椎體成形術(shù)后鄰椎再骨折危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

李建峰 李強(qiáng) 張承韶 陳修福 趙永生

[摘要]目前，治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的手術(shù)方式主要為經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。這兩種微創(chuàng)手術(shù)方式已得到廣泛應(yīng)用，并為廣大OVCF病人解除了病痛，但是術(shù)后往往有些病人會(huì)發(fā)生新發(fā)椎體壓縮性骨折。本文將對(duì)椎體成形術(shù)后鄰椎再骨折危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，以提高對(duì)鄰椎再骨折危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，預(yù)防鄰椎再骨折的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]椎體成形術(shù);脊柱骨折;骨質(zhì)疏松性骨折;危險(xiǎn)因素;綜述

[中圖分類號(hào)]R683.2[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)]2096-5532（2019）03-0367-05

隨著我國人口老齡化加重，骨質(zhì)疏松癥病人逐年增多。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國每年約有110萬人發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）在緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度方面效果顯著，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、避免長期臥床導(dǎo)致的一些并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[2]，已成為較成熟的技術(shù)，并普遍應(yīng)用于OVCF的治療。但術(shù)后再骨折的發(fā)生也嚴(yán)重影響著病人的生活質(zhì)量。故發(fā)現(xiàn)椎體成形術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素，在治療和生活中避免這些危險(xiǎn)因素，顯得尤為重要。近年來，越來越多的研究報(bào)道了椎體成形術(shù)后鄰椎再骨折的危險(xiǎn)因素，本文就此方面進(jìn)行了綜述。

1椎體成形術(shù)后再骨折的發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間

目前，關(guān)于OVCF椎體成形術(shù)后再骨折的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道尚不統(tǒng)一，有文獻(xiàn)報(bào)道為6.81%～37.95%[3]，有文獻(xiàn)報(bào)道為6.2%～51.8%[4]。再骨折多發(fā)生于手術(shù)椎體的鄰近椎體[4-10]。關(guān)于術(shù)后再骨折的時(shí)間，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后6個(gè)月內(nèi)為鄰椎再骨折的高發(fā)期，術(shù)后1年內(nèi)為再骨折的主要發(fā)生期[8-9]。因此術(shù)后1年內(nèi)，尤其是6個(gè)月內(nèi)，應(yīng)該做好隨訪，叮囑病人采取相應(yīng)預(yù)防措施，以降低再骨折的發(fā)生率。

2椎體成形術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素

2.1手術(shù)治療及手術(shù)方式

椎體成形術(shù)的安全性及有效性已得到人們的廣泛認(rèn)同。但是椎體成形術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)增加仍存在爭議。XIE等[10]從文獻(xiàn)中選取了7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2個(gè)試驗(yàn)結(jié)果顯示行椎體成形術(shù)或保守治療與鄰椎再骨折無相關(guān)性;但其余5個(gè)試驗(yàn)結(jié)果顯示，椎體成形術(shù)組鄰椎再骨折發(fā)生率要高于保守治療組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。YI等[11]對(duì)290例病人隨訪4年發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)組的新發(fā)骨折時(shí)間比保守治療組要早得多，而且鄰椎骨折發(fā)生率增高，但最終試驗(yàn)結(jié)果顯示椎體成形術(shù)組與保守治療組鄰椎再骨折發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FALOON等[12]對(duì)258例病人共361個(gè)骨折椎體研究顯示，保守治療的病人再骨折風(fēng)險(xiǎn)較PKP治療的病人高2.28倍。也有研究表明，椎體成形術(shù)并沒有增加鄰椎再骨折風(fēng)險(xiǎn)[13-16]。部分研究認(rèn)為不同手術(shù)方式之間，椎體新發(fā)骨折的發(fā)生率可能存在差異。ZHAO等[17] 對(duì)16個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的2 046例病人研究表明，選擇PKP治療較選擇PVP治療有較低的新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于骨質(zhì)疏松病人，骨水泥的強(qiáng)化可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)椎體內(nèi)部強(qiáng)度及剛度不均，此時(shí)如果發(fā)生骨水泥滲漏，使椎間盤損傷，加上過早過度活動(dòng)，可能會(huì)影響鄰椎所受應(yīng)力，增加鄰椎再骨折風(fēng)險(xiǎn)。

