分級診療的SWOT分析
——以上海家庭醫(yī)生模式為例

馬夢薇，曲慧敏，趙家慧，張 瑩

(1.蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215100;2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

上海市作為分級診療的先行者，多年來陸續(xù)出臺了一系列政策，從各方面入手打造上海市分級診療體系，其中以“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約制度最具代表性。上海市家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建始于2010年底，2011年4月在長寧、閔行等10個區(qū)率先啟動了家庭醫(yī)生制度試點。2013年上海市人民政府出臺《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，由此該制度正式在全市范圍內(nèi)進行推廣。在此基礎(chǔ)上，2015年11月，上海市開始了“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約試點，將基層診療與市區(qū)級醫(yī)院聯(lián)系起來，引導(dǎo)居民形成有序的分級診療秩序。到2018年，簽約人數(shù)進一步提高，居民到簽約機構(gòu)就診的比例也有所提升，家庭醫(yī)生模式的分級診療制度初見成效，但同時這一模式也存在著很多困難和挑戰(zhàn)。本文以上海市家庭醫(yī)生模式為例，用SWOT法分析分級診療存在的優(yōu)勢、劣勢，并提出相應(yīng)的建議，以促進分級診療模式的落地。

1 SWOT分析

1.1 優(yōu)勢分析

1.1.1 家庭醫(yī)生模式的分級診療制度初見成效

2015年，上海市正式啟動了針對家庭醫(yī)生的“1+1+1”簽約服務(wù)，所謂“1+1+1”簽約，是指在自愿的基礎(chǔ)上，居民選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生進行簽約，再根據(jù)自身健康需求與就醫(yī)習(xí)慣選擇1家市級醫(yī)療機構(gòu)、1家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機構(gòu)組合［1］。

這項制度啟動2年后，家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)已經(jīng)在上海市各個社區(qū)基本實現(xiàn)了全覆蓋，大約有300萬居民擁有了自己的家庭醫(yī)生。上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診服務(wù)率超過70%，簽約居民在基層首診的比例明顯提高。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診量和基層醫(yī)務(wù)人員的收益也得到了有效地提升，部分緩解了大醫(yī)院人滿為患的就診現(xiàn)狀［2］，這表明家庭醫(yī)生的分級診療模式是有效的。

建立和完善分級診療體系，促進全科家庭醫(yī)生的普及，實施分級診療，甚至進一步取消三級醫(yī)院普通門診，讓居民首先在基層醫(yī)院就診，可以使三級醫(yī)院免于治療一般性的疾病，減少工作量，從而把更多時間和精力用于提升專業(yè)技能上，以推動其提高解決疑難雜癥的水平，有利于充分實現(xiàn)各級醫(yī)院的價值，提高醫(yī)療市場的整體服務(wù)水平。

1.1.2 提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性及醫(yī)療效率

以往，患者掛號需要早早起床去醫(yī)院排隊一整天才能看到醫(yī)生，而且大部分三甲醫(yī)院人滿為患，就醫(yī)流程繁雜，醫(yī)生壓力過大，醫(yī)患矛盾激增。而建立分級診療系統(tǒng)有利于改善這種情況，簡化看病流程，提高就醫(yī)效率，方便居民就醫(yī)。

在上海市，如果居民患的是常見病、多發(fā)病，可以直接通過家庭醫(yī)生首診就得到有效的治療。除此之外，社區(qū)居民通過家庭醫(yī)生能夠享受多種“資源”的優(yōu)惠，例如，除了延伸處方外，家庭醫(yī)生還可以為慢性病患者一次性多開藥，讓慢性病患者少跑醫(yī)院;所有三甲醫(yī)院都拿出一半的專家號源，供家庭醫(yī)生優(yōu)先為需要的病人預(yù)約;家庭醫(yī)生也可以采用綠色通道，以便患者轉(zhuǎn)診到知名醫(yī)院。這些措施使社區(qū)居民在“1+1+1”簽約服務(wù)中得到實惠，同時也享受到了及時、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。因此，建立和完善家庭醫(yī)生模式下分級診療體系，有利于提高醫(yī)療效率，解決“看病難、看病煩”問題。

