姚國召,李志紅
1.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病院區(qū)中醫(yī)科(北京 100103);2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院脾胃科(北京 100700)
反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE) 是近年來消化科門診見到的常見病、多發(fā)病;是由于胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀,可出現(xiàn)食管黏膜充血、水腫、重度糜爛等病理改變,臨床主要癥狀包括以胸骨后及劍突下燒灼感、泛酸、上腹部疼痛、吞咽困難等[1]。隨著當今人們快節(jié)奏的生活和飲食結(jié)構(gòu)的變化,發(fā)病率在不斷增加[2]。內(nèi)鏡檢查是RE確診的金標準[3];而無痛胃鏡的普及使RE確診率在逐年升高[4]。RE影響日常生活質(zhì)量,給患者帶來痛苦;如果沒有及時、合理的治療,病情無法得到有效控制,就可能遷延不愈或出現(xiàn)復發(fā),進而增加了食管癌變的幾率[5]。目前西醫(yī)常規(guī)治療以抑酸聯(lián)合促胃動力藥為主,抑酸效果明顯,但是復發(fā)率高,很難獲得滿意療效[6]。近年來運用中醫(yī)中藥治療RE有新的進展,中醫(yī)藥在抑制反流、改善癥狀、提高生活質(zhì)量、降低復發(fā)率和用藥安全等方面有明顯的優(yōu)勢。本研究運用四逆香蘇烏貝散加減治療肝胃不和型RE取得較好療效。
1 一般資料 本研究選取2014年5月至2018年5月在我院門診就診,符合本研究納入標準的82例肝胃不和型RE患者作為觀察資料。采用隨機數(shù)字表法將納入研究的患者分為治療組和對照組各41例。治療組:24例男性、17例女性;年齡32~68歲、平均年齡(49.85±9.18)歲;病程0.5~11年、平均病程(5.29±2.52)年。對照組:22例男性、19例女性;年齡33~66歲、平均年齡(49.98±8.33)歲;病程0.5~10年、平均病程(5.18±2.35)年。對兩組患者的性別、年齡、病程進行比較,差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組具有可比性。
納入標準:符合中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會于2003年推薦的《反流性食管炎診斷及治療指南》[7]西醫(yī)診斷標準,患者有典型反酸、燒心、胸骨后灼痛等癥狀并經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診;同時符合《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2010)》[8]提出的中醫(yī)診斷標準,經(jīng)中醫(yī)辨證屬于肝胃不和者;患者年齡在30~70歲之間,入組前1個月內(nèi)沒有使用本研究相關的藥物治療;患者知情同意,自愿參加并接受本項研究采用的治療方案,依從性良好,按醫(yī)囑服藥。排除標準:有合并消化道出血及潰瘍,病理診斷懷疑有惡變者,有心、肝、腎、腦血管及其他嚴重原發(fā)疾病,有精神疾病、言語表達不清者,有惡性腫瘤、血液病患者,備孕、妊娠期及哺乳期女性,對本次治療中使用相關藥物過敏者。
2 治療方法
2.1 對照組:給予西藥常規(guī)治療,選用雷貝拉唑腸溶片(國藥準字H20040715,規(guī)格:20 mg×10片),20 mg/次,2次/d,餐前半小時口服,以8周為1個治療周期。
2.2 治療組:西藥常規(guī)治療與對照組一致,同時給予四逆香蘇烏貝散加減治療,其基礎方藥物組成包括:柴胡、枳實、白芍、香附、蘇梗、陳皮各10 g,海螵蛸、浙貝母各15 g,炙甘草5 g。隨證加減:反酸、燒心重者加瓦楞子15 g,噯氣、呃逆重者加砂仁5 g、旋覆花10 g,大便干、大便秘結(jié)者加草決明15 g、火麻仁30 g,脘腹痞滿重者加厚樸、佛手各10 g,胸骨后及胃脘疼痛明顯者加元胡10 g、川楝子9 g;結(jié)合內(nèi)鏡檢查結(jié)果選擇用藥:黏膜水腫、充血者加連翹15 g,黏膜潰瘍或糜爛者加珍珠粉0.6 g,幽門螺旋桿菌陽性者加蒲公英30 g。由我院煎藥室按中藥煎藥規(guī)程煎煮中藥,每日1劑中藥,將其煎煮去渣后每劑取藥汁300 ml,分兩份分裝,陰涼處保存,早晚各取1份溫服,連續(xù)服用8周。
治療期間兩組患者均要求飲食清淡、避免辛辣油膩刺激食品、戒煙戒酒,避免過飽,三餐規(guī)律,睡前不進食,控制體重,保證睡眠。
