糖尿病的基本病機(jī)-脾虛毒郁

王忠志

[摘要] 糖尿病多以“消渴病”來(lái)辨證論治，但糖尿病與傳統(tǒng)消渴病有很大的不同，其診斷主要依據(jù)血糖來(lái)定，因此著眼于消渴病的“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”的病機(jī)來(lái)治療糖尿病不能完全契合其病機(jī)，用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論結(jié)合結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)闡釋糖尿病，其基本病機(jī)“脾虛毒郁”更接近糖尿病的病機(jī)實(shí)質(zhì)。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病中醫(yī)病機(jī);脾虛毒郁;傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2019）05（a）-0197-02

[Abstract] Diabetes is often treated by syndrome differentiation， but diabetes is very different from traditional diabetes. Its diagnosis is mainly based on blood glucose. Therefore， it focuses on the yin deficiency and the heat pathogenesis to treat diabetes， which can not fully match its pathogenesis， using traditional medical theory combined with modern medicine to explain diabetes， the basic pathogenesis of "spleen deficiency and poisonous depression" is closer to the pathogenesis of diabetes.

[Key words] Diabetic TCM pathogenesis; Spleen deficiency and toxic stagnation; Traditional medicine

目前我國(guó)的中醫(yī)診療規(guī)范將糖尿病歸結(jié)為消渴病，認(rèn)為其病機(jī)是“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”。而實(shí)踐以來(lái)，更多的醫(yī)家認(rèn)識(shí)到糖尿病與消渴有很大的不同，多數(shù)的糖尿病尤其是2型糖尿病的患者無(wú)明顯的“三多一少”癥狀，因此，從癥狀立病的消渴辨治糖尿病可能會(huì)為糖尿病的中醫(yī)治療帶來(lái)困惑。怎么樣以傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治來(lái)認(rèn)識(shí)現(xiàn)代的疾病，從癥狀過(guò)渡到對(duì)現(xiàn)代指標(biāo)（如高血壓、高血糖、高血脂等）的治療是我們現(xiàn)代中醫(yī)面臨的問(wèn)題。在前賢朱丹溪時(shí)代，即認(rèn)識(shí)到“執(zhí)古方以治今病，其勢(shì)不能與盡合”，面對(duì)不同的人文環(huán)境、生活方式等巨大的改變，新生的疾病越來(lái)越多，部分醫(yī)家提出病、證、癥結(jié)合來(lái)辨治現(xiàn)代疾病是更為可行的方式，如朱文峰[1]、江泳[2]等醫(yī)家即指出治療中需三者結(jié)合來(lái)辨治疾病，尤其是疾病的病機(jī)是不可忽略的，正是疾病的病機(jī)的不一致才出現(xiàn)了中醫(yī)的同一證型而方劑千變?nèi)f化。

1? 從現(xiàn)代西醫(yī)關(guān)于糖尿病的論述發(fā)現(xiàn)中醫(yī)關(guān)于糖尿病的病機(jī)

現(xiàn)代西醫(yī)認(rèn)為：糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致人體多組織，尤其是眼、腎、神經(jīng)及心血管的長(zhǎng)期損害、功能不全和衰竭。因此在診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)中，有無(wú)糖尿病癥狀并不是最主要的，其要點(diǎn)在于血糖值空腹及隨機(jī)或0gtt 2 h血糖在排除應(yīng)急、經(jīng)得起重復(fù)時(shí)達(dá)標(biāo)即可診斷為糖尿病。因此，其病變的要點(diǎn)在于胰島素的分泌缺陷和（或）胰島素抵抗，其另一要點(diǎn)是高血糖，此二者為糖尿病的兩大要素，從中醫(yī)的視角來(lái)看，即脾虛（胰島素分泌不足、作用不足）、毒郁（高糖毒性）是糖尿病的最主要的病機(jī)，此貫穿糖尿病的始終，是出現(xiàn)其他（氣血津液）代謝紊亂和臟腑病變的始動(dòng)環(huán)節(jié)。

2? 從中醫(yī)脾的生理功能認(rèn)識(shí)“脾虛毒郁”之糖尿病病機(jī)

從中醫(yī)基礎(chǔ)理論看脾的生理功能主要有脾主運(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血三大功能，其糖尿病發(fā)病之脾虛是氣虛、陰虛、陽(yáng)虛還是其他呢？

