不同入路方式對骨盆合并髖臼骨折患者療效及功能恢復的影響

孫 建，郝連升，房義輝

(聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 聊城 252000)

骨盆骨折是臨床上的一種嚴重骨折類型，50%以上伴有合并癥或多發(fā)傷，其中同側髖臼骨折是較為常見的合并骨折之一，約占骨盆骨折總數(shù)的20%，救治不當時其死亡率較高[1-2]。近年來隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，骨盆骨折同側髖臼骨折的死亡率明顯下降，但致殘率仍較高。髖關節(jié)是人體的主要負重關節(jié)，髖臼是其重要組成部分，髖臼骨折多由恥骨坐骨或髂骨骨折所致，患處會出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、功能受限等癥狀。對于無手術禁忌的骨盆合并髖臼骨折患者，盡早手術可使患者盡早恢復活動。目前，骨盆合并髖臼骨折的首選治療方法為手術治療，在患者病情穩(wěn)定后進行治療，可有效修復骨折部位并促進其功能恢復，其中常用的術式有髂腹股溝入路手術、改良Stoppa入路手術，但臨床對術式選擇尚無統(tǒng)一標準，且不同術式對患者的療效及預后存在差異，故選擇安全、有效的術式具有重要的臨床價值[3]。本研究旨在探討不同入路方式對骨盆合并髖臼骨折患者療效及功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年12月至2016年12月在聊城市中醫(yī)醫(yī)院治療的100例骨盆合并髖臼骨折患者為研究對象，按照治療方法不同分為髂腹組和Stoppa組，每組50例。髂腹組男28例、女22例，年齡23～63歲，平均(40±8)歲，傷后至手術時間3～10 d，平均(7.7±1.4) d；患側：左側27例、右側23例；致傷原因：交通傷28例、壓砸傷5例、墜落傷17例；Tile分型：B型22例、C1型28例；骨折位置：前柱2例、后柱18例、前柱伴后柱2例、后壁骨折28例；合并損傷：合并失血性休克8例、脊柱骨折4例、尿道系損傷3例。Stoppa組男30例、女20例，年齡21～64歲，平均(40±9)歲，傷后至手術時間3～10 d，平均(7.7±1.5) d；患側：左側29例、右側21例；致傷原因：交通傷30例、壓砸傷6例、墜落傷14例；Tile分型：B型20例、C1型30例；骨折位置：前柱1例、后柱17例、前柱伴后柱3例、后壁骨折29例；合并損傷：合并失血性休克9例、脊柱骨折5例、尿道系損傷2例。兩組患者性別、年齡、傷后至手術時間、患側、致傷原因、Tile分型、骨折位置、合并損傷比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)聊城市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)臨床癥狀、實驗室、CT或X線等檢查證實為骨盆合并髖臼骨折[4]且均為同側；②無血液、免疫等系統(tǒng)疾病及無心、肝、腎等臟器衰竭者。排除標準：①有精神病病史或溝通交流障礙者；②有并發(fā)顱腦、胸部等其他系統(tǒng)嚴重外傷；③拒絕或中途退出本研究者。

1.3治療方法 Stoppa組：患者給予改良Stoppa入路手術治療，即術前對危及生命的損傷行及時抗休克、輸血、急診探查修復術等積極處理，病情穩(wěn)定后擇期手術?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉、消毒、鋪巾等準備完畢后，自臍下3 cm至恥骨聯(lián)合上緣正中切線切開皮膚，逐層分離或鈍性剝離腹壁、髂外血管，牽拉患側的相關肌肉、神經(jīng)、血管等以顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關節(jié)的真骨盆部分緣，切開髂恥筋膜、于髂腰肌下向外側剝離顯露恥骨支、四邊體、骨折斷端，小心牽引或復位鉗復位，C型X線機透視滿意后，根據(jù)骨盆骨折解剖形狀選擇合適的8～10孔重建鋼板塑形至合適角度，橫跨骶髂關節(jié)上下不同平面沿恥骨上緣貼放、螺釘內固定，再向前側剝離顯露髖臼骨折，根據(jù)骨折情況復位后，選擇1～2塊重建鋼板固定，再透視復位、固定滿意后，常規(guī)沖洗、止血、修補術區(qū)、放置引流管、縫合等處理。術后2～3 d拔出引流管，應用抗生素7 d，7 d后主動活動關節(jié)，在條件允許的情況下應盡早拄拐部分或完全負重鍛煉、功能鍛煉等。

