內(nèi)控視角下公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)與控制

陽(yáng)德盛 林鳳蘭

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 ?預(yù)算 ?內(nèi)部控制 ?風(fēng)險(xiǎn)與控制 ?績(jī)效管理

預(yù)算控制是《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》規(guī)定的業(yè)務(wù)層面六大控制活動(dòng)之一，也是其八大控制方法之一?！敦?cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（財(cái)社〔2015〕263 號(hào)）明確提出：公立醫(yī)院要“以加強(qiáng)財(cái)務(wù)和預(yù)算管理為抓手，深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革，推行全面預(yù)算管理”、“強(qiáng)化預(yù)算約束”。醫(yī)院預(yù)算管理通過(guò)分配、控制涉及財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)的不同資源，協(xié)調(diào)醫(yī)院整體利益并進(jìn)行戰(zhàn)略布局，有效管控運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)院效能提升?？茖W(xué)合理的預(yù)算管理，是醫(yī)院防風(fēng)險(xiǎn)、堵漏洞、降成本和提高運(yùn)行效率的有效手段，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全過(guò)程和全方位的現(xiàn)代化管理。然而，通過(guò)對(duì)A市部分公立醫(yī)院調(diào)研發(fā)現(xiàn)，預(yù)算控制不但未成為內(nèi)部控制主線，反而被邊緣化，是目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制中最薄弱的一環(huán)。隨著我國(guó)醫(yī)改的不斷深化，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制已迫在眉睫。

一、公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)主要風(fēng)險(xiǎn)

（一）預(yù)算管理體制機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)算管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個(gè)系統(tǒng)工程，牽涉到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的每一方面、每個(gè)部門(mén)和每個(gè)職工，必須設(shè)計(jì)一套科學(xué)合理的以預(yù)算管理為主線的內(nèi)控機(jī)制。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，A市部分公立醫(yī)院預(yù)算管理未進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，從而使醫(yī)院缺乏有效的預(yù)算管理機(jī)制。主要表現(xiàn)在：一是組織管理機(jī)制缺失。未設(shè)立預(yù)算管理領(lǐng)導(dǎo)小組或形成虛設(shè)，預(yù)算管理僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的責(zé)任，未做到全員、全過(guò)程參與，難以發(fā)揮預(yù)算管理的作用。二是溝通協(xié)調(diào)機(jī)制缺失。預(yù)算管理部門(mén)與其他部門(mén)無(wú)有效溝通機(jī)制，導(dǎo)致預(yù)算編制信息不對(duì)稱(chēng)、預(yù)算執(zhí)行控制走過(guò)場(chǎng)等問(wèn)題;三是預(yù)算執(zhí)行的剛性約束和分析機(jī)制缺失。預(yù)算執(zhí)行隨意調(diào)整或突破，無(wú)分析整改機(jī)制;四是監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制缺失。一方面內(nèi)部審計(jì)不能充分發(fā)揮對(duì)預(yù)算控制的監(jiān)督與評(píng)價(jià)作用，另一方面預(yù)算管理與績(jī)效評(píng)價(jià)“兩張皮”，缺乏預(yù)算績(jī)效考評(píng)體系和獎(jiǎng)懲措施。這些機(jī)制的缺失可能導(dǎo)致預(yù)算管理流程不暢、資金漏洞、成本虛高、效率低下、考核體系散亂、激勵(lì)不足等風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法有效驅(qū)動(dòng)醫(yī)院戰(zhàn)略執(zhí)行。

（二）預(yù)算技術(shù)短缺風(fēng)險(xiǎn)

