上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉相關(guān)問題探討

華成舸

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院全科門診 成都 610041

上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉是口腔臨床常用的操作技術(shù)[1]，同時也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的常規(guī)考查項目。但臨床上部分醫(yī)生不太愿意使用該技術(shù)而選擇使用局部浸潤麻醉，主要原因是麻醉效果不可靠，其次是除了一般局部麻醉后出現(xiàn)的過敏、暈厥、心慌等不良反應(yīng)外，上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉后還可能出現(xiàn)大范圍血腫、復(fù)視等并發(fā)癥。但是，對于牙根位置較深的上頜后牙尤其是阻生的上頜第三磨牙，浸潤麻醉可能因為上頜骨和上頜竇的阻擋而效果不佳；另外，對于牙髓炎的患者，阻滯麻醉效果總體上要優(yōu)于局部浸潤麻醉，所以上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉仍然是臨床醫(yī)生必須掌握的操作技術(shù)。本文將就上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉的相關(guān)解剖、臨床操作和相關(guān)并發(fā)癥及其處理等問題作一探討。

1 上牙槽后神經(jīng)的應(yīng)用解剖

上牙槽后神經(jīng)是三叉神經(jīng)第二支的分支。三叉神經(jīng)第二支從圓孔出顱后進(jìn)入翼腭窩，繼而分出上牙槽后神經(jīng)、顴神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)。顴神經(jīng)分支分布至一側(cè)的顴顳部皮膚；蝶腭神經(jīng)向下與翼管神經(jīng)合并進(jìn)入蝶腭神經(jīng)節(jié)，該神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維主要分布至軟硬腭、鼻中隔等部位；上頜神經(jīng)主干繼續(xù)向前經(jīng)眶下裂進(jìn)入眶下管，在眶下管內(nèi)分出上牙槽前、中神經(jīng)后出眶移行為眶下神經(jīng)；上牙槽后神經(jīng)分出后向外下行走至上頜結(jié)節(jié)后外側(cè)分成數(shù)支，分布至上頜磨牙區(qū)，終末支進(jìn)入上頜竇，分布于上頜竇后外側(cè)份[2-5]（圖1）。

上牙槽后神經(jīng)除了分支支配上頜磨牙牙髓、牙周、頰側(cè)黏膜和上頜結(jié)節(jié)骨質(zhì)和骨膜外，還與上牙槽前、中神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維共同支配上頜竇黏膜。有學(xué)者[4-5]認(rèn)為上頜竇內(nèi)的神經(jīng)由上牙槽前、中、后神經(jīng)分支形成網(wǎng)狀分布，所以涉及上頜竇的手術(shù)應(yīng)同時麻醉上牙槽前中后神經(jīng)。對于磨牙牙根突入于上頜竇者，由于上頜竇的阻隔，浸潤麻醉可能出現(xiàn)麻醉不全的情況。另外，上牙槽后神經(jīng)經(jīng)常會分布至整個上頜結(jié)節(jié)區(qū)，所以上頜第三磨牙尤其是頰向錯位或牙冠頰傾者，其腭側(cè)和遠(yuǎn)中的黏骨膜也可能受上牙槽后神經(jīng)支配[6]，可以不行腭大神經(jīng)的麻醉而獲得較為滿意的效果。

圖1 上牙槽神經(jīng)分布圖Fig 1 Distribution of superior alveolar nerve

翼腭窩通過翼腭裂向外通顳下區(qū)，翼腭裂后方為翼內(nèi)外肌及其間的翼靜脈叢[1-2]。來自頜內(nèi)動脈的上頜動脈分支往往伴隨著神經(jīng)分支分布，所以麻醉穿刺時可能導(dǎo)致出血。

上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉可能出現(xiàn)術(shù)后顳下間隙或翼腭窩組織反應(yīng)較重甚至感染的情況，并遺留蝶腭神經(jīng)節(jié)痛或非典型面痛等后遺癥。

