我國分級診療推進(jìn)緩慢的經(jīng)濟學(xué)分析

劉許歡，向 前，陳林巍

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療［1］。其目的是扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不合理的醫(yī)療資源配置格局，解決資源配置不均衡的問題。該制度從2006年初步規(guī)劃至今，已開展近11年，但效果不太明顯。根據(jù)《分級診療試點工作考核評價指標(biāo)》中“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%”的要求，2016年我國僅3個省份可以達(dá)標(biāo)［2］。本文將從經(jīng)濟學(xué)視角出發(fā)，分析分級診療推進(jìn)緩慢的原因，為分級診療制度的順利推進(jìn)提供參考。

1 分級診療的經(jīng)濟學(xué)分析

供需理論是經(jīng)濟學(xué)原理的基本理論之一：若要評價一項市場政策的效果，首先要綜合評估其對市場上供給方與需求方的影響［3］。相較于以往研究注重于對分級診療政策對市場上單側(cè) (供給側(cè)或需求側(cè))進(jìn)行分析，本研究綜合了供給與需求兩方面的因素展開綜合評估，見圖1。

圖1 從供給與需求角度對分級診療推進(jìn)緩慢的分析

2 分級診療供給分析

2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏市場競爭力

首先，由于高等級醫(yī)院的臨床經(jīng)驗積累、待遇、職業(yè)發(fā)展都優(yōu)于基層醫(yī)療機構(gòu)，更能吸引醫(yī)生前來應(yīng)聘。但由于崗位有限，形成了供過于求、競爭激烈、優(yōu)勝劣汰的局面。這使得“高等級醫(yī)院醫(yī)生水平較高，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生水平較低”的社會信念進(jìn)一步加強，削弱了居民前往基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的愿望。其次，相較于高等級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的藥物品種較少，患者首診或下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)后可能出現(xiàn)無藥可開的情況。以北京市某大型三級醫(yī)院為例，其藥物品種有1400余種，而醫(yī)聯(lián)體體系內(nèi)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)由于受到基本藥物目錄的約束，藥物品種僅有500余種［4］。

最后，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源持續(xù)流入高等級醫(yī)院亦是導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏市場競爭力的重要原因之一。從靜態(tài)數(shù)據(jù)看，基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)遠(yuǎn)高于醫(yī)院數(shù)量。然而，醫(yī)院不論床位數(shù)還是衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機構(gòu)，見表1［5］。2016年基層機構(gòu)數(shù)占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的93.6%，醫(yī)院占比為2.8%。然而數(shù)量占比只有2.8%的醫(yī)院承擔(dān)了40.08%的普通門診服務(wù)［5］。從動態(tài)數(shù)據(jù)看，醫(yī)院醫(yī)療資源的增長明顯快于基層機構(gòu)：2014-2016年，衛(wèi)技人員、床位數(shù)、醫(yī)院機構(gòu)數(shù)增長率分別為14.62%、16.43%和11.65%，均遠(yuǎn)大于基層醫(yī)療機構(gòu)增長率的5.62%、4.73%和0.59%［5］。同一區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)分為不同級別，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源持續(xù)流入高等級醫(yī)院。隨著近年來我國居民收入水平的顯著提高與醫(yī)保體系的不斷完善，患者必然攜帶其越來越強的消費能力前往高等級醫(yī)院就診，導(dǎo)致高等級醫(yī)院的收入與績效水平不斷提高，增強了高水平醫(yī)院的人才吸引力。這又使得優(yōu)秀醫(yī)生進(jìn)一步向高等級醫(yī)院集中，高等級醫(yī)院的品牌效應(yīng)與口碑不斷強化，導(dǎo)致高等級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的兩極分化愈發(fā)嚴(yán)重