技術(shù)制約是目前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理落地困難的主要原因，醫(yī)院預(yù)算管理與一般行政事業(yè)單位和企業(yè)相比難度更大：醫(yī)院預(yù)算牽涉面廣，既有財(cái)政、醫(yī)保、行業(yè)撥款，也有病人收費(fèi)，既涉及醫(yī)療服務(wù)、藥品業(yè)務(wù)、也涉及教學(xué)、科研、生產(chǎn)等業(yè)務(wù)，資金來(lái)源和收入門(mén)類(lèi)多、支出項(xiàng)目多，現(xiàn)金流量具有較大的不確定性;各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算復(fù)雜，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化核算體系;藥品、耗材、醫(yī)用設(shè)備的準(zhǔn)入、采購(gòu)、使用更有不同于企業(yè)實(shí)物資產(chǎn)管理的獨(dú)特性和管理難度;預(yù)算績(jī)效管理需要在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益之間協(xié)調(diào)平衡等，這些都需要高超的預(yù)算技術(shù)。但由于醫(yī)院預(yù)算管理起步晚，基礎(chǔ)薄弱，預(yù)算管理人才嚴(yán)重缺乏，而能應(yīng)用于醫(yī)院實(shí)踐的預(yù)算管理理論研究成果不多，可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)極少，預(yù)算技術(shù)短缺可能導(dǎo)致預(yù)算管理落地實(shí)施困難，流于形式。

（三）預(yù)算編制風(fēng)險(xiǎn)

一是預(yù)算編制以財(cái)務(wù)部門(mén)為主，與人事、資產(chǎn)管理、臨床醫(yī)技等科室和部門(mén)之間缺乏充分的溝通，導(dǎo)致預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行，預(yù)算管理與資產(chǎn)管理、政府采購(gòu)和基建管理等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)脫節(jié)。醫(yī)院門(mén)診量、住院人數(shù)預(yù)算，各類(lèi)別醫(yī)療收入預(yù)算，平均門(mén)診人次費(fèi)用、住院人次費(fèi)用預(yù)算，這些數(shù)據(jù)若沒(méi)有業(yè)務(wù)科室的深度參與分析，預(yù)算編制便會(huì)缺乏科學(xué)性、合理性，無(wú)法得到執(zhí)行部門(mén)認(rèn)可，預(yù)算執(zhí)行結(jié)果將大打折扣。二是預(yù)算編制方法選擇不合理，預(yù)算項(xiàng)目不細(xì)，編制粗糙，隨意性大，可能導(dǎo)致預(yù)算約束不夠。三是可行性研究論證不充分。對(duì)于專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的重大項(xiàng)目，缺少事前專(zhuān)業(yè)性立項(xiàng)評(píng)審，結(jié)果導(dǎo)致急需建設(shè)的項(xiàng)目不能及時(shí)安排，花出去的資金效益又無(wú)法充分體現(xiàn)。如A市某醫(yī)院微創(chuàng)外科在沒(méi)有市場(chǎng)分析和可行性論證的情況下，引進(jìn)某外科設(shè)備三百多萬(wàn)元，并先后選送兩名醫(yī)生外出進(jìn)修，沒(méi)有考慮某外科在當(dāng)?shù)匾押艹墒祜柡停筢t(yī)院已經(jīng)牢牢占據(jù)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)，結(jié)果導(dǎo)致該外科設(shè)備閑置率很高。

（四）預(yù)算執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)

一是預(yù)算權(quán)責(zé)體系缺失或不健全，導(dǎo)致預(yù)算責(zé)任無(wú)法落實(shí)，預(yù)算缺乏強(qiáng)制性和嚴(yán)肅性。醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)復(fù)雜、流程長(zhǎng)，涉及面廣人多，完善的權(quán)責(zé)體系是預(yù)算執(zhí)行到位的保障;二是在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中缺乏有效監(jiān)控，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行不力。預(yù)算的執(zhí)行中，由于預(yù)算管理信息化自動(dòng)控制程度低，醫(yī)院預(yù)算管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)各自為政，無(wú)法相互形成數(shù)據(jù)鏈條，難以嚴(yán)格做到分項(xiàng)目控制，預(yù)算在執(zhí)行過(guò)程中人為操縱和隨意性較大，“突破預(yù)算”與“隨意調(diào)整預(yù)算”現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。