1.1.3 基層醫(yī)療服務(wù)能力有所提升

推進家庭醫(yī)生分級診療的建設(shè)，可以加強基層醫(yī)院的資源配置，完善基層醫(yī)院從醫(yī)師、藥品到器械等各方面的配備，改善原有的三級醫(yī)院與基層醫(yī)院資源配置不均衡的格局，吸引更多的居民到基層醫(yī)院就醫(yī)，為居民提供更便捷的診療服務(wù)。目前上海市正在完善基層醫(yī)院的建設(shè)，比如完善基層醫(yī)院醫(yī)療器械設(shè)施的建設(shè)，設(shè)立影像診斷中心，讓居民在家門口就能拍片化驗。同時，基層醫(yī)院往往還與三級醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體來為患者診療提供聯(lián)動保障。

1.2 劣勢分析

1.2.1 基本藥物制度的限制與資源配備的不足

基本藥物制度使基層醫(yī)院藥物配備不完善，用藥范圍狹窄，只具備基本藥物目錄的藥品甚至基本目錄藥品也不齊全，不能滿足患者多種用藥需求。有些簽約居民，如一些慢性病患者在大醫(yī)院專科就診后，反映回到社區(qū)買不到醫(yī)院開的藥物。根據(jù)2016年度上海龍柏社區(qū)衛(wèi)生中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在轉(zhuǎn)診的700多人中，老年患者轉(zhuǎn)診原因為慢性病配藥的占47.15%?；鶎铀幬锏牟蛔?，增加了患者在醫(yī)療機構(gòu)間奔波的次數(shù)，給群眾帶來不便。盡管目前上海已開展了延伸處方的政策，但從長遠(yuǎn)看，完善社區(qū)藥物制度才能給家庭醫(yī)生更多自主決定權(quán)。社區(qū)基層醫(yī)院的資源配置不完善、儀器設(shè)備缺乏使居民無法在基層確診，并且也可能導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院不能承接三級醫(yī)院患者的回轉(zhuǎn)。該中心2016年數(shù)據(jù)顯示，轉(zhuǎn)診的患者中有29.81%的患者轉(zhuǎn)診原因是尋求進一步治療，有23.04%的患者希望得到明確診斷。

1.2.2 缺乏高素質(zhì)全科醫(yī)生以及合理有效的薪酬激勵機制

首先，全科醫(yī)生人才隊伍缺乏，有很多是?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)換而來，診療水準(zhǔn)、服務(wù)水平無法確定，由此如何贏得簽約家庭的人情粘性，保障家庭醫(yī)生的“守門人”角色就無法判斷［3］。其次，醫(yī)生培養(yǎng)周期長，短期內(nèi)要培養(yǎng)出適應(yīng)家庭醫(yī)生模式所需要的全科醫(yī)生隊伍較困難。截至2016年底，我國累計培訓(xùn)全科醫(yī)生20.9萬人，僅占臨床醫(yī)生總數(shù)的6.6%，而歐美發(fā)達國家占比一般為30%到40%［4］。并且按照我國的居民人口分布，每位家庭醫(yī)生對應(yīng)服務(wù)的家庭數(shù)和床位數(shù)比較多，對家庭醫(yī)生的承載力是很大考驗。分級診療政策還提倡優(yōu)先滿足老人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等人群的需求，使得家庭醫(yī)生簽約居民的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也大大增加了家庭醫(yī)生提供服務(wù)的壓力［5］。這些都會導(dǎo)致在績效考核中，家庭醫(yī)生不能完成指標(biāo)，工資水平下降，與專科醫(yī)生相比付出多而收入少，產(chǎn)生收入不公平現(xiàn)象。據(jù)調(diào)查資料顯示，上海市簽約的家庭醫(yī)生除了坐診、上門看診、慢性病和精神病管理、健康檔案管理、糖尿病篩查工作外，還要開展健康講座、去社區(qū)做宣傳等。此外，家庭醫(yī)生還要進行參會交流、培訓(xùn)、開例會等進修和行政工作。很多家庭醫(yī)生都在進行超負(fù)荷服務(wù)，而大約93%的家庭醫(yī)生認(rèn)為自身服務(wù)與獲得的報酬不相匹配，報酬偏低。

