關于控制醫(yī)療費用不合理增幅的實踐與思考

摘要：雖然醫(yī)療保險為就醫(yī)提供了有力的支持，但是幾年來醫(yī)療費的支出增長非常迅速，仍然影響到了社會大眾的生活。文中主要就針對如何控制醫(yī)療費用不合理增幅進行探討。

關鍵詞：醫(yī)療費用;增幅;醫(yī)療保險

我市職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別于2001年1月、2004年4月、2007年7月啟動實施。2014年4月新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為居民醫(yī)保，基本醫(yī)療保險制度運行近二十年來，平穩(wěn)運行，并逐步深入人心。但是實施中也遇到了新問題，最主要的就是醫(yī)療費的支出增長過快。從滕州市的情況就可以反映這個問題的嚴重性。2017年支出的居民醫(yī)療保險費比去年同期增長27%，2018年支出的居民醫(yī)療保險費比去年同期增長14%，近三年支出的居民醫(yī)療保險費平均增幅為13%，收入的增幅僅為8%。支出的增長速度遠高于基金征收增長速度，照此增長速度，全市的醫(yī)療保險基金面臨較大的支付壓力，也將給我市醫(yī)療保險制度改革帶來不利影響。按照醫(yī)療保險制度以收定支，收支平衡的原則，如何有效控制醫(yī)療費用的不合理增長這一問題，始終貫穿在醫(yī)療保險制度運行的始終，是各級醫(yī)療保障部門必須高度重視、采取各種措施加以解決的問題。

一、要嚴格控制一般性疾病住院或到三級醫(yī)院住院治療

根據(jù)醫(yī)保治療疾病的要求：大病到三級醫(yī)院，中病到二級醫(yī)院，小病到一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務機構。一般性疾病是指常見病，不是急癥，可以在門診治療的小病。但一些醫(yī)療機構為了追求利益，對一些患常見病的參保人員，誘導醫(yī)療消費，采取住院治療，這就加大了醫(yī)療保險費的支出。目前參保人員住院的審批權限，表面上看是醫(yī)保雙方?jīng)Q定，但實際上，只要醫(yī)院醫(yī)生開具住院證，醫(yī)保經(jīng)辦機構核實其單位能正常繳納醫(yī)療保險費（除去非正常因素），無論什么病，無論住幾級醫(yī)院，參保人員入住哪級定點醫(yī)院都可以享受到相應級別的報銷，否則醫(yī)保及經(jīng)辦人員就會受到方方面面的攻擊和指責。我市去年住院的醫(yī)保病人共24.32萬人，其中到三級醫(yī)院住院的占46%，在

一、二級醫(yī)院住院的病人僅占54%，費用占比三級醫(yī)院高達80%，一、二級醫(yī)院僅為20%。低級別醫(yī)院在收治醫(yī)?；颊咦≡簳r，降低人院標準，將一些疾病包括鼾癥、前列腺炎、抑郁癥、心悸、心痛待查、帶狀皰疹、發(fā)熱待查（扁條腺炎）、糖尿病等收治人院，這些較輕病人如果得到控制通過門診治療可以節(jié)省很多的醫(yī)療費。

一般性疾病住院治療，必須有個標準和條件、原則，應該經(jīng)過各方面專家來論證后以文件的形式確定下來，任何醫(yī)院不得隨意執(zhí)行，違者醫(yī)保經(jīng)辦機構可以拒絕辦理，各有關部門要嚴格監(jiān)管。

二、適當放寬“家庭病床”的條件

新的醫(yī)保制度規(guī)定，辦理“家庭病床”有幾種疾?。阂皇悄X中風喪失全部或部分行動能力而病情符合住院條件者;二是骨折牽引固定需臥床者;三是惡性腫瘤晚期行動困難者;四是嚴重心肺疾病達到住院標準但更適合家庭治療者;五是其他符合住院治療的病人因住院治療有困難而又適合在家庭治療者。符合這幾個條件在實施中遇到許多麻煩，近年來辦理“家床”的醫(yī)?；颊叻浅Ｉ?，醫(yī)療機構也沒有積極性，一些已經(jīng)退休因年齡差幾歲，但行動的確很不方便的參保人員不能辦理家庭病床，只能住院治療，這也增加了醫(yī)療費的支出。一般情況下，“家床”的費用要比住院費用低，但因種種因素造成一些“家床”的費用比住院費用高，我想，這是管理上的問題，是監(jiān)督檢查不到位造成的。為此要適當放寬“家床”條件，降低些年齡，再增加幾個病種;也可以在綜合性醫(yī)療機構增設日間病房，減少住院天數(shù);同時加大管理力度，真正起到方便職工就醫(yī)，降低費用的作用。