3 療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]確定中醫(yī)證候積分標準、對比兩組臨床療效。痊愈:臨床癥狀全部消失,證候積分減少≥95%;顯效:臨床癥狀明顯改善,證候積分減少≥70%;有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%;無效:臨床癥狀沒有改善甚至加重,證候積分減少不足30%。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。對比兩組治療前后的中醫(yī)證候積分變化。對比兩組在治療前后的主癥發(fā)生率,觀察主癥改善情況。對比兩組治療后主癥消失時間。參照《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2010)》[8]確定內(nèi)鏡下療效,治療后積分為0者痊愈,內(nèi)鏡積分減少2分者為顯效,積分減少1分者為有效,積分無變化、或者積分增加者為無效;依據(jù)積分對兩組內(nèi)鏡下療效進行對比。觀察兩組治療過程中的不良反應。治療結(jié)束4周和8周后分別對兩組患者進行隨訪,對比復發(fā)情況。復發(fā):RE主癥在停藥后重新出現(xiàn)或癥狀加重持續(xù)1周以上視為復發(fā);未復發(fā):已經(jīng)消失的主癥沒有重新出現(xiàn),患者病情平穩(wěn)無加重。
1 兩組臨床療效對比 兩組臨床癥狀在8周治療后均有不同程度的緩解或消失,兩組證候積分均降低;治療組和對照組的總有效率分別為92.7%和70.7%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組臨床療效比較[例(%)]
2 兩組證候積分對比 比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。治療前兩組的中醫(yī)證候積分別是對照組(25.37±6.40)分、治療組(25.34±6.87)分,兩組治療前證候積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療結(jié)束后兩組證候積分均降低,分別是對照組(12.56±6.04)分、治療組(9.51±5.31)分,兩組證候積分在治療前和治療結(jié)束后組內(nèi)比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療結(jié)束后治療組證候積分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3 兩組主癥發(fā)生率對比 通過對兩組治療前后的反酸、燒心、胸骨后疼痛及噯氣四大主癥發(fā)生例數(shù)(包括主癥持續(xù)存在或新發(fā)生)進行比較,觀察兩組在治療后主癥的改善情況。治療前兩組各主癥發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),治療后各組主癥發(fā)生率均減低,組內(nèi)比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05);而治療組在治療后四大主癥的發(fā)生率明顯低于對照組,對兩組治療后的主癥發(fā)生例數(shù)進行組間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組主癥發(fā)生率比較[例(%)]
4 兩組主癥消失時間對比 對兩組患者主癥消失時間,即從入組治療開始到主癥消失所經(jīng)歷的時間,進行比較。對照組反酸6例、燒心8例、胸骨后疼痛9例、噯氣1例。治療組分別為15例、16例、19例、22例治療后癥狀消失。治療組各主癥消失所經(jīng)歷時間明顯短于對照組,對兩組各癥狀消失時間進行組間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組主癥消失時間比較(d)
5 兩組內(nèi)鏡療效對比 治療結(jié)束后復查內(nèi)鏡,對比內(nèi)鏡下療效情況。治療組和對照組總有效率分別為81.8%和75.6%,治療組總有效率高于對照組,但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。
表4 兩組內(nèi)鏡療效比較[例(%)]
6 兩組不良反應對比 在治療期間對照組中出現(xiàn)輕微頭痛、口干各1例,2 d后緩解;另有1例患者偶感乏力,1 d后緩解。兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應。兩組患者的化驗指標包括肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)和心電圖在治療后均未出現(xiàn)明顯異常變化。
