超聲引導下腋入路臂叢神經阻滯在上肢手術中的麻醉效果及安全性分析

黃標新 熊飛 楊帆

[摘要]目的 探討超聲引導下臂叢神經阻滯在上肢手術的麻醉效果及安全性。方法 選擇2017年1月～2018年12月我院行上肢、手部手術110例患者，隨機分為對照組（n=54）和觀察組（n=56）。對照組接受神經刺激儀輔助下臂叢神經阻滯麻醉，觀察組接受超聲引導下腋入路臂叢神經阻滯。比較兩組的麻醉效果、麻醉操作時間、阻滯感覺起效時間、阻滯運動起效時間、神經阻滯持續(xù)時間、術后2 h視覺模擬（VAS）評分、并發(fā)癥發(fā)生率。結果 觀察組麻醉效果優(yōu)良率為94.64%，顯著高于對照組的81.48%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組麻醉操作時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組阻滯感覺起效時間、阻滯運動起效時間顯著短于對照組，神經阻滯持續(xù)時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組手術完成后2 hVAS評分顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=4.205，P<0.05）。結論 超聲引導下腋入路臂叢神經阻滯在上肢手術中效果優(yōu)于傳統(tǒng)的神經刺激儀，阻滯效果更好、麻醉起效時間短，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全可靠，值得臨床應用。

[關鍵詞]超聲;腋入路;神經阻滯;麻醉

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0131-03

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect and safety of brachial plexus block guided by ultrasound in upper limb surgery. Methods A total of 110 patients who underwent upper limb and hand surgery in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected and randomly divided into control group （n=54） and observation group （n=56）. The patients in control group were anesthetized by nerve stimulator assisted lower brachial plexus block， while the patients in observation group were anesthetized by ultrasound guided with axillary approach brachial plexus block. The effects of anesthesia， operation time of anesthesia， onset time of sensory block， onset time of motor block， duration of nerve block， visual analog scale （VAS） score 2 hours after operation and incidence of complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of anesthesia effect in the observation group was 94.64%， which was significantly higher than 81.48% in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The onset time of sensory block and motor block in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the duration of nerve block was significantly longer than that in the control group （P<0.05）. The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group 2 hours after the operation （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided axillary brachial plexus block is superior to traditional nerve stimulator in upper limb surgery. It has shorter operation time， better blocking effect， lower incidence of adverse reactions， safety and reliability， and is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound; Axillary approach; Nerve block; Anaesthesia

臂叢神經麻醉在上肢手術麻醉中起重要作用，該麻醉方法對患者影響小、術后恢復快、麻藥用量少，經濟安全可靠[1]。但臂叢神經解剖結構復雜，具有來源廣泛，分支較多，形成較長等特點，所以臨床麻醉入路選擇較多，可選擇神經根入路、肌間溝入路、鎖骨上入路、腋入路等，并發(fā)癥發(fā)生率也較高[2]。腋入路通過腋窩動脈搏動最強處入路，阻滯臂叢神經達到麻醉效果，傳統(tǒng)腋入路臂叢神經阻滯定位主要靠盲探，給患者帶來了痛苦，增加了麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。神經刺激儀通過弱電流來誘發(fā)神經支配的肌肉發(fā)生震顫，來尋找臂叢神經的定位，明顯提高了麻醉成功率，但也為患者帶來的一定的不適感[3]。近年來隨著我國影像學技術的發(fā)展，超聲引導下定位阻滯麻醉應運而生，該方法在麻醉中有無創(chuàng)性、可視性、簡便性等特點[4]，為進一步提高上肢手術的麻醉效果，觀察超聲引導下定位是否準確、麻醉效果是否滿意、并發(fā)癥發(fā)生率高低，本研究通過對照試驗觀察超聲引導下腋入路臂叢神經阻滯的麻醉效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年12月我院行上肢手術的110例患者。納入標準：患者麻醉方法為臂叢神經阻滯麻醉，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：①合并有惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴重心血管疾病者;②處于妊娠期或哺乳期婦女;③合并有先天性神經肌肉疾病者;④合并有凝血功能異常者;⑤穿刺部位皮膚感染或全身性皮膚疾病患者;⑥對麻醉藥物過敏者;⑦不愿意簽署知情同意書者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。將所有患者隨機分為對照組和觀察組。對照組54例，男26例，女28例;年齡23～65歲，平均（45.24±8.97）歲;平均體重指數（BMI）（23.45±2.15）kg/cm2。觀察組56例，男28例，女28例;年齡22～65歲，平均（46.11±8.95）歲;平均BMI（23.40±2.13）kg/cm2。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

兩組麻醉前均建立靜脈通道，常規(guī)吸氧并監(jiān)測一般生命體征，麻醉藥物為30 ml 0.375%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153780，10 ml∶0.1 g）。

1.2.1對照組麻醉方法? 采用神經刺激儀定位臂叢神經，具體操作方法：用神經刺激儀（Branu Stimulex，HNS12，德國），參數調整為刺激電流1 mA，刺激時間1 ms，刺激頻率1 Hz。對患者腋窩處常規(guī)消毒，尋找到腋動脈波動最強點，沿著腋動脈邊緣穿刺，當穿刺針接近臂叢神經時打開神經刺激儀，直至獲得滿意的肌肉收縮效果，將30 ml 0.375%羅哌卡因注入。