目前，家庭醫(yī)生存在的這些問題使專業(yè)性強、技術(shù)高的醫(yī)生容易因基層工資水平低、發(fā)展前景不大等原因，不愿意留在基層，進而導(dǎo)致基層醫(yī)院資源匱乏，人才不足，服務(wù)能力較差。這些因素同時也導(dǎo)致患者不愿意首選在基層醫(yī)院就醫(yī)，進而影響分級診療的進一步實施。因此家庭醫(yī)生的診療水平以及是否具有合理的薪酬激勵機制就對患者的基層首診乃至整個分級診療制度影響重大。

1.2.3 缺乏統(tǒng)一、明確、有效的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度

目前，我國的分級診療制度發(fā)展還不成熟，雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)不明確，導(dǎo)致患者的上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)都主要依靠醫(yī)生的診療判斷［6］。這不但會給病人帶來一定的風(fēng)險，而且如果將不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者上轉(zhuǎn)可能會導(dǎo)致就醫(yī)秩序的混亂和醫(yī)療資源的浪費，不合理的下轉(zhuǎn)也可能會影響患者后續(xù)的有效治療。缺乏有效標(biāo)準(zhǔn)造成的不科學(xué)轉(zhuǎn)診行為也可能會帶來醫(yī)患糾紛，給分級診療的推行帶來更多困難。此外，一些家庭醫(yī)生不熟悉三級醫(yī)院專家的技術(shù)專長，短時間內(nèi)做到精確轉(zhuǎn)診的難度較大。

1.3 機遇分析

1.3.1 國家政策的大力支持

《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要 (2015-2020年)》提出，建立并完善分級診療模式，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治［7］。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，到2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，分級診療模式逐步形成，基本建立符合我國國情的分級診療制度［8］。這些政策文件為我國建立和完善分級診療體系提供了堅固的制度保障。

在國家政策的大力支持下，2015年，上海市啟動了以家庭醫(yī)生和分級診療為主要內(nèi)容的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革。上海市人民政府發(fā)布了《關(guān)于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確了上海市改革的基本路徑［9］。2017年6月5日發(fā)布的《上海市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置“十三五”規(guī)劃》提出，要繼續(xù)完善基層醫(yī)療機構(gòu)布局，建成102個示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，基本達成上海市民步行1.5 km就可以到達一個醫(yī)療點的目標(biāo)［10］。

1.3.2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的逐漸放開

為了充分利用我國短缺的醫(yī)療和衛(wèi)生人力資源，自2009年以來，我國就在不斷探索注冊醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)。到了2010年，在我國深化衛(wèi)生體制改革的背景下，國務(wù)院批準(zhǔn)并指導(dǎo)上海、北京、廣東等地率先進行執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的試點工作。實踐證明，試點地區(qū)的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作進行的十分順利，隨后在2011年，原衛(wèi)生部發(fā)布通知，決定將該項政策在全國進行推廣。

2011年12月，上海市衛(wèi)生局《關(guān)于在本市開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作的通知》中提到，為進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)，促進本市國際醫(yī)學(xué)園區(qū)建設(shè)與發(fā)展，鼓勵在上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū) (位于浦東新區(qū))和上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心 (位于閔行區(qū))設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，鼓勵醫(yī)師到基層醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)［11］。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策逐漸放開，允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師在兩個及以上的醫(yī)療機構(gòu)從事診療工作，有利于合理利用人才、合理配置人力資源，為分級診療體系的建立與完善提供了人力資源保證。

1.3.3 醫(yī)聯(lián)體的快速發(fā)展

醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展為分級診療體系的建成提供了條件。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)、以及各醫(yī)療機構(gòu)的各部門之間可以進行信息的溝通共享、資源的合理調(diào)配，基層醫(yī)院可以學(xué)習(xí)三級醫(yī)院先進的技術(shù)和管理方法，三級醫(yī)院可以減少普通病患門診量來集中精力提高科研技術(shù)水平。到2017年，上海市組建的醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)有40多個，幾乎所有的三級醫(yī)院和基層醫(yī)院都參加了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，約80%的二級醫(yī)院被包括在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中。上海市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了重大進展，各級醫(yī)療機構(gòu)進一步明確了自身的定位，家庭醫(yī)生制度也得到了進一步落實。

首先根據(jù)實際調(diào)查的采集需求由專人在服務(wù)器端設(shè)計相應(yīng)數(shù)據(jù)庫，并完成實體表設(shè)計，然后根據(jù)相應(yīng)實體表編寫頁面，并加入操作菜單，對數(shù)據(jù)輸入項進行特性設(shè)置，使其滿足對應(yīng)表中的元數(shù)據(jù)要求。