表1 2014-2016年我國醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源配置情況

2.2 醫(yī)保引導(dǎo)患者和基層首診效果有限

從各地實踐來看，醫(yī)保引導(dǎo)分級診療主要通過差異化報銷和首診制實現(xiàn)。然而，相關(guān)研究表明，醫(yī)保差異化政策在引導(dǎo)分級診療方面起到的作用甚微［6］。醫(yī)保差異化政策試圖以經(jīng)濟利益為動因引導(dǎo)患者前往基層醫(yī)療機構(gòu)，然而有相當(dāng)一部分患者將自身的健康狀況擺在首位而非經(jīng)濟利益，即便疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較大，患者仍然可能選擇前往水平較高的高等級醫(yī)院就診。其次，隨著近年來居民支付能力普遍提高，患者有可能直接放棄醫(yī)保報銷，全額自費去有保障的高等級醫(yī)院看病;另一部分患者可能在社區(qū)服務(wù)中心拿轉(zhuǎn)診單到醫(yī)院看病，首診、轉(zhuǎn)診淪為形式。

2.3 現(xiàn)有政策無法有效限制公立醫(yī)院快速擴張

公立醫(yī)院是構(gòu)成高等級醫(yī)院的主體，在提供醫(yī)療服務(wù)方面扮演著舉足輕重的地位。我國超過85%的醫(yī)療服務(wù)由公立機構(gòu)提供［7］。由于衛(wèi)生資源具有稀缺性，公立醫(yī)院的快速擴張意味著其將掌握更多的衛(wèi)生資源，強化競爭力。根據(jù)羅默法則“只要有病床，就有人來住”，在一定時期內(nèi)且市場上住院患者數(shù)量相對固定的前提下，公立醫(yī)院能憑借其眾多的床位數(shù)吸引大量的患者［8］。這意味著基層醫(yī)療機構(gòu)所能獲得的衛(wèi)生資源與患者就相對減少，其市場競爭力更加難以與公立醫(yī)院匹配，導(dǎo)致“強者愈強，弱者愈弱”，基層醫(yī)療機構(gòu)的生存空間被進(jìn)一步壓縮。2014年6月，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，要求各地嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批、設(shè)備采購，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債。然而，該辦法是否可行仍亟待討論：第一，大型公立醫(yī)院財力充足，不需要財政投入亦可自行擴張。第二，對地方而言，只要公立醫(yī)院不占用過多的財政投入，其擴張是地方政府的政績，因此缺乏管控的積極性。

2.4 醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建不夠緊密

醫(yī)聯(lián)體是國家推進(jìn)分級診療的重要手段之一［9］。雖然全國多個地區(qū)已經(jīng)開展構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體體系的嘗試，但在實質(zhì)上不同醫(yī)療機構(gòu)間仍存在競爭關(guān)系。倘若大型醫(yī)院將大量普通患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)，勢必減少醫(yī)院的工作量，進(jìn)而影響醫(yī)院的收入和醫(yī)生的績效水平，這是每一位醫(yī)院管理者所不愿意看到的現(xiàn)象。如何有效處理好大型醫(yī)院的“既得利益”，是構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體亟待解決的問題。

3 分級診療需求分析

3.1 醫(yī)療服務(wù)屬于剛需產(chǎn)品

醫(yī)療服務(wù)屬于剛需產(chǎn)品。醫(yī)療服務(wù)需求總體缺乏彈性，國外研究顯示大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)需求彈性系數(shù)絕對值在0.2～0.7［8］。根據(jù)經(jīng)濟學(xué)原理，市場上的需求受到買方的需要與購買力兩種因素影響，當(dāng)兩種因素同時滿足時方能形成市場需求。需要是買方的主觀購買意愿，不受支付能力影響;購買力即為支付能力。隨著人民健康意識的提高，以及習(xí)近平總書記“健康中國”概念的提出，居民從自身主觀意愿上對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和健康的需要愈發(fā)強烈。

3.2 居民可支配收入普遍提高

近年來我國居民購買力顯著提高，而醫(yī)療服務(wù)價格相對穩(wěn)定，讓更多患者有能力選擇收費較高的醫(yī)療服務(wù)項目。2005-2015年，我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入由1.04萬元上漲至3.11萬元;農(nóng)村居民人均純收入由0.32萬元上升至1.07萬元［10］。購買力的提高進(jìn)一步將潛在的衛(wèi)生服務(wù)需要轉(zhuǎn)化為顯性的衛(wèi)生服務(wù)需求。另外，有相關(guān)研究表明，收入水平較高地區(qū)對醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)保補償比率變化的敏感性較低，收入水平較低地區(qū)對醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)保補償比率變化的敏感性較高［11］。這在一定程度上說明，醫(yī)保差異化政策作為引導(dǎo)患者分流、實現(xiàn)分級診療的重要手段，能夠在引導(dǎo)低收入患者方面發(fā)揮較大的效果，而在引導(dǎo)高收入患者方面收效甚微?？傮w而言，單純依靠醫(yī)保差異化報銷政策能在一定程度上促進(jìn)患者有序就診，但成效有限。

