因此應(yīng)盡量采用微創(chuàng)方法以降低牙折和牙槽骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)[36-37]。

準(zhǔn)確判斷病損的嚴(yán)重程度是牙頸部外吸收治療的前提，而牙頸部外吸收的治療效果取決于病變的部位、嚴(yán)重程度及患牙的恢復(fù)能力。

6 總結(jié)

牙頸部外吸收是一種病程進(jìn)展非常迅速的疾病，早期無(wú)明顯的臨床癥狀，常常發(fā)現(xiàn)時(shí)就已發(fā)展到晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，往往此時(shí)患牙已無(wú)法保留或是預(yù)后特別差。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)牙頸部外吸收非常重要。CBCT較根尖片能更準(zhǔn)確地顯示病變的深度、范圍及性質(zhì)，對(duì)牙頸部外吸收的早期診斷、治療方案的制定和預(yù)后效果的評(píng)價(jià)有很大的幫助。有一項(xiàng)或多項(xiàng)牙頸部外吸收危險(xiǎn)因素的患者需密切觀察，定期檢查；已患牙頸部外吸收卻找不到明確病因的患者需全牙列定期檢查，確保其他牙齒沒(méi)有受到感染。臨床醫(yī)生在日常診療中應(yīng)時(shí)刻保持警惕，一旦確診，應(yīng)根據(jù)具體情況，及時(shí)制定正確的治療方案，最大程度地保留患牙[38]。