1.3.4 醫(yī)療信息化建設(shè)的日趨成熟

在大數(shù)據(jù)和人工智能快速發(fā)展的今天，我國醫(yī)療領(lǐng)域也已進入了信息化時代。電子病歷的推廣使用使居民健康檔案建檔率有了很大的提高;在網(wǎng)上進行預(yù)約掛號、轉(zhuǎn)診申請，請專家對疑難雜癥進行遠(yuǎn)程會診等都在迅速發(fā)展。目前，上海市正在積極推進醫(yī)療行業(yè)信息化建設(shè)，努力促進各級醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享。在基層醫(yī)院，上海市建立了社會衛(wèi)生綜合改革管理云平臺，通過這個平臺可以實時看到居民總簽約人數(shù)、就診次數(shù)、就診和轉(zhuǎn)診流向、用藥情況、醫(yī)保費用等數(shù)據(jù)，這為上海市分級診療體系的建立和完善提供了信息化平臺［12］。

1.4 挑戰(zhàn)分析

1.4.1 醫(yī)療機構(gòu)功能定位不明確，逐利傾向明顯

目前上海一些醫(yī)療機構(gòu)存在自我功能定位不明確的現(xiàn)象，大型公立醫(yī)療機構(gòu)采取財政差額補償和醫(yī)保按服務(wù)項目付費的方式，并以門急診人次、次均費用等作為績效考核指標(biāo)，使得公立機構(gòu)為追求收入和考核績效而愿意接診更多病人、提供更多服務(wù)，形成了“來者不拒”、“打開大門接患者”的情況。并且加上大醫(yī)院就醫(yī)成本的下降，使居民更加傾向于去醫(yī)療資源好的大醫(yī)院就醫(yī)，從而影響居民對家庭醫(yī)生的信任和基層就診習(xí)慣的形成。

1.4.2 缺乏明確具體的考核指標(biāo)及嚴(yán)格的監(jiān)督管理機制

目前體制的不完善還在于，政府相關(guān)管理部門未建立具體的考核指標(biāo)及嚴(yán)格的監(jiān)督管理機制。部分地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約趨于形式化，浮于表面，居民簽了約看病卻不找家庭醫(yī)生。上海一些社區(qū)建立的健康檔案，很久都不更新，很少有居民會依照健康檔案進行診療，80%的檔案最后都成為死檔。而對諸如此類消極對待分級診療推行的行為，還沒有具體的考核監(jiān)督機制及懲罰措施去懲戒督促。

1.4.3 醫(yī)療政策間的沖突與矛盾阻礙分級診療的推行

現(xiàn)階段醫(yī)療改革的一些政策與分級診療的目標(biāo)相沖突，甚至完全相反。在醫(yī)改中，公立醫(yī)院大規(guī)模增加，并且在行政分配資源的體系中獲得青睞，得到更多的資源配備和政策支持，使得基層醫(yī)療機構(gòu)與之差距進一步擴大，進而導(dǎo)致患者和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才被公立醫(yī)院所吸引。與上海的二三級醫(yī)院，尤其是知名的三甲醫(yī)院相比，家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生的薪酬就相差極大，并且在大醫(yī)院才能接觸到更多的優(yōu)質(zhì)資源，更有利于醫(yī)生的職稱評定和發(fā)展前景，導(dǎo)致優(yōu)秀的醫(yī)生都涌向大醫(yī)院，不愿留在基層。另外，部分地區(qū)家庭醫(yī)生簽約按照戶籍所在地，與醫(yī)保按照實際居住地和工作地的方式存在差異，使得制度上無法銜接。

1.4.4 現(xiàn)有的利益分配格局不利于家庭醫(yī)生制度的推行

推行家庭醫(yī)生模式的分級診療制度是要將原來屬于三級醫(yī)院的利益分到基層社區(qū)，三級醫(yī)院是否有動力做到以及基層醫(yī)院是否有能力承接都是問題。上海市2015年和2016年可下沉的門診病人數(shù)量都是1700萬左右，數(shù)量相差無幾，但三級醫(yī)院病人下沉并未跟上，在缺失利益未得到補償?shù)那闆r下，三級醫(yī)院缺乏分流病人的動力。

2 對策建議

2.1 從百姓健康需求出發(fā)繼續(xù)做實簽約與配套服務(wù)