3.3 居民養(yǎng)成了較為固定的就診習(xí)慣

“小病去社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，這是分級診療的理想狀態(tài)。然而，患者在推行分級診療前已形成了在高等級醫(yī)院的就診習(xí)慣，一時間難以轉(zhuǎn)變［12］。另外，仍有大量居民對分級診療制度不了解：①根據(jù)某地三甲醫(yī)院門診抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，30.8%的調(diào)查對象知曉分級診療模式 (總樣本量為779名患者)［13］;②北京的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，54.48%的調(diào)查對象知曉分級診療模式 (總樣本量為431名患者)［14］;③上海41.87%的受調(diào)查居民知曉分級診療模式 (總樣本量為898名患者)［15］;④廣州26.5%的受調(diào)查居民知曉分級診療模式 (總樣本量為616名患者)［16］。對分級診療的知曉程度較低，是直接導(dǎo)致許多患者沒有進(jìn)入基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行“基層首診”的重要原因。

4 政策建議

4.1 從供給角度

4.1.1 培養(yǎng)、吸引人才，提升基層醫(yī)療機構(gòu)競爭力

推進(jìn)分級診療制度，增強基層醫(yī)療機構(gòu)競爭力首先要保證充足的后備人才。第一，定向培養(yǎng)全科醫(yī)生，從優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校逐步輻射、鋪開全科醫(yī)生培養(yǎng)計劃。通過優(yōu)秀醫(yī)學(xué)院校的名氣，以及對生活費、學(xué)費的全免和優(yōu)厚的獎學(xué)金吸引優(yōu)質(zhì)生源。參照歐美全科醫(yī)生的培養(yǎng)方案，保證參與該類計劃的學(xué)生與其它醫(yī)學(xué)生享受同質(zhì)化的教育，逐步提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平能力。第二，提高經(jīng)濟待遇吸引優(yōu)秀人才，不斷完善激勵晉升機制?？梢詤⒄债?dāng)?shù)毓珓?wù)員工資水平，給予基層醫(yī)生兩至三倍的基本工資，同時結(jié)合醫(yī)生的工作數(shù)量與質(zhì)量，發(fā)放績效薪酬。第三，適當(dāng)增加基層醫(yī)療機構(gòu)可用藥品數(shù)量，基本保證居民能夠在基層醫(yī)療機構(gòu)開到常用藥品，讓“下轉(zhuǎn)”至社區(qū)醫(yī)院的患者“有藥可用”。第四，改善硬件設(shè)施，對于陳舊的診室、老舊儀器設(shè)備要適時的裝修、維護(hù)，為患者創(chuàng)造良好的就診體驗。

4.1.2 進(jìn)一步細(xì)化限制公立醫(yī)院盲目擴張的管理辦法

2014年下發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》(以下簡稱《通知》)以及2015年下發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要 (2015-2020)》(以下簡稱《綱要》)不夠細(xì)化，需要進(jìn)一步完善和細(xì)化限制高等級醫(yī)院擴張的管理辦法，內(nèi)容應(yīng)包括：①如何界定擴張行為屬于“合理”抑或“盲目擴張”?②高等級醫(yī)院的擴張究竟是疾病譜變化、市場需求之使然亦或是管理者追求醫(yī)院經(jīng)濟體量帶來的收入增加?③有何量化指標(biāo)作為界定依據(jù)?④若屬于盲目擴張，有何懲罰措施?⑤具體由哪個部門監(jiān)督、執(zhí)行?上述內(nèi)容在《通知》與《綱要》中均未被提及。國家應(yīng)通過細(xì)化法律法規(guī)，不斷完善公立醫(yī)院的運行管理機制，確保公立醫(yī)院平穩(wěn)有序地發(fā)展，而非一味追求經(jīng)濟體量。