2.2脊柱椎體及椎間盤生物力學(xué)變化

2.2.1脊柱后凸角脊柱后凸角過大或過小都會(huì)改變脊柱力線，進(jìn)而影響各椎體之間的應(yīng)力，加重各椎體所受應(yīng)力的不均，加上骨水泥強(qiáng)化后椎體局部強(qiáng)度及剛度增大，術(shù)后鄰椎再骨折風(fēng)險(xiǎn)也將會(huì)增大。有研究表明，椎體成形術(shù)后脊柱局部后凸角的變化是再骨折的危險(xiǎn)因素，再骨折的發(fā)生率隨術(shù)前脊柱后凸角的增大而增大[18-19]。有研究顯示，脊柱后凸角的過度矯正以及椎體前柱高度的過度恢復(fù)均與鄰椎再骨折存在正相關(guān)關(guān)系，每矯正1°的后凸角度，骨折風(fēng)險(xiǎn)將增加9%，每增高1%的椎體前柱高度，骨折風(fēng)險(xiǎn)將增加7倍[20]。但也有許多研究認(rèn)為，椎體成形術(shù)后脊柱后凸角的變化并不是鄰椎再骨折的影響因素[3，8，21-23]。

2.2.2椎體高度恢復(fù)多數(shù)脊柱外科醫(yī)師認(rèn)為，壓縮的椎體應(yīng)當(dāng)盡可能恢復(fù)到原先的椎體高度。但部分研究表明，椎體高度過度恢復(fù)也是再骨折的危險(xiǎn)因素。MA等[4]認(rèn)為，椎體高度恢復(fù)雖可減輕脊柱后凸畸形導(dǎo)致的并發(fā)癥，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)，減輕脊柱不正常曲率，但是也可能增加鄰近椎體的負(fù)荷，同時(shí)椎旁軟組織張力隨著椎體高度的恢復(fù)而增加，致使鄰椎負(fù)荷進(jìn)一步加大，最終會(huì)導(dǎo)致新發(fā)椎體壓縮性骨折。KIM等[24]研究表明，經(jīng)PVP治療后，傷椎高度恢復(fù)通常為2.5～8.4 mm，平均恢復(fù)率為17%～29%，如果高度恢復(fù)大于10 mm，則會(huì)加重力學(xué)傳導(dǎo)不均，易引起鄰椎骨折。而LU等[25]研究認(rèn)為，椎體骨折使椎體應(yīng)力負(fù)荷分布發(fā)生較大改變，椎體高度恢復(fù)和后凸角度糾正能夠改善脊柱各椎體之間的應(yīng)力不均。也有研究表明，術(shù)后椎體高度恢復(fù)程度與鄰椎再骨折并無相關(guān)性[8，23]。

2.2.3椎體骨折病史、傷椎位置、傷椎數(shù)量以及手術(shù)椎體數(shù)量存在椎體骨折病史的病人，其脊柱生物力學(xué)已經(jīng)發(fā)生改變，給予椎體成形術(shù)治療后，鄰椎所承受應(yīng)力不均概率相對(duì)較大，可能會(huì)增加鄰椎再骨折風(fēng)險(xiǎn)。KIM等[26]對(duì)666例病人的研究顯示，對(duì)于存在骨折病史的病人，其椎體成形術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)增高3.4倍，若術(shù)前發(fā)生2個(gè)及以上的椎體骨折，則再骨折的風(fēng)險(xiǎn)將增加7.4倍。胸腰段為人體脊柱活動(dòng)度較大的節(jié)段，術(shù)后該節(jié)段活動(dòng)也相對(duì)較多，使此處術(shù)椎與鄰椎之間發(fā)生應(yīng)力傳導(dǎo)不均的概率增加，鄰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加[27]。SUN等[9]研究認(rèn)為，手術(shù)椎體位于胸腰段是術(shù)后鄰椎再骨折的重要危險(xiǎn)因素。

術(shù)前骨折椎體數(shù)目越多，脊柱畸形就越嚴(yán)重，脊柱力線改變也越大，術(shù)椎及傷椎之間發(fā)生應(yīng)力不均的可能性就越大，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大。REN等[8]的研究顯示，初始骨折椎體數(shù)每增加1個(gè)椎體，新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)將增加2.58倍。LI等[28]的研究表明，初始骨折椎體數(shù)是術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素，且接受骨水泥強(qiáng)化的骨折椎體數(shù)目越多，術(shù)椎及鄰椎之間應(yīng)力分布不均概率就會(huì)越大，就越易導(dǎo)致鄰椎骨折。有許多研究表明，經(jīng)椎體強(qiáng)化術(shù)治療的椎體數(shù)量越多，術(shù)后鄰椎再骨折風(fēng)險(xiǎn)越大[3，8，24，29]。