三、擴大定點零售藥店范圍，鼓勵參保職工持卡到定點藥店購藥

實行新的醫(yī)療保險制度，就是為了方便參保人員就醫(yī)購藥。全市定點醫(yī)療機構有近800家，而定點零售藥店僅183家，僅占全市零售藥店的不足20%。無論從實際需求方便參保職工購藥方面，還是與定點醫(yī)院的數(shù)量上相比較，定點藥店的數(shù)量太少了，沒能充分體現(xiàn)公平、公正競爭原則。為了方便職工購藥，降低費用應該再擴大一些規(guī)模。另一方面，就是要給定點藥店增添活力，出臺一些優(yōu)惠政策。據(jù)某藥店負責人反映，現(xiàn)在的定點藥店的作用在醫(yī)改后沒有得到發(fā)揮，只是個擺飾，因醫(yī)保政策規(guī)定，到定點藥店購藥，需持醫(yī)院外購處方，而大部分醫(yī)院是不允許開具外購處方的，近年持外購處方到藥店購藥的占全年銷售額的占比很低。醫(yī)保制度改革很關鍵的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥分離，目前，不但沒分離反而掛得更緊了。這就造成定點藥店在醫(yī)改中處于不公平競爭之中。為此醫(yī)療保障部門要給定點藥店一定的支持，要采取靈活的購藥方式，實行參保病人持卡到定點藥店購藥。我市職工醫(yī)保個人賬戶資金近2億元，占總支出的比例高達40%，充分發(fā)揮這部分沉淀到醫(yī)保個人賬戶部分資金，有利于節(jié)省醫(yī)保統(tǒng)籌金部分支出。

四、加快按病種付費的進度，逐步建立醫(yī)療費用約束機制

由于我市是老齡化城市，加之物價的上漲和一些不規(guī)范的因素，醫(yī)療費的上升趨勢是必然的，但增長過快就屬不正常，應加以抑制?，F(xiàn)在一般性疾病住院的費用（如膽結石手術）比兩三年前增長了一倍。一些新的醫(yī)療技術，如介入治療的推廣等，對醫(yī)療費用的增長也造成一定影響。在全市醫(yī)療保險費征收增長幅度不大的情況下，醫(yī)療消費增長如此之快，必將給醫(yī)?；饚硪欢ǖ娘L險。為此盡快出臺按病種付費辦法是當前亟待解決的問題。據(jù)了解，做一例心臟支架手術3萬元至5萬元不等，很不規(guī)范。為此盡快制定出單病種醫(yī)療費用支付標準是降低和控制醫(yī)療費支出的有效方法。另外，單病種付費應該剝離在總額控制費用之外，以期調(diào)動醫(yī)療機構單病種的人徑率、控制變異率?？上纫缀箅y，先小病后大病，對一些情況復雜不易操作的大病，先期開展調(diào)研，然后請專家論證試行一些有規(guī)律、治療方法簡單、每次治療費用起伏不大的病種，成熟一個出臺一個，成熟一批出臺一批，同時出臺相應的管理辦法，理順醫(yī)療服務機制，約束醫(yī)療服務行為，有效控制醫(yī)療費不合理增長。

五、對定點醫(yī)院實行人次費用定額管理，通過激勵約束機制的建立，控制醫(yī)療費用不合理支出。

適時調(diào)整政策，對定點醫(yī)院實行人次費用定額管理，以適應醫(yī)療消費水平的正常增長，確保參保職工的醫(yī)療待遇。醫(yī)療消費以及住院人次費用適當?shù)脑鲩L這是絕對的、必然的。但是醫(yī)療費用的增長，必須與職工工資增長相適應，另外應根據(jù)情況的變化，相應調(diào)整政策，增加醫(yī)保基金的總量積累，才能確保收支平衡，確保醫(yī)保改革的順利進行。將住院率與人次費用定額管理結合起來，嚴格進行管理。根據(jù)住院率的高低對人次費用定額指標實行浮動管理。對住院率指標下降的醫(yī)療機構，可按照住院率下降的比例增加入次費用定額指標;對住院率指標上升的醫(yī)療機構，可按照住院率上升的比例降低人次費用定額指標。要完善定點醫(yī)療機構內(nèi)部管理機制，嚴格把好住人院標準關。各定點醫(yī)療機構要根據(jù)實際制定住人院標準和管理機制與措施，嚴把人院關。對未達到人院標準而要求住院的參保人員.應積極勸導其在門診治療或留院觀察.并提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。要防止為享受住院補助政策而把留院觀察對象當成住院病人的現(xiàn)象發(fā)生。建立醫(yī)保人次費用考核的獎勵兌現(xiàn)制度。定點醫(yī)療機構是醫(yī)保費用發(fā)生的主渠道，保證醫(yī)保費用的合理消費，調(diào)動廣大醫(yī)務人員的主動參與醫(yī)保管理積極性很重要。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應該根據(jù)近幾年本地區(qū)醫(yī)療消費水平，借鑒各地經(jīng)驗，多方征求醫(yī)療機構意見，制定一個合理的醫(yī)保住院人次費用考核辦法，并與之簽訂書面協(xié)議，年終考核時，依據(jù)協(xié)議進行獎懲。

嚴格控制醫(yī)療費過快增長，還應進一步完善和加大對定點醫(yī)療機構考核辦法和管理力度;加大監(jiān)督檢查力度;完善參保職工身份變化的審批制度;對拒不參保、不據(jù)實繳費的要加大處罰力度等等，使基金的征收增長與支付增長同步，保證醫(yī)療保險事業(yè)長久不衰，真正為我市的經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定發(fā)揮保障作用。

參考文獻：

[1]朱長虹.試論醫(yī)療保險費用支出的經(jīng)濟學分析[J].財經(jīng)界（學術版），2018（19）：136.

[2]韓爍.人口老齡化對醫(yī)療費用的影響研究[D].長春：吉林大學，2018.

[3]孫淑軍.衛(wèi)生支出、人民健康與經(jīng)濟增長的關系研究[D].沈陽：沈陽藥科大學，2018.

作者簡介：

閆吉廷，膝州市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障服務中心 待遇保障及醫(yī)藥服務管理科，山東滕州。