需要注意的是，由于人群個體差異的關(guān)系，上牙槽后神經(jīng)所分布的區(qū)域范圍和深度可能不同，臨床操作時應(yīng)根據(jù)患者個體大小尤其是上頜骨的大小來判斷和掌握進(jìn)針的深度。

2 上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)針點和進(jìn)針方向

2.1 視覺誤差與進(jìn)針點的確定

上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉的進(jìn)針點是上頜第二磨牙頰側(cè)正對的前庭溝處，但實際操作中，由于解剖關(guān)系和醫(yī)生視角的問題，臨床上對進(jìn)針點位置的判斷會由于視覺誤差而產(chǎn)生偏差，通常會偏近中。

2.2 進(jìn)針方向

按照口腔頜面外科學(xué)教材的描述，上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉注射時，上頜平面應(yīng)與地面呈45°角。這個角度更適合在舊式牙椅上擺位，現(xiàn)代診療環(huán)境中，多數(shù)情況下，患者處于半臥位，上頜平面與地面的角度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于45°，所以進(jìn)針時，需注意與平面的夾角，一般保持在45°左右。

在另外的方向上，教科書中描述是“注射針與上頜牙的長軸呈40°”。按照這個描述無法很準(zhǔn)確地進(jìn)行操作，首先未明確這個角度是前后向的角度還是橫向的角度，一般可以理解為與矢狀面即頰舌向的夾角，但受牙冠表面曲度的影響，矢狀平面的判斷無法準(zhǔn)確，所以只能是估計值。其次，牙長軸的概念按理是包括牙根的牙長軸，但是因為實際操作中只能看到牙冠，所以很自然地就會以牙冠長軸為參考，而很多情況下，牙冠的軸向與牙根是有一定角度的，所以就可能造成偏差。

2.3 進(jìn)針進(jìn)程

在長期的臨床教學(xué)和考核考試中，對于上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)針進(jìn)程要求是針尖沿上頜結(jié)節(jié)旋轉(zhuǎn)滑行，教科書中描述是“沿上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動”[1]，但是這個操作實際上幾乎不可能實現(xiàn)。因為上頜結(jié)節(jié)后外側(cè)面不是完全空虛的，除了脂肪結(jié)締組織等充填于黏膜下層與骨膜之間，上頜結(jié)節(jié)后外側(cè)面還有頰肌上部肌肉和翼內(nèi)肌淺頭的附麗，一旦針頭進(jìn)入黏膜下層的深面，就會被軟組織約束，這時針管在轉(zhuǎn)動，但針尖并未轉(zhuǎn)動，而是一直向后，導(dǎo)致最終位置的偏差。這在臨床上甚為常見，表現(xiàn)為注射針退出后發(fā)現(xiàn)針與針管之間形成折角（圖2）。所以，希望進(jìn)針后讓針頭沿著上頜結(jié)節(jié)骨面弧形滑行幾乎是不可能的。

圖2 進(jìn)針過程中邊進(jìn)針邊轉(zhuǎn)向的效果Fig 2 The actual effect of turn internally through advancing the needle

2.4 建議的上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉的實操方法

結(jié)合上面的分析，上牙槽后神經(jīng)的阻滯麻醉的實際操作可以按照以下推薦的方法進(jìn)行：患者半臥位，半張口以便能充分牽拉開上頜后段的頰側(cè)組織；進(jìn)針點可以按照上頜第二磨牙頰側(cè)遠(yuǎn)中甚至略偏遠(yuǎn)中位置（有萌出的上頜第三磨牙時）來定位。對于年輕醫(yī)生或經(jīng)驗不足者，確定進(jìn)針點時可以用探針彎頭前端或牙周探針垂直于上頜平面，從第二磨牙的頰側(cè)遠(yuǎn)中尖進(jìn)行比對。進(jìn)針點應(yīng)位于接近前庭溝底的牙槽黏膜，略遠(yuǎn)離上頜骨骨面，避免一進(jìn)針就達(dá)到骨面。進(jìn)針的角度在矢狀平面上與上頜平面呈45°角。在頰舌向，應(yīng)保持最大的角度，這個角度在口裂較大和頰部脂肪較少的患者容易實現(xiàn)，但很多情況下無法直接達(dá)到，可以先進(jìn)針到黏膜下，然后針管立即外展達(dá)到最大角度再進(jìn)針，進(jìn)針后向上后內(nèi)直接推進(jìn)（圖3），遇到骨面阻擋可以回退略微減小角度后再進(jìn)針。進(jìn)針深度根據(jù)患者骨骼大小，一般在15 mm左右，不宜超過20 mm，個別體型極大的患者，進(jìn)針深度可能達(dá)到25～30 mm。到達(dá)位置后緩慢推注麻藥1.5～2 mL。