1.2.2觀察組麻醉方法? 采用超聲引導下腋入路臂叢神經阻滯麻醉，常規(guī)消毒腋窩處皮膚，用LOG5型超聲儀，將超聲探頭包裹于無菌封套內，并將探頭長軸與腋動脈保持垂直，定位清楚腋動脈與腋靜脈后，沿著肱二頭肌頭端進針，注意避開腋靜脈，針尖朝向腋動脈下方，沿著背闊肌尋找到尺神經、正中神經、橈神經，分別注入6 ml 0.375%羅哌卡因。同時，將超聲探頭沿著手臂向外滑動，在卵圓窩處尋找到肌皮神經，注射2 ml 0.375%羅哌卡因。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的麻醉效果、麻醉操作時間、阻滯感覺起效時間、阻滯運動起效時間、神經阻滯持續(xù)時間、術后2 h視覺模擬（VAS）評分、并發(fā)癥發(fā)生率。麻醉效果采用等級制評價，分為優(yōu)秀、良好和較差3級。優(yōu)秀：橈神經、正中神經、尺神經痛覺完全消失，無疼痛反應，患者能完整配合上肢手術;良好：橈神經、正中神經、尺神經痛覺基本完全阻滯，有輕微疼痛反應，需要追加麻醉藥物或鎮(zhèn)痛藥物，患者基本能配合上肢手術;較差：橈神經基本阻滯，正中神經與尺神經輕微阻滯，有明顯的疼痛感受，患者手術過程中配合較差，需要追加麻醉藥物或鎮(zhèn)痛藥物才得以配合。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數/總例數×100%。VAS評分即在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間表示不同程度的疼痛。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組麻醉效果的比較

觀察組麻醉效果優(yōu)良率為94.64%，顯著高于對照組的81.48%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組麻醉相關時間及VAS評分的比較

兩組麻醉操作時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但觀察組阻滯感覺起效時間、阻滯運動起效時間顯著短于對照組，神經阻滯持續(xù)時間顯著長于對照組（P<0.05）。觀察組手術完成后2 h VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

對照組出現局部水腫4例，局麻藥中毒1例，神經損傷1例，靜脈炎2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為14.81%。觀察組出現局部水腫1例，靜脈1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.57%。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.205，P<0.05）。

3討論

臂叢神經主要由第5～8頸神經與第1胸神經前支組成，少數與第4頸神經前支參與，整個分布過程中呈“三干、六股、三束”，支配整個上肢感覺與運動功能[5]。臂叢神經阻滯術主要通過體表標志進行定位，還可利用神經異常感覺、支配肌肉震顫、超聲引導進行定位，確定穿刺部位的同時還可確定穿刺方向、深度。最早的臂叢神經阻滯盲穿1911年首次使用，隨著神經電生理學、影像學技術發(fā)展，近年來已發(fā)展成為較成熟的上肢手術麻醉方法，但不同入路、不同定位手段決定著麻醉效果是否成功，常見的穿刺入路主要有神經根入路、肌間溝入路、鎖骨上入路、腋入路等。腋入路作為較常用的麻醉入路，有著麻醉持續(xù)時間長、麻醉范圍廣、安全可靠的優(yōu)點[6-7]。

本研究主要比較兩種穿刺定位方法在臂叢神經阻滯麻醉中的應用效果。結果顯示，使用超神定位引導較神經刺激儀在臂叢神經阻滯麻醉應用效果更佳，對上肢感覺、運動阻滯起效時間更短，且麻醉持續(xù)時間更長（P<0.05）。超聲引導用于臂叢神經阻滯最早始于1978年，與傳統(tǒng)方法比較，超聲引導定位有神經定位準確、可動態(tài)觀察麻醉藥物擴散情況的特點，能增加穿刺的準確性和確定麻醉藥物浸潤情況，滿足精確定位的要求[8-9]。此外，由于超聲引導能通過回聲直觀觀察腋窩處神經、血管、肌肉、骨骼分布，準確定位神經分布能降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。經驗豐富的麻醉醫(yī)師在超聲影像觀察下，能清楚地觀察到穿刺針顯影、血管、神經的位置，及時調整穿刺方向與深度，能直觀地看到麻醉藥物浸潤情況，提高了麻醉的效果，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[12]。此外，超聲屬于無創(chuàng)操作，在定位準確后無需反復試探患者易感[13]，神經刺激儀通過刺激神經支配肌肉，給患者帶來了一定的不適感，并且部分患者神經刺激閾值較高，肌肉震動不明顯，給定位帶來了一定的困難[14]。對承擔教學任務的醫(yī)院來說，超聲引導還豐富了教學手段，使教學效果更佳[15]。

綜上所述，超聲引導下腋入路臂叢神經阻滯在上肢手術中效果優(yōu)于傳統(tǒng)的神經刺激儀，阻滯效果更好，且不良反應發(fā)生率較低，安全可靠。

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（收稿日期：2019-02-26? 本文編輯：崔建中）