2.2.4終板損傷、椎間盤損傷與退變椎體發(fā)生壓縮性骨折的同時(shí)，椎間盤及終板往往也會(huì)發(fā)生損傷，從而改變了椎體之間的應(yīng)力平衡，使鄰椎所受應(yīng)力不均，進(jìn)而導(dǎo)致鄰椎骨折。ZHAO等[30]研究認(rèn)為，骨水泥強(qiáng)化所引起的鄰椎終板偏移及椎間盤受壓增高是導(dǎo)致鄰椎骨折的重要原因。BAROUD等[31]的研究表明，由于骨水泥強(qiáng)化，手術(shù)椎體的強(qiáng)度增高為正常椎體的35倍，剛度也增高為正常椎體的12倍，使相鄰椎間盤及鄰椎終板所受應(yīng)力增大，導(dǎo)致鄰椎終板生理內(nèi)凹減輕，椎體受力改變，骨折風(fēng)險(xiǎn)增大。

2.3骨水泥

2.3.1骨水泥類型目前，關(guān)于骨水泥類型對(duì)術(shù)后再骨折影響的研究報(bào)道較少，不同類型骨水泥優(yōu)缺點(diǎn)各有不同，最為常用的骨水泥種類為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥。DICKEY等[32]對(duì)PMMA骨水泥和玻璃離子水門?。℅PC）骨水泥進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用GPC骨水泥強(qiáng)化椎體，對(duì)椎體應(yīng)力分布產(chǎn)生的影響最小，在生理負(fù)荷下，強(qiáng)化椎體與正常椎體有相似的力學(xué)特點(diǎn)，使用無鋁的GPC骨水泥可能有助于預(yù)防鄰椎再骨折。ABOUAZZA等[33]研究也表明，與PMMA骨水泥相比，GPC骨水泥最大抗壓負(fù)荷更接近術(shù)前椎體最大抗壓負(fù)荷，術(shù)后對(duì)鄰椎的應(yīng)力較小，鄰椎再骨折風(fēng)險(xiǎn)也較低。GILULA等[34]對(duì)PMMA骨水泥和雙酚A雙甲基丙烯酸縮水甘油酯（BIS-GMA）骨水泥的比較研究顯示，PMMA骨水泥組再骨折發(fā)生率為31.9%，高于BIS-GMA骨水泥組的27.8%，認(rèn)為這可能是由于BIS-GMA骨水泥的機(jī)械性能和材質(zhì)要強(qiáng)于PMMA骨水泥所致，應(yīng)用BIS-GMA骨水泥強(qiáng)化椎體，更有助于手術(shù)椎體生理負(fù)荷的傳導(dǎo)。錢明等[35]的研究也表明，與PMMA骨水泥相比，BIS-GMA骨水泥可以降低術(shù)后鄰椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2骨水泥注入量椎體成形術(shù)中注入骨水泥會(huì)加強(qiáng)椎體強(qiáng)度及剛度，但同時(shí)會(huì)使術(shù)椎和鄰椎之間應(yīng)力增加，從而增加鄰椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，隨著骨水泥體積的增加，骨水泥滲漏和鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，建議骨水泥注入的體積約為椎體體積的1/4[36]。LIEBSCHNER等[37]認(rèn)為，如果骨水泥注入量不足椎體體積的15%，則很難維持椎體的強(qiáng)度和硬度，使再骨折風(fēng)險(xiǎn)加大。JIN等[38]研究認(rèn)為，要使椎體剛度達(dá)到正常水平，骨水泥注入量應(yīng)達(dá)到椎體體積的30%，若超過椎體體積的30%，則椎體剛度會(huì)超過正常骨骼，并且椎體局部所受應(yīng)力與骨水泥填充量呈正相關(guān)關(guān)系，當(dāng)骨水泥注入量>椎體體積的70%時(shí)，松質(zhì)骨所受應(yīng)力明顯增加，鄰椎再骨折風(fēng)險(xiǎn)也明顯加大。但是也有研究認(rèn)為，骨水泥注入量與新發(fā)鄰椎骨折不相關(guān)[3]。

2.3.3骨水泥滲漏骨水泥滲漏至椎間隙，會(huì)加速椎間盤損傷退變，致使椎間盤與終板間應(yīng)力負(fù)荷傳導(dǎo)不均，破壞骨折椎體與鄰近椎體之間的應(yīng)力平衡，進(jìn)而誘發(fā)鄰椎骨折。伴有椎體裂隙征、骨皮質(zhì)破裂、所注骨水泥黏稠度低及骨水泥注入量大的病人，可能有較高的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)[39-41]，而使用高黏度骨水泥可以預(yù)防嚴(yán)重滲漏和相應(yīng)臨床癥狀[42-43]。許多研究表明，骨水泥椎間隙滲漏是引起鄰椎再骨折的重要因素[7，44-46]。SUN等[47]的研究表明，假如骨水泥只局限于骨小梁范圍內(nèi)，沒有滲漏，則鄰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)為7%;若骨水泥達(dá)到終板水平，則鄰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)上升到29%;而骨水泥達(dá)到椎間盤水平，則鄰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)上升到44%。