（五）預(yù)算考評(píng)風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)存在誤區(qū)，績(jī)效管理與預(yù)算管理尚未有機(jī)融合，仍是“兩張皮”現(xiàn)象，導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一方面醫(yī)院大多缺乏預(yù)算績(jī)效管理理念，高投入的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)走入誤區(qū)，沒(méi)有將績(jī)效與預(yù)算管理相結(jié)合;另一方面，因公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)內(nèi)容復(fù)雜、難度大，業(yè)績(jī)、效果、成本、效率等都涉及方方面面，需有一系列的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但目前醫(yī)療行業(yè)統(tǒng)一規(guī)范的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)體系缺乏。導(dǎo)致績(jī)效目標(biāo)與預(yù)算指標(biāo)脫節(jié)，大部分醫(yī)院重業(yè)績(jī)、效果評(píng)價(jià)，輕成本、效率評(píng)價(jià)，績(jī)效評(píng)價(jià)的激勵(lì)約束作用不強(qiáng)，沒(méi)有充分發(fā)揮預(yù)算績(jī)效管理對(duì)提高醫(yī)院資源配置效率和提升資金效能的作用。

二、公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制措施

（一）審計(jì)與監(jiān)察部門(mén)監(jiān)管與督導(dǎo)并舉，提高醫(yī)院控風(fēng)險(xiǎn)能力

目前，各監(jiān)管部門(mén)主要依靠事后各級(jí)審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行實(shí)行監(jiān)管。這類(lèi)監(jiān)管往往是“問(wèn)題指出型”，看到的都是淺表現(xiàn)象，不能指出背后根源的問(wèn)題。外部監(jiān)管有效化解醫(yī)院內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)的舉措是監(jiān)管與疏導(dǎo)并舉，對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管重點(diǎn)應(yīng)從收支審計(jì)轉(zhuǎn)為聚焦內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理及預(yù)算等業(yè)務(wù)流程方面。一是基于風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)將各醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)列入每年審計(jì)項(xiàng)目的必審內(nèi)容，通過(guò)對(duì)問(wèn)題本質(zhì)原因的突破，查找和發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制中的漏洞，分析內(nèi)部控制是否真正得到落實(shí)，對(duì)內(nèi)部控制體系持續(xù)完善提出具體的優(yōu)化方案，形成對(duì)內(nèi)控體系完整性和有效性定期評(píng)價(jià)并不斷完善的機(jī)制;二是通過(guò)審計(jì)提出合理化的改進(jìn)建議，督導(dǎo)醫(yī)院財(cái)務(wù)、內(nèi)審人員不斷完善、整改內(nèi)控體系，并督促落實(shí)，讓醫(yī)院財(cái)務(wù)、內(nèi)審人員在這種督導(dǎo)中被動(dòng)提升能力和水平;三是在監(jiān)管的同時(shí)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，如針對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理存在的問(wèn)題和技術(shù)欠缺，組織預(yù)算參與人員技術(shù)培訓(xùn)等。

（二）夯實(shí)頂層設(shè)計(jì)，建立有效的預(yù)算管理機(jī)制

頂層設(shè)計(jì)是預(yù)算管理成敗的關(guān)鍵。預(yù)算管理是貫穿醫(yī)院全部經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和全過(guò)程的系統(tǒng)工程，會(huì)受到醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境和各種因素的影響。醫(yī)院管理層應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，運(yùn)用系統(tǒng)論方法，從全院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)和資源高效利用的角度頂層設(shè)計(jì)，對(duì)預(yù)算管理的各個(gè)方面、各個(gè)層次、各項(xiàng)要素統(tǒng)籌規(guī)劃，建立預(yù)算管理機(jī)制，包括確定醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、預(yù)算管理組織架構(gòu)、預(yù)算管理制度安排、管控模式、信息傳導(dǎo)機(jī)制、評(píng)價(jià)與監(jiān)督體系等。

建立職責(zé)分工權(quán)限明確的組織架構(gòu)與權(quán)責(zé)體系是預(yù)算管理的基礎(chǔ)。建立和梳理以預(yù)算管理委員會(huì)、職能科室和臨床醫(yī)技科室三層設(shè)計(jì)為核心的預(yù)算管理組織架構(gòu);建立預(yù)算編制與執(zhí)行的組織、崗位、流程的權(quán)責(zé)體系，包括：部門(mén)設(shè)置、部門(mén)職責(zé)、部門(mén)內(nèi)部崗位，崗位職責(zé)與權(quán)限，滿(mǎn)足不相容職務(wù)相分離的要求;建立關(guān)鍵崗位管理制度。