脾主運(yùn)化，其運(yùn)為水谷，其化為精微，從水谷層次來(lái)看，糖尿病患者絕大部分是能消化吸收各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的，但是吸收的水谷轉(zhuǎn)化為糖后最后在利用糖的環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，即化的部分不完全，此時(shí)，過(guò)多的糖留存于五臟六腑及脈絡(luò)中則轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N“糖毒郁積”狀態(tài)，即“毒郁”的狀態(tài)，一方面各個(gè)臟腑不能得到濡養(yǎng)而功能減退進(jìn)而臟器衰退甚至衰竭，另一方滿(mǎn)“毒郁”可變熱（即內(nèi)熱學(xué)說(shuō)，引起“三多一少”癥狀）、致瘀（瘀血學(xué)說(shuō)，引起大小血管病變）、化濁（損肝而出現(xiàn)高脂血癥）。正是脾在氣血津液生化代謝中的重要作用，因此導(dǎo)致了醫(yī)家從脾虛[3]、痰[4]、濕[5]、濁[6]等多方面來(lái)論治糖尿病。

脾主升清，指的是相對(duì)于胃之降濁而言，當(dāng)然，其在運(yùn)化的過(guò)程中也體現(xiàn)其升清的功能。脾不升清，糖不能化為能量供機(jī)體利用而變?yōu)椤皾岫尽薄?/p>

因此，糖尿病中關(guān)于脾虛主要指的是脾氣虛，尤其是脾不升清的功能，此過(guò)程中主要體現(xiàn)的是胰島素作用不足的方面。

而脾的作用傳統(tǒng)來(lái)說(shuō)，多注重其脾氣的作用，事實(shí)上，脾也有脾陰的作用，即我們脾臟本身的物質(zhì)生成的方面。一般來(lái)說(shuō)，我們所說(shuō)的脾主生血統(tǒng)血，多指脾化生水谷精微，為氣血生化之源的作用，脾統(tǒng)血主要是指脾氣對(duì)血液的固攝作用;而從糖尿病的發(fā)病機(jī)理中，尚可看到脾生血統(tǒng)血的另一方面，其可直接儲(chǔ)存清除轉(zhuǎn)運(yùn)血小板，直接滋生精微如胰島素、胰高糖素、消化酶等，此方面有脾臟真之氣的作用，更多可理解為脾陰的作用，正如肝體陰而用陽(yáng)，脾臟也是體陰而用陽(yáng)，我們的胰島素分泌不足從另一層面可理解為脾陰不足。

正是脾氣失升清、失運(yùn)化導(dǎo)致胰島素抵抗;脾陰不足，統(tǒng)血不足，導(dǎo)致胰島素分泌不足;而因以上原因?qū)е隆疤嵌尽庇艚Y(jié)體內(nèi)，并進(jìn)而引起水鹽、脂肪、蛋白質(zhì)及電解質(zhì)代謝（氣血津液）紊亂，臟腑經(jīng)絡(luò)生理功能失調(diào)而出現(xiàn)各種病變。

3? 從現(xiàn)有中藥治療糖尿病反證“脾虛毒郁”是糖尿病的發(fā)病機(jī)理

現(xiàn)代發(fā)現(xiàn)，有100多種中藥有直接降糖作用，其中常用者有40余中，如人參、人參葉、黨參、生地、葛根、黃連、天花粉、黃柏、大黃、知母、桑白皮、地骨皮、玉竹、石斛、麥冬、苦瓜、玄參、山茱萸、枸杞子、首烏、白芍、桑葚、火麻仁、女貞子、旱蓮草、黃芪、烏梅、五味子、山藥、淫羊藿、葫蘆巴、三七、丹參、虎杖、鬼箭羽、僵蠶、全蝎、玉米須、澤瀉、益母草、仙茅、仙鶴草、黃精、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、白豆蔻等[7]。眾多藥物中，以補(bǔ)氣的人參、黃芪，升清的葛根，解毒的黃連、桑白皮、苦瓜，養(yǎng)陰的玉竹、麥冬、生地等使用的最多，而其他藥物糖尿病治療中相較出現(xiàn)的頻次則明顯降低。

4? 從臨床醫(yī)案證實(shí)“脾虛毒郁”為糖尿病之發(fā)病機(jī)理有可行性

在使用的中成藥中，常用的參芪降糖膠囊、消渴丸、津力達(dá)、芪蛭降糖膠囊、消渴康顆粒等皆藥物中皆含有補(bǔ)脾、解毒兩方面的藥物，而在臨床工作中，依據(jù)此理論，在糖尿病的各個(gè)階段使用這一方法，皆取得了一定的效果。