圖3 進(jìn)針點及方向Fig 3 Point and direction of insertion

3 上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥及處置

上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉后常見的局部不良反應(yīng)有麻醉效果不佳、組織內(nèi)出血、復(fù)視、張口受限等。

3.1 麻醉效果不佳

麻醉效果不佳是上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉最常見的不良事件，盡管文獻(xiàn)[4,6]中報道成功率達(dá)到了95%以上，但是考慮到無論是雜志論文還是專著，作者均是口腔頜面外科或牙科的專家，有豐富的臨床經(jīng)驗和嫻熟的操作技能，所以文獻(xiàn)報道的成功率并不能推及臨床。而一旦出現(xiàn)麻醉效果不佳，對后續(xù)的操作影響極大，也影響醫(yī)患之間的互動。其原因有多種，除了因局部炎癥導(dǎo)致麻醉效果不佳外，主要的與操作有關(guān)的原因有：1）注射部位不準(zhǔn)確，遠(yuǎn)離上牙槽后神經(jīng)部位（即上頜結(jié)節(jié)后面）；2）注射時伴有局部大量出血導(dǎo)致局部麻藥被稀釋；3）麻藥原因，最常見的是麻藥中未加腎上腺素，導(dǎo)致麻醉不完全；4）上頜骨后外側(cè)局部組織血液循環(huán)豐富，導(dǎo)致麻醉藥物代謝較快，這種情況多見于同時拔除上下頜牙時，麻藥同時注射，但下頜牙拔除時間較長，導(dǎo)致上頜牙拔除時，局部麻醉效果不佳。

局麻效果不佳應(yīng)分析原因，對因處理，如果患者全身情況允許，盡量使用添加腎上腺素的麻醉藥，對于同時拔除上下頜牙的患者，麻藥可分次注射。

3.2 組織內(nèi)出血

組織內(nèi)出血是上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉最常見的并發(fā)癥[1]，常表現(xiàn)為麻藥注射后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)面頰部、顳部甚至眶下區(qū)的腫脹。經(jīng)典的理論認(rèn)為是因為進(jìn)針時穿破翼靜脈叢的血管導(dǎo)致的出血[1]。但該觀點有值得商榷之處。首先，翼靜脈叢位于顳下區(qū)，按照間隙感染中有關(guān)顳下間隙感染的描述，該間隙感染因為下頜升支的阻擋，很少導(dǎo)致明顯的腫脹[1]，那么局部靜脈的出血亦不應(yīng)出現(xiàn)如此明顯的腫脹。其次，即使操作規(guī)范也可能出現(xiàn)血腫。筆者對四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院近年來發(fā)生的37例局部麻醉后出現(xiàn)血腫的患者進(jìn)行了總結(jié)（表1）。這組病例中有34例女性和3例男性，采用的麻醉方式有33例上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉和4例上頜磨牙區(qū)的局部浸潤麻醉（上頜第一磨牙和第二磨牙各1例，上頜第三磨牙2例）；30歲以下患者2例，31～40歲者9例，41～50歲者18例，51～60歲組6例，60歲以上者2例。

表1 37例局部麻醉后注射部位血腫患者臨床資料Tab 1 Clinical data of 37 patients with hematoma at injection site after local anesthesia