髂腹組：患者給予髂腹股溝入路手術治療，術前處理、準備均同Stoppa組，準備完畢后于髖腹股溝處延長切口至髖臼和骶髂關節(jié)前方，逐層分離或鈍性剝離皮膚、皮下、肌肉、血管、神經(jīng)等組織，切開髂恥筋膜、于髂腰肌下向外側剝離顯露恥骨支、四邊體、骨折斷端，復位及術后處理等均同Stoppa組。

1.4觀察指標和療效判斷標準 所有患者均通過電話、復診等方式隨訪6個月，于術后拍攝3個 Judet 位X線片以測量骨盆骨折分離移位最大距離L，復位評估按Matta評分法[5]：L<4 mm為優(yōu)，4～<10 mm為良，10～20 mm為中，L>20 mm為差，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計分析兩組患者的臨床指標，如切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間、負重鍛煉時間、骨折愈合時間，以及術前、術后3個月、6個月的功能恢復情況；功能恢復采用Harris髖關節(jié)功能評分法評估，Harris評分法[6]采用6級評分法(0～44)進行定量劃分，共9個條目合計100分，得分越高表示功能越良好，>90分為優(yōu)，75～89分為良，60～75分為及格，<60分為差。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括坐骨、股外側皮神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、劇烈疼痛(連續(xù)服用鎮(zhèn)痛藥物>2 d)等。

2 結 果

2.1兩組患者的復位情況比較 Stoppa組和髂腹組復位情況比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=2.476，P=0.310)。見表1。

表1 兩組骨盆合并髖臼骨折患者復位情況比較 (例)

2.2兩組患者的臨床指標比較 Stoppa組切口長度短于髂腹組，術中出血量少于髂腹組，手術時間、住院時間、負重鍛煉時間、骨折愈合時間均短于髂腹組(P<0.01)。見表2。

組別例數(shù)切口長度(cm)術中出血量(mL)手術時間(min)住院時間(d)負重鍛煉時間(d)骨折愈合時間(個月)髂腹組5012.4±2.7416±43198±2618.8±2.831±55.9±0.7Stoppa組509.4±2.4277±32146±2015.8±2.625±35.1±0.6t值5.76218.31110.9305.5187.2355.713P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3兩組患者術前、術后Harris得分比較 Stoppa組和髂腹組術前、術后3個月的Harris得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后3個月、6個月兩組患者的Harris得分呈升高趨勢，且Stoppa組術后3個月、6個月的Harris得分明顯高于髂腹組(P<0.05)，組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組骨盆合并髖臼骨折患者術前、術后Harris得分比較 (分，

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 Stoppa組出現(xiàn)劇烈疼痛3例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例，股外側皮神經(jīng)損傷1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(5/50)；髂腹組出現(xiàn)劇烈疼痛9例、創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例，坐骨神經(jīng)損傷1例，股外側皮神經(jīng)損傷3例，總并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%(15/50)；Stoppa組總并發(fā)癥發(fā)生率低于Stoppa組(χ2=6.250，P=0.018)。