驗(yàn)案舉例

①江某某，女，57歲 初診日期：2016年10月14日主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10+年，控制差5+天。10+年前患者無(wú)明顯癥狀在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹達(dá)15 mmol/L以上，先口服“格列吡嗪或格列齊特、二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖”等有效;5+年前后口服藥效果差，換用“甘舒霖30/70聯(lián)合二甲雙胍緩釋片”降糖，血糖控制尚可;5+月前患者出現(xiàn)血糖再次控制差，經(jīng)胰島素調(diào)整為早28 u晚26 U血糖仍空腹在8 mmol/L左右，糖化血紅蛋白9.7%，患者無(wú)明顯癥狀，中醫(yī)四診辨治困難，基于糖尿病的“脾虛毒郁”的發(fā)病機(jī)理，我科選用“仙鶴草90 g、葛根40 g、黃連20 g”每日一劑煎水茶飲，半月后患者血糖空腹降至5～6 mmol/L，將仙鶴草減為30 g，黃連減為5 g繼續(xù)煎水茶飲，3個(gè)月后患者胰島素減為早24 U晚20 U，血糖空腹5～7 mmol/L，餐后2 h 7～9 mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%，其對(duì)胰島素缺乏的患者展現(xiàn)了降糖效果。

②尹某某，男，43歲。初診日期： 2017年1月21 日主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高1+年，口干、尿多1周?；颊?+年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹在8～9 mmol/L，餐后未查，有口干喜飲的表現(xiàn)，無(wú)多尿、體重下降等，自行予以飲食控制配合運(yùn)動(dòng)，血糖控制在空腹7～8 mmol/L之間，癥狀消失;1周前患者再次出現(xiàn)口干喜飲，多尿，夜尿3次，乏力，在該院查血糖空腹9.7 mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%， 舌質(zhì)紅，少苔，邊稍有齒痕，脈弦。既往有飲酒史。 中醫(yī)診斷：消渴 脾虛毒郁 。治法：補(bǔ)脾祛毒。處方：仙葛湯加減（仙鶴草90 g、葛根40 g、 天冬15 g、石斛15 g、黃連10 g）5劑后患者口干減輕，多尿緩解，查血糖空腹7.8 mmol/L，繼續(xù)予以仙鶴草30 g、葛根20 g、黃連5 g、石斛10 g煎水茶飲，繼續(xù)飲食調(diào)控，配合運(yùn)動(dòng)，3月后患者血糖空腹6.2 mmol/L，糖化血紅蛋白6.4%，予以上藥打粉為茶飲調(diào)理中。

按語(yǔ)：仙葛湯主要針對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)理胰島素分泌不足或抵抗導(dǎo)致高血糖而設(shè)，方中仙鶴草又名脫力草，本為止血藥，民間用此治療脫力勞傷，具有補(bǔ)虛的作用，有“賽人參”之稱(chēng)，常大劑量（30 g以上）使用，歸肺肝脾大腸經(jīng)味苦微甘，用此治療糖尿病發(fā)病之脾虛勞損，葛根生津止渴，具有升清降濁的功效，黃連清熱解毒，可瀉小腸郁火，助小腸泌別清濁功能。三藥合用，以仙鶴草為君，葛根為臣，黃連為佐，補(bǔ)脾虛，升清降濁，且三藥都有直接降糖作用，針對(duì)糖尿病發(fā)病之脾虛毒（高糖毒性）郁，為全程基礎(chǔ)用藥。

5? 小結(jié)

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之張錫純指出：糖尿病其證起于中焦而極于上、下…，中焦膵病而累及于脾[8];而傳統(tǒng)消渴可“因于肺、因于胃、因于腎”，可起于上焦、中焦、下焦。因此糖尿病與消渴病有交叉的部分，但是糖尿病有自身的發(fā)病機(jī)理及變化機(jī)理，是因各種原因?qū)е缕怅幪澨?，失運(yùn)化、失升清、生血統(tǒng)血功能減退，從而導(dǎo)致“糖毒”郁積體內(nèi)，影響氣血津液、損傷臟腑經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)各種變證的一個(gè)現(xiàn)代病。其起于中焦，為虛實(shí)夾雜之復(fù)雜病。用傳統(tǒng)理論解讀現(xiàn)代疾病，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代疾病的基本病機(jī)，并用此指導(dǎo)臨床，是現(xiàn)代中醫(yī)傳承需走的一條路。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]? 林蓉，王澤文，江泳.江泳教授運(yùn)用病證結(jié)合思維從肝氣虛論治崩漏探討[J].四川中醫(yī)，2016，34（9）：7-9.

[3]? 于少麗.從脾論治糖尿病[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009（1）：21-23.

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[6]? 劉德山，李茹，安春耀，等.從血濁理論探討2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展[J].河北中醫(yī)，2017，39（8）：1253-1257.

[7]? 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華本草[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999.

[8]? 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：1.

（收稿日期：2019-01-27）