4.1.3 大力推廣家庭醫(yī)生服務(wù)模式

目前，我國的家庭醫(yī)生服務(wù)處于起步階段，北京、上海、深圳等地均嘗試開展了不同形式的家庭醫(yī)生服務(wù)。2018年抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：北京市家庭醫(yī)生簽約率為51.2%［17］;上海市與深圳市家庭醫(yī)生簽約率約為50%［18］。筆者認(rèn)為，大力推廣家庭醫(yī)生模式關(guān)鍵要抓住三點：①切實提高家庭醫(yī)生待遇;②向居民普及簽約家庭醫(yī)生的重要性;③各地要因地制宜，不斷探索新的簽約模式。例如上海的“1+1+1”模式就是很好的借鑒。居民可以選擇一個社區(qū)中心的家庭醫(yī)生、一個區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)以及一個市級醫(yī)療機構(gòu)簽約，簽約后可以在醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)自由就診［18］。上海在逐漸普及簽約家庭醫(yī)生的同時，也搭建了“1+1+1”的醫(yī)聯(lián)體模式。相較于醫(yī)院醫(yī)生，家庭醫(yī)生的優(yōu)勢在于：第一，地理位置上的便利。家庭醫(yī)生與居民居住在同一個社區(qū)，能夠及時地為患者提供醫(yī)療服務(wù)，減輕患者額外的就醫(yī)成本 (如時間成本、交通費等)。第二，家庭醫(yī)生沒有太大的門診壓力，有充分的時間深入患者家庭，更加細(xì)致、全面地了解患者的情況，因而能夠根據(jù)不同個體提供個性化的治療方案。第三，家庭醫(yī)生能夠主動與居民溝通，在居民有患病先兆前就做好預(yù)防工作，真正做到“預(yù)防為主、防治結(jié)合”。相比居民患病后再前往醫(yī)院就醫(yī)，家庭醫(yī)生能讓居民更加主動、積極地接受醫(yī)療服務(wù)［19］。

4.1.4 構(gòu)建以政府為主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體體系

根據(jù)利益相關(guān)者理論，醫(yī)聯(lián)體體系的構(gòu)建、分級診療的推進(jìn)應(yīng)由政府部門主導(dǎo)［20］。這與我國醫(yī)療服務(wù)市場遵循的“政府主導(dǎo)、市場補充”的原則相一致。政府應(yīng)遵循市場規(guī)律，以經(jīng)濟為紐帶，將多個利益相關(guān)者的利益捆綁在一起。例如多個醫(yī)療機構(gòu)捆綁支付模式，共同對治療的質(zhì)量和結(jié)果負(fù)責(zé)，并且根據(jù)事先確定的分配原則和方法，共同從診療過程中獲得經(jīng)濟利益［21］。

4.2 加強對分級診療的宣傳，改變居民就醫(yī)觀念

社區(qū)可以定期通過志愿者家庭訪談、宣講會與舉辦活動等形式，提高分級診療模式的知曉率，讓居民了解國家目前正在推行分級診療制度。其次，講解在醫(yī)保差異化報銷政策背景下，基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例能對其帶來的現(xiàn)實經(jīng)濟利益，從居民經(jīng)濟利益上引導(dǎo)患者“小病去社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)。”另外，在信息化時代，政府也可以運用豐富的媒體資源，通過投放公益廣告、微博、微信等宣傳方式對分級診療進(jìn)行大力宣傳，改變居民的就醫(yī)習(xí)慣。

4.3 政府應(yīng)盡快制定分級診療實施效果的評價體系

目前我國仍缺乏對分級診療實施效果進(jìn)行評估的標(biāo)準(zhǔn)和體系。國內(nèi)學(xué)者對分級診療實施效果的研究主要聚焦在衛(wèi)生資源配置方面，并未對分級診療的實施效果進(jìn)行全面評估。歐美發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生系統(tǒng)評價體系也不完全適合中國國情。雖然國務(wù)院頒布了《分級診療試點地區(qū)工作實施的考核評價標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)含10項指標(biāo)，但并未形成系統(tǒng)的框架。國家應(yīng)盡快制定符合中國國情的分級診療實施效果評價體系，對各試點地區(qū)分級診療推進(jìn)效果展開全面評估，找出分級診療推進(jìn)中存在的問題，并對癥下藥［22］，以促進(jìn)分級診療制度的落地。