3 討 論

髖臼骨折常用的治療方法為手術治療，可有效修復骨折、緩解患者的臨床癥狀[7]。目前，對于骨盆合并髖臼骨折患者若無手術禁忌，通過切開復位內固定手術治療可有效恢復骨盆環(huán)、髖關節(jié)的解剖結構和穩(wěn)定性，使患者盡早恢復活動。但由于其受傷機制、病情等較為復雜，且骨盆合并髖臼骨折解剖位置深，故應依據(jù)患者院內體征選取合適的臨床治療方法[8-9]。有研究表明，髂腹股溝和改良Stoppa入路是治療骨盆合并髖臼骨折常用的入路方式，其中髂腹股溝入路是傳統(tǒng)剖腹探查切口入路，改良Stoppa入路是臍下正中切口入路，兩者均可有效修復骨折及促進患者功能恢復，但對患者的療效尚存在較大爭議[10-11]。

本研究分別給予骨盆合并髖臼骨折患者上述兩種入路術式治療，結果顯示兩組患者的復位情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且均達90%以上，表明兩種入路的復位療效確切。這可能是由于改良Stoppa入路可清晰地顯露骨盆前環(huán)及周邊，髂腹股溝入路可清晰地顯露整個骶髂關節(jié)前方到恥骨聯(lián)合部分，兩者均可對骨盆前環(huán)損傷部位進行良好的暴露，從而易于對骨折進行復位、固定[12-13]。同時，重建鋼板是一種可塑性強、固定牢靠的鋼板，可通過塑形來糾正骨折部位并使其盡可能恢復正常的解剖結構，從而有效恢復骨盆環(huán)、髖關節(jié)的解剖結構和穩(wěn)定性[14]。

本研究結果顯示，Stoppa組患者的切口長度短于髂腹組，術中出血量少于髂腹組，手術時間、住院時間、負重鍛煉時間、骨折愈合時間均短于髂腹組，總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于髂腹組，表明Stoppa入路可有效減少患者術中創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥，有利于患者身體恢復。這可能由于在髂腹股溝入路中，其切口較大(于髖腹股溝處切至髖臼和骶髂關節(jié)前方)，并需解剖髂腰肌、股神經(jīng)、精索或子宮圓韌帶等重要結構[15-16]，故易導致大范圍損傷骨折周圍血管、神經(jīng)等組織，易增加坐骨、股外側皮神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，且操作較為復雜，增加了手術難度和時間，使骨盆內組織較長時間的暴露，易引起機體劇烈的應激反應，導致患者術后劇烈疼痛的發(fā)生，從而延長患者術后恢復時間。而在改良Stoppa入路中，其切口較小(自臍下3 cm至恥骨聯(lián)合上緣正中切線切開皮膚)，且無需解剖髂腰肌、股神經(jīng)、精索或子宮圓韌帶等重要結構，通過牽拉操作即可清晰顯露骨盆環(huán)、髖臼骨折部位，進而可有效減少髂腹股溝入路中多種創(chuàng)傷性操作[17-18]。改良Stoppa入路不僅可減少患者的創(chuàng)傷，且操作簡單，從而縮短了手術時間，并可有效降低髂腹股溝入路中并發(fā)癥發(fā)生的風險，有利于保護骨折周圍神經(jīng)、血管等組織，為患者術后恢復提供良好的條件。

本研究結果還顯示，兩組患者術后3個月、6個月的Harris得分呈升高趨勢，且Stoppa組術后3個月、6個月的Harris得分明顯高于髂腹組(P<0.05)，表明改良Stoppa入路可有效促進患者功能鍛煉，有利于提高其功能恢復效果。這可能是由于改良Stoppa入路有效減少了術中對患者血管、神經(jīng)等骨折周圍組織的干擾和損傷，使患者可更好、更快地恢復并促進其骨折愈合，進而更早地接受相關功能鍛煉，促進功能恢復[19-20]。

綜上所述，與髂腹股溝入路相比較，改良Stoppa入路可有效減少骨盆合并髖臼骨折患者術中創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥，有利于患者身體恢復及功能鍛煉，從而提高其功能恢復效果。