7 兩組復發(fā)情況對比 兩組患者治療結(jié)束4周和8周后隨訪觀察復發(fā)情況,治療組和對照組分別有1例、2例失訪;在第4周時治療組有4例、對照組有10例出現(xiàn)復發(fā),復發(fā)率分別是5.56%和25.81%,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在第8周時治療組共有7例、對照組有15例出現(xiàn)復發(fā),復發(fā)率分別是15.00%和38.46%。治療組的復發(fā)率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
RE是由于包括胃蛋白酶、膽汁酸、胃酸等胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管,食管鱗狀上皮因而損傷,食管黏膜產(chǎn)生炎癥反應,造成相應的病理改變;而產(chǎn)生反流則因食管廓清能力、黏膜抵抗力、抗反流屏障和反流物對黏膜攻擊力之間的失衡所致[10]。食管廓清能力下降、黏膜屏障受損、抗反流屏障結(jié)構(gòu)功能障礙、食管括約肌松弛、食管裂孔疝等造成食管防御能力下降;胃、十二指腸功能異常,反流物對黏膜攻擊最終導致RE的發(fā)生和加重。同時遺傳和環(huán)境因素可能對RE的發(fā)生有影響。發(fā)病的危險因素包括:肥胖、精神心理因素(如抑郁、焦慮、強迫觀念以及人際關系敏感等心理異常)、飲食(如咖啡、濃茶、甜食、睡前進食或過飽是常見誘因)、生活習慣(如吸煙、飲酒是高危因素)等;現(xiàn)在的一些研究發(fā)現(xiàn),某些藥物(氨茶堿、抗膽堿能藥、非甾體抗炎藥等)和疾病(如糖尿病)、勞累以及季節(jié)更替等都與RE的發(fā)病相關。RE的一般治療包括:改變生活方式,主要是改變飲食和生活習慣,避免進食辛辣刺激、甜膩食品,少喝咖啡、濃茶及碳酸飲料,三餐規(guī)律,進食不要過飽,睡前不進食,戒煙戒酒,控制體重;情緒平穩(wěn)、保持心情舒暢;避免服用對食管功能可能有損傷的藥物。目前藥物治療方面西醫(yī)缺乏特效方案,常規(guī)治療藥物包括應用質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitor,PPI)和胃腸動力藥,能夠控制反酸、燒心等RE癥狀,往往停藥后出現(xiàn)復發(fā),病情纏綿難愈,給患者日常工作和生活造成不利影響[11]。一般需要應用PPI長期維持治療,這會增加RE病人的經(jīng)濟負擔,有停藥后RE復發(fā)的潛在風險,復發(fā)患者往往需要增加藥量或更換抑酸藥物種類才能控制病情[12]。短期應用PPI藥物不良反應不常見,長期應用的安全性存在爭議,必須關注潛在風險并權(quán)衡利弊[13]。有研究表明長期應用PPI藥物不良事件的風險增加,應當對長期持續(xù)使用本類藥物進行必要的限制[14]。
RE歸屬于中醫(yī)學“吐酸”、“胃脘痛”、“反胃”、“吞酸”、“噎膈”、“梅核氣”等病范疇,本病病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,稱其為“吐酸”;現(xiàn)在臨床專家認為“食管癉”作為中醫(yī)病名最為確切,基本上可反映本病的病位、病因病機與主癥[15]。在《難經(jīng)集注》中將食管、賁門稱之為“胃之系”,而《醫(yī)貫》提到“咽系柔空,下接胃本,為飲食之路”,食管與口腔和胃腑相連,為飲食入胃之通道,故RE的病位歸屬于“六腑之胃”。在《靈樞》中有云:“諸邪在膽,上客于胃,膽液不暢則口苦,客于胃則反苦”,指出本病由肝膽不舒,胃氣上逆所致;《癥因脈治》謂“諸有吐酸之癥,內(nèi)傷七情,肝膽氣機瘀滯,久郁化火,侵擾脾胃,則飲食不化,傷于胃,遂成反酸之病矣”,認為該病由七情所傷,肝郁氣滯等多種因素致使脾胃升降功能失常。RE的主要病位在食管和胃,與脾、肺、肝、腎、膽相關[16],病因病機主要是脾不升清,胃不降濁,進而上逆。中醫(yī)脾胃病專家田德祿教授認為本病與肝、膽、胃相關,病機多見肝氣不舒、肝胃不和、郁而化熱、胃氣上逆,治療上主張肝胃同治,臨床采用清疏肝膽、和胃通降為主要治法[17]。臨床常見中醫(yī)證候類型包括肝胃不和、肝胃郁熱、痰濕中阻、胃陰不足、脾胃虛寒、中虛氣逆及瘀血阻絡等證型;其中肝胃不和證和肝胃郁熱證較為常見[18]。當今社會高速發(fā)展,工作和生活節(jié)奏明顯加快,人們的精神壓力明顯增加,人們長期處于高度緊張,精神上很難放松,常常出現(xiàn)焦慮、抑郁、憂思發(fā)愁,形成肝氣郁滯、氣機不暢狀態(tài)。中醫(yī)學認為七情內(nèi)傷會使人體氣血運行不暢、氣機失常、諸多臟腑及人體陰陽、氣血失調(diào),則可變生百病[19]。本病多因情志失調(diào)、肝氣郁滯、肝郁克脾犯胃,或脾胃虛弱,或思慮傷脾等導致脾不升清、胃不降濁,脾胃升降功能失常,進而濁氣上逆而發(fā)[12]。