立足于百姓的健康需求，明確家庭醫(yī)生初診主要包含的詳細(xì)項目，有組織有計劃地對家庭醫(yī)生進行專項培訓(xùn)，提高家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)的針對性。同時，要加強不同級別醫(yī)生之間的交流平臺建設(shè)，讓家庭醫(yī)生通過這些渠道與上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生形成“伙伴”關(guān)系，增強交流溝通，為居民提供有效便捷的診療服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)，給予簽約居民實實在在的好處，使社區(qū)居民從中體會到改革的“獲得感”。

2.2 加大對家庭醫(yī)生與分級診療的激勵

一方面，確保家庭醫(yī)生自主管理的權(quán)力，突出家庭醫(yī)生的責(zé)任主體地位，根據(jù)簽約居民的健康管理效果建立家庭醫(yī)生的工資制度，在薪酬績效、崗位編制、職位晉升和工作調(diào)整等政策方面向家庭醫(yī)生傾斜，使其有動力提供更多的健康服務(wù);另一方面，對各級醫(yī)療機構(gòu)實施必要的考核和激勵機制，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下貫通，以激勵二級公立醫(yī)院和三級公立醫(yī)院的積極參與，并努力在分級診療系統(tǒng)的建設(shè)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。

2.3 探索醫(yī)保支付方式改革試點

借助醫(yī)保杠桿推動家庭醫(yī)生制度改革。通過醫(yī)療支付方式的改革，一方面拉大在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷比例;另一方面拉大非簽約人群與簽約人群的在醫(yī)院就醫(yī)報銷的比例，使簽約居民簽約后就醫(yī)更有獲得感，從而引導(dǎo)居民優(yōu)先選擇在基層醫(yī)院家庭醫(yī)生處就醫(yī)。另外，探索開展家庭醫(yī)生對簽約居民醫(yī)保費用管理的改革，一是落實家庭醫(yī)生的費用管理權(quán);二是落實家庭醫(yī)生本身的責(zé)任和權(quán)利。根據(jù)家庭醫(yī)生管理居民或簽約居民數(shù)量，核定家庭醫(yī)生年醫(yī)保費用總額度，從而進一步調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性，促進家庭醫(yī)生通過加強健康管理、引導(dǎo)社區(qū)首診、控制不必要的就診等方式，幫助居民合理控制醫(yī)療費用，推動其成為醫(yī)保費用的“守門人”［13］。

2.4 加強基層醫(yī)院的資源配備

應(yīng)為基層醫(yī)院配備除基本藥物制度以外的一些常見病和慢性病常用的藥物，方便患者的取藥和用藥。另外，為基層醫(yī)院配備一些常用的醫(yī)療器械，以為患者進行初步的檢查，并為一些慢性病患者進行定期的指標(biāo)檢測等，增強基層醫(yī)院的服務(wù)功效。還可以請一些專家作指導(dǎo)，為社區(qū)與醫(yī)院制定一整套應(yīng)該具備的器械，既滿足患者的基層首診又能夠承接患者從三級醫(yī)院回診后的康復(fù)治療。

2.5 逐步確立統(tǒng)一、規(guī)范、有效的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度

家庭醫(yī)生模式應(yīng)該逐步確立明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度，使醫(yī)生在作出轉(zhuǎn)診決定時有科學(xué)的依據(jù)。這方面可以參照英國、美國等一些國家成熟的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我國居民的體質(zhì)和身體狀況特點由專家進行科學(xué)的編訂。統(tǒng)一有效的轉(zhuǎn)診制度將有序推進患者的上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)，避免醫(yī)療資源的浪費和就醫(yī)秩序的無序。

3 結(jié)論

推進分級診療制度是我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措，對促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置與利用具有重要意義。而要貫徹落實分級診療制度，推行“1+1+1”的家庭醫(yī)生診療模式，需要多個方面相互配合，三級醫(yī)院要正確進行取舍，基層醫(yī)院必須提高水平以留住患者，同時也需要轉(zhuǎn)變患者的就診理念。我國各地區(qū)的情況也極具地方特征和復(fù)雜性，在實踐過程中，我們?nèi)匀恍枰M行多方位的探索，不斷完善該模式的各個方面，為我國其他有條件推行的地區(qū)提供可借鑒的經(jīng)驗。