建立科學(xué)完整、業(yè)財(cái)融合的全面預(yù)算管理流程體系是核心。即將醫(yī)院財(cái)務(wù)、預(yù)算管理與業(yè)務(wù)無(wú)縫對(duì)接，建立適合醫(yī)院實(shí)際情況的業(yè)、財(cái)、控融合的預(yù)算控制流程：預(yù)算編制流程與業(yè)務(wù)活動(dòng)事前預(yù)測(cè)對(duì)接、預(yù)算執(zhí)行控制流程與業(yè)務(wù)活動(dòng)事中監(jiān)督對(duì)接、預(yù)算績(jī)效考核流程與業(yè)務(wù)活動(dòng)事后考核對(duì)接，以此促進(jìn)業(yè)務(wù)部門(mén)和預(yù)算管理部門(mén)之間的有效溝通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)、信息準(zhǔn)確及時(shí)傳遞，并通過(guò)流程對(duì)預(yù)算關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行描述和要求，落實(shí)各部門(mén)預(yù)算管理責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，實(shí)現(xiàn)資源的精細(xì)化配置和高效利用。

（三）加大培訓(xùn)力度，提升預(yù)算技術(shù)水平

培訓(xùn)應(yīng)分為二個(gè)維度，一是全員內(nèi)控教育培訓(xùn)和預(yù)算管理專(zhuān)題培訓(xùn)，培養(yǎng)全員風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)控文化，使醫(yī)院全體人員掌握內(nèi)控的理念、方法，掌握各自業(yè)務(wù)預(yù)算的方法，并形成日常工作中自覺(jué)執(zhí)行預(yù)算的意識(shí)。二是針對(duì)預(yù)算管理關(guān)鍵崗位人員開(kāi)展專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，可以是上級(jí)單位組織的培訓(xùn)活動(dòng)、聘請(qǐng)外部專(zhuān)家授課、借力外部專(zhuān)家支持建立制度與流程過(guò)程中的傳幫帶體驗(yàn)式學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)交流與參觀考察式學(xué)習(xí)、借鑒預(yù)算管理先進(jìn)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)等。更有效的是預(yù)算管理人員在實(shí)踐中不斷探索，內(nèi)化學(xué)習(xí)所得。

（四）嚴(yán)格規(guī)范預(yù)算管理流程

科學(xué)編制預(yù)算。嚴(yán)格界定預(yù)算編制的范圍和內(nèi)容，合理確定預(yù)算編制依據(jù)和指標(biāo)體系，科學(xué)設(shè)置預(yù)算編制原則和方法，對(duì)不同的收入和支出選擇或綜合運(yùn)用固定預(yù)算、彈性預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算等編制方法，采用從下而上逐級(jí)匯總法和從上而下層層分解法相結(jié)合的預(yù)算編制模式，做到充分溝通交流，切實(shí)做好項(xiàng)目論證，確保預(yù)算效能的提升。

嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行。建立嚴(yán)格的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任制度，提高預(yù)算管理信息化自動(dòng)控制程度，實(shí)行預(yù)算執(zhí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)支出項(xiàng)目實(shí)行動(dòng)態(tài)跟蹤分析與支出預(yù)警，做好預(yù)算執(zhí)行分析，對(duì)超預(yù)算、預(yù)算外事項(xiàng)建立嚴(yán)格的授權(quán)審批程序，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正預(yù)算執(zhí)行中的偏差，及時(shí)解決預(yù)算執(zhí)行中存在的問(wèn)題，并分析根源，提出措施。針對(duì)重大政策調(diào)整等不可控因素，應(yīng)建立重大例外事項(xiàng)的報(bào)告、審批和處理程序，確保對(duì)不可控因素采取有效的應(yīng)對(duì)措施。

（五）建立有效的監(jiān)督和考評(píng)體系

按照“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有應(yīng)用”的要求，為了保障預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，必須有過(guò)程評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)，這就需要建立監(jiān)督和考評(píng)體系，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，從而完善管理中存在的問(wèn)題，優(yōu)化流程，優(yōu)化預(yù)算。監(jiān)督和考評(píng)要“以預(yù)算資金管理為主線，從運(yùn)行成本、管理效率、履職效能、社會(huì)效應(yīng)、可持續(xù)發(fā)展能力和服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度等方面，”衡量醫(yī)院和部門(mén)業(yè)務(wù)實(shí)施效果。

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