本研究治療組中藥選方為四逆香蘇烏貝散,該方由四逆散、香蘇散和烏貝散組成。其中四逆散最早見于東漢醫(yī)家張仲景《傷寒論》的條文中,由柴胡、芍藥、枳實和甘草四味藥物組成,為透邪解郁、疏肝理脾的基本方,現(xiàn)代藥理證實具有雙向調(diào)節(jié)胃腸道運動,增強胃腸動力,抗?jié)?,提高免疫力、?zhèn)痛等作用;臨床可用于治療肝脾、胃腸、心血管及腎臟疾病等,應用廣泛,療效顯著[20]。烏貝散由海螵蛸和浙貝母組成,乃民間驗方,曾被《實用中藥學》收載;方中海螵蛸制酸止痛,浙貝母清熱散結(jié),可用于因肝胃不和所致的泛吐酸水、胃脘疼痛等癥[21]。香蘇散出自《太平惠民和劑局方》,由香附、紫蘇葉、陳皮、炙甘草四味藥組成,散寒解表、理氣消滯,主治外感風寒、內(nèi)傷氣滯;田德祿教授以香蘇散為基礎,將方中蘇葉易為蘇梗,主要作用由解表變?yōu)樾袣鈱捴小⒗須庀?,再加它藥組成理氣消脹合劑,形成治療胃病的基礎方[22]。本研究選用蘇梗代替香蘇散原方中的紫蘇葉,將上述三方合為一方組成治療肝胃不和型RE的基礎方,共奏疏肝理氣、和胃降逆、制酸止痛之功。現(xiàn)代藥理研究證實柴胡具有解熱鎮(zhèn)痛、抗菌抗炎、抗抑郁作用[23];白芍鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜;枳實調(diào)節(jié)胃腸運動、鎮(zhèn)痛、抗菌[24];香附具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗抑郁及胃腸動力作用[25];蘇梗抑菌抗炎、理氣止痛[26];陳皮健胃消脹、殺菌消炎[27];海螵蛸具有抗?jié)?、中和胃酸功效[28];浙貝母抗菌、抗?jié)儯簧什萦锌咕寡鬃饔肹29];綜上所述,本方具有鎮(zhèn)痛、抗炎、殺菌、抗?jié)?、抗抑郁、調(diào)節(jié)胃腸運動等多種藥理作用。
本項研究結(jié)果顯示治療組的臨床總有效率高于對照組,臨床療效優(yōu)于對照組。兩組中醫(yī)證候積分在治療后均降低,表明兩組在證候積分改善方面均有效;治療結(jié)束后治療組的中醫(yī)證候積分明顯低于對照組,表明治療組中西藥聯(lián)合運用在改善中醫(yī)證候積分方面比對照組單純西藥療效要好。對治療結(jié)束后兩組主癥改善情況進行比較,兩組在治療反酸、燒心、胸骨后疼痛及噯氣四大主癥方面均有一定療效,其中治療組在治療結(jié)束后主癥發(fā)生率明顯低于對照組,治療組主癥消失情況好于對照組,其中胸骨后疼痛、噯氣發(fā)生率顯著降低。治療組在改善主癥方面效果較好,其抑酸抗炎、理氣止痛、調(diào)節(jié)胃腸運動等作用優(yōu)于對照組。治療組四大主癥消失時間短于對照組,表明治療組中西藥聯(lián)合運用作用迅速,癥狀消除快于單純西藥治療。治療結(jié)束后治療組的內(nèi)鏡下總有效率高于對照組,但兩組在改善內(nèi)鏡下療效方面無明顯統(tǒng)計學差異。
治療組在治療過程中沒有出現(xiàn)不良反應,表明在西藥基礎上加用四逆香蘇烏貝散加減治療有良好的安全性,不會增加患者用藥風險;這也主要是由于中藥組方中不含毒性藥,組方嚴謹,避免了因中藥配伍問題出現(xiàn)不良反應。治療結(jié)束對患者進行隨訪,兩組均存在復發(fā)情況,且隨時間推移復發(fā)率有增高趨勢,其中對照組復發(fā)率明顯超過治療組,這也表明RE很難徹底治愈,停藥后容易復發(fā),中藥方四逆香蘇烏貝散加減與西藥同用療效更穩(wěn)定,其復發(fā)率低于單純使用西藥;而如何更好地運用中西藥物治療RE,更好治愈、避免復發(fā)需要進一步深入研究。本研究中兩組患者樣本數(shù)還是相對偏少,隨訪時間偏短,部分患者在后期失訪是本研究不足之處。
綜上所述,肝胃不和型RE患者在運用四逆香蘇烏貝散加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療后能更有效、更快速地減輕和改善臨床癥狀,臨床療效有明顯優(yōu)勢;同時有良好安全性,用藥后復發(fā)率比單純西藥療法低。觀察結(jié)果表明運用四逆香蘇烏貝散加減聯(lián)合西藥治療RE優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)方法,對今后運用本方治療肝胃不和型RE具有指導意義。