由這組病例可見，該部位血腫不僅僅繼發(fā)于上牙槽后神經(jīng)的阻滯麻醉，也偶見于上頜后牙區(qū)的局部浸潤麻醉，且臨床表現(xiàn)基本接近。血腫好發(fā)于女性，以41～50歲年齡組最多見。由此，筆者認(rèn)為上頜骨后份局部注射后出現(xiàn)血腫，可能是因為針尖損傷上頜骨后份和上頜結(jié)節(jié)處的骨膜血管后造成，該部位骨膜上有較多的小動脈分支，刺破后因為骨膜相對致密，血管不容易收縮，導(dǎo)致短時間內(nèi)的大量出血。因部分女性尤其是中年女性血管脆性較大，導(dǎo)致這一人群相對好發(fā)。根據(jù)該原理，筆者采用棉紗球壓迫注射部位的方法，在后期的16例患者中取得明顯效果，經(jīng)壓迫后局部腫脹不僅未繼續(xù)加重，且略有消退。若為翼叢出血，這一方法理應(yīng)無效。這一結(jié)果也進(jìn)一步支持了筆者對于上頜骨骨膜出血的猜想，至少臨床上相當(dāng)部分患者的出血是骨膜血管出血導(dǎo)致的。

為減少或減輕局部出血，筆者建議在上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉注射后，尤其是穿刺中感覺擦骨面進(jìn)入者，注射后常規(guī)用棉紗球在注射點后上方加壓3～5 min（圖4），可預(yù)防相當(dāng)部分患者的出血。常規(guī)情況下，沒有感染的血腫在5～7 d后出現(xiàn)皮下的綠色并漸轉(zhuǎn)黃色的淤血，約在2周后徹底消散，不會導(dǎo)致不可逆的或永久性的后遺癥。所以對于已經(jīng)發(fā)生血腫的患者，應(yīng)進(jìn)行詳盡的告知，尤其是其轉(zhuǎn)歸，避免患者術(shù)后的恐慌和進(jìn)一步的糾紛。

圖4 注射后出血的處理Fig 4 Handle of post-injection hemorrhage

3.3 復(fù)視

復(fù)視在上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉后并不罕見，患者常訴眩暈，檢查可見患者復(fù)視，患側(cè)眼球橫向震顫或外展不能，遮掩患眼后眩暈感可消失，可伴或不伴同側(cè)淚液分泌異常，一般1～2 h后恢復(fù)正常[7-8]。其主要原因是進(jìn)針過深、過高，或推注藥物過快、過量，使麻醉藥物通過翼上頜裂上份進(jìn)入翼腭窩，麻痹外展神經(jīng)或滑車神經(jīng)所致[7-8]。在部分患者中可同時伴有三叉神經(jīng)眼支和上頜支支配區(qū)域的麻木感。其與顱內(nèi)卒中的主要鑒別要點是，局麻導(dǎo)致的復(fù)視出現(xiàn)較早而快、不伴面癱或聽力下降、不會有肢體麻痹或癱瘓，麻醉藥物代謝后癥狀即消失。

為了避免出現(xiàn)麻醉后復(fù)視，操作者應(yīng)注意進(jìn)針深度。注射前應(yīng)關(guān)注患者體格大小，對于身材嬌小者進(jìn)針更應(yīng)控制在15 mm左右。推注藥物時應(yīng)注意緩慢推注，即使是使用較細(xì)針頭的專用注射器，過大的推注壓力也會讓麻藥進(jìn)入翼腭窩深部。一旦出現(xiàn)復(fù)視，應(yīng)仔細(xì)檢查患者生命體征和其他伴隨癥狀，排除顱內(nèi)問題后，可讓患者安靜休息，待麻藥作用完全消退后再離去，以免因復(fù)視而導(dǎo)致其他意外。

3.4 張口受限

上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉后出現(xiàn)張口受限的情況較為少見?；颊叱１憩F(xiàn)為張口障礙，尤其是初期張口困難，或出現(xiàn)張口初向患側(cè)偏斜。在上頜第三磨牙拔除的患者中，因為患者多數(shù)時候處于半張口位，這種并發(fā)癥往往表現(xiàn)不明顯；而在上頜第一或第二磨牙根管治療或牙拔除時則較為明顯。其主要原因是進(jìn)針時針尖位置過于靠上靠后，導(dǎo)致翼外肌上頭或其運動支配神經(jīng)麻痹所致。囑患者放松后，測試被動張口則無受限或障礙，以此可以與關(guān)節(jié)疾病相鑒別。