2.3.4骨水泥穿刺路徑和骨水泥分布骨水泥的強(qiáng)度遠(yuǎn)高于椎體松質(zhì)骨，其分布形態(tài)會(huì)影響到椎體各部分所受的應(yīng)力。如果骨水泥彌散均勻，椎體各部分骨質(zhì)之間的應(yīng)力分布可能會(huì)相對(duì)均衡，發(fā)生術(shù)椎塌陷及鄰椎再骨折的可能性就會(huì)降低。如果骨水泥彌散不均，椎體各部分骨質(zhì)之間的應(yīng)力傳導(dǎo)可能會(huì)相對(duì)不均衡，隨著病人術(shù)后活動(dòng)量增多及活動(dòng)幅度增大，術(shù)椎塌陷及鄰椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增大。LIEBSCHNER等[37]研究表明，單側(cè)穿刺容易導(dǎo)致骨水泥在椎體中分布不對(duì)稱，即使提高單側(cè)載荷傳遞，也較難獲得理想的效果;而雙側(cè)穿刺使骨水泥分布比較均勻，術(shù)后鄰椎骨折的概率低于單側(cè)穿刺。但也有研究顯示，穿刺途徑對(duì)再骨折的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28，43]。SUN等[47]研究表明，骨水泥在椎體內(nèi)過度彌散將會(huì)增大鄰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)。但HE等[48]認(rèn)為，廣泛均勻的水泥分布可以有效改善后凸角和椎體高度，改善椎體之間的應(yīng)力，不會(huì)導(dǎo)致相鄰椎體骨折。

2.4骨質(zhì)疏松

目前，骨質(zhì)疏松被廣泛認(rèn)為是椎體成形術(shù)后鄰椎再骨折的重要危險(xiǎn)因素，絕大多數(shù)臨床研究結(jié)果表明，骨質(zhì)疏松是鄰椎再骨折的危險(xiǎn)因素[3-4，7-9，21，25，43-45]。有些研究更是認(rèn)為，骨質(zhì)疏松是鄰椎再骨折的根本影響因素[12，46]。因此，對(duì)于骨質(zhì)疏松病人，應(yīng)積極堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療，以預(yù)防術(shù)后再骨折的發(fā)生。

2.5其他因素

許多研究結(jié)果表明，高齡是PVP術(shù)后再骨折的高危因素[3，12，24，49-50]。關(guān)于其機(jī)制，普遍認(rèn)為是老年人骨密度降低。也有研究發(fā)現(xiàn)，低體質(zhì)量指數(shù)是再骨折的危險(xiǎn)因素[21，43]。由于雌激素活性和低體質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)，雌激素可刺激成骨細(xì)胞分泌骨質(zhì)，從而增加骨量，因此，體質(zhì)量指數(shù)越低，雌激素水平也越低，雌激素對(duì)與衰老相關(guān)骨丟失的保護(hù)作用降低，加重骨質(zhì)疏松，從而加大椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。另有研究表明，絕經(jīng)后期女性發(fā)生再骨折的可能性較大[28]，這也主要與雌激素降低導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松有關(guān)。如果體內(nèi)破骨活動(dòng)過于旺盛，而成骨活動(dòng)較弱，也會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增大再骨折風(fēng)險(xiǎn)。ANGELES等[50]研究表明，體內(nèi)25-（OH）D3血清水平較低與PVP治療后新發(fā)骨折有關(guān)。CAO等[3]研究表明，長期使用類固醇藥物會(huì)加重骨質(zhì)疏松，是術(shù)后再骨折的高危因素，而且非甾體類抗炎藥的使用也是再骨折的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，目前普遍認(rèn)同的椎體成形術(shù)后鄰椎再骨折危險(xiǎn)因素有骨質(zhì)疏松、骨水泥滲漏及局部生物力學(xué)改變等，而手術(shù)方式、脊柱畸形矯正、骨水泥類型、骨水泥劑量、骨水泥黏度、骨水泥穿刺途徑及骨水泥分布等因素尚有爭議。因此，堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療，選擇合適的骨水泥材料，提高手術(shù)技巧，避免骨水泥滲漏，可能會(huì)降低鄰椎再骨折風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于骨水泥彌散類型、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療藥物類型及肌少癥等因素對(duì)鄰椎再骨折影響的研究較少，有待進(jìn)一步研究。

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（本文編輯 馬偉平）