為了避免麻醉波及翼外肌，進(jìn)針時應(yīng)讓針管盡可能外展，保證針尖充分向內(nèi)而貼近上頜結(jié)節(jié)后面，并緩慢推注藥物。出現(xiàn)張口障礙或張口受限時，應(yīng)跟患者交待清楚，安撫其緊張情緒，待麻藥作用消退后可自然恢復(fù)。

3.5 眶下區(qū)麻木

眶下區(qū)麻木是因為上頜神經(jīng)主干被麻醉導(dǎo)致，有時與神經(jīng)變異有關(guān)，實際上這也是上頜神經(jīng)麻醉所希望達(dá)到的效果[1,9]。如果沒有出現(xiàn)復(fù)視等其他癥狀，眶下區(qū)麻木并無顯著不良癥狀。常常是患者訴有眶下區(qū)感覺異常而發(fā)現(xiàn)，有部分患者可伴有顴顳部皮膚的麻木。出現(xiàn)這種情況時，主要是應(yīng)跟患者充分溝通，避免其因不了解病情而緊張。

3.6 顳下間隙及翼腭窩感染

上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉部位深在，術(shù)后有可能發(fā)生顳下間隙或翼腭窩的感染。局部的血腫、針刺的損傷和麻醉藥液急速注入后的組織損傷等均可能是感染的易感因素，在局部組織創(chuàng)傷的前提下，血液循環(huán)中的細(xì)菌可能定植并造成感染。顳下間隙感染常表現(xiàn)為半側(cè)頭痛、張口輕中度受限。因為下頜升支的阻擋，腫脹常較不明顯。臨床檢查可發(fā)現(xiàn)上頜結(jié)節(jié)外側(cè)或口外顴弓下緣乙狀切跡和下頜升支中份后內(nèi)側(cè)的壓痛[1,10]。

顳下間隙和翼腭窩部位深在，所以應(yīng)及早處理，一旦懷疑有顳下間隙或翼腭窩感染，應(yīng)盡快給予大劑量抗菌藥物，以靜脈滴注為宜，并嚴(yán)格規(guī)范用藥，以利于及時控制感染，縮短病情。一旦發(fā)生該部位的化膿性感染，應(yīng)盡快切開引流，以免繼發(fā)附近骨質(zhì)的骨髓炎。該部位的骨髓炎因手術(shù)探查、刮除風(fēng)險較大，往往只能靠長時間引流和抗菌藥物治療，病程較長。另外，該部位感染后可能遺留蝶腭神經(jīng)節(jié)綜合征或非典型面痛，患者表現(xiàn)為半側(cè)面上份、腭咽部等的疼痛不適。

預(yù)防該部位的感染，應(yīng)該從術(shù)前即開始，包括患者全身情況和系統(tǒng)性疾病的評估、術(shù)前使用有消毒功能的漱口液含漱、盡可能避免在發(fā)生牙周或根尖周急性炎癥時拔牙。全身情況不佳或有免疫性疾病患者可術(shù)前0.5～1 h口服抗菌藥物預(yù)防感染。麻藥注射時盡量做到穩(wěn)準(zhǔn)，緩慢推藥，局部血腫的預(yù)防可參見3.2中的描述。術(shù)后有不適的患者應(yīng)及時復(fù)診，有感染初期征象時積極進(jìn)行抗感染措施。

4 小結(jié)

綜上所述，上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉作為口腔臨床的重點常規(guī)技術(shù)，口腔醫(yī)生有必要從應(yīng)用解剖、操作等各個方面進(jìn)行強化，熟練操作技術(shù)，并及時有效地應(yīng)對不良反應(yīng)。如此，將取得較好的臨床效果，而有利于后續(xù)治療的開展。