超聲引導(dǎo)和神經(jīng)刺激儀應(yīng)用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯的療效性和安全性比較：Meta分析

楊開銀 薛建軍 張凌云 張杰

【摘要】 目的：采用Meta分析比較超聲引導(dǎo)和神經(jīng)刺激儀應(yīng)用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯中的療效性和安全性。方法：計算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫至2017年6月文獻(xiàn)，納入研究超聲引導(dǎo)和神經(jīng)刺激儀在小兒臂叢神經(jīng)阻滯的隨機(jī)對照試驗。對納入文獻(xiàn)提取以下信息：麻醉完成時間、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間、阻滯優(yōu)良率、血管損傷、Honer綜合癥和局部麻醉藥毒性反應(yīng)。采用RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果：共納入8項研究，共計患者532例，其中超聲組266例，神經(jīng)刺激儀組266例。與神經(jīng)刺激儀組比較，超聲組麻醉起效時間縮短，鎮(zhèn)痛維持時間延長，麻醉阻滯效果更完善，血管損傷降低;而麻醉完成的時間、hornes癥、局麻藥毒性反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：超聲定位下行小兒臂叢神經(jīng)阻滯能夠縮短麻醉起效時間，延長鎮(zhèn)痛維持時間，提高麻醉成功率，降低麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲波;小兒麻醉;臂叢神經(jīng)阻滯;神經(jīng)刺激儀;Meta分析

兒童上肢手術(shù)的麻醉方法中，臂叢神經(jīng)阻滯是主要麻醉方法之一。在患兒上肢手術(shù)中傳統(tǒng)盲探穿刺臂叢神經(jīng)阻滯法應(yīng)用得到了限制，可能與患兒認(rèn)知配合能力較差和解剖結(jié)構(gòu)模糊有關(guān)。隨著臨床上神經(jīng)刺激儀和可視化超聲的應(yīng)用，小兒上肢手術(shù)選擇臂叢神經(jīng)阻滯占主要方法，且被廣泛應(yīng)用于臨床中[1]。神經(jīng)刺激儀盡管能提高臂叢神經(jīng)阻滯的成功率，但由于該方式與傳統(tǒng)麻醉方法一樣屬于盲探行操作，仍可能會導(dǎo)致?lián)p傷血管、局麻藥發(fā)生中毒現(xiàn)象的可能性;可視化超聲在臨床應(yīng)用中，可清楚看見該部位相應(yīng)神經(jīng)和血管以及它們之間解剖結(jié)構(gòu)，將局麻藥在視野下清晰注射于相應(yīng)阻滯神經(jīng)周圍，避免損傷血管及周圍組織，明顯節(jié)約了操作時間，大大降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率[2]。本文采用meta分析評價超聲引導(dǎo)和神經(jīng)刺激儀應(yīng)用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯的療效性和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 ?資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 ?以中文和英文發(fā)表的隨機(jī)對照試驗。

1.1.2 研究對象 ?（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：臂叢神經(jīng)阻滯下行手術(shù)治療的患兒，ASA I～Ⅱ級，年齡為1月～12歲，無心、肺、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒合并神經(jīng)阻滯禁忌證、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、麻醉穿刺部位皮膚損傷感染。

1.1.3 干預(yù)措施 ?試驗組采用超聲引導(dǎo)，對照組采用神經(jīng)刺激儀，超聲和神經(jīng)刺激儀的種類不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)：（1）麻醉完成時間（從穿刺至注藥完成）;（2）麻醉起效時間（從注藥后至針尖刺皮膚無體動）;（3）鎮(zhèn)痛維持時間（從痛覺消失至疼痛開始出現(xiàn)時間）;（4）阻滯優(yōu)良率：阻滯優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%;優(yōu)：切皮及術(shù)中患兒安靜無痛，無任何體動，順利完成手術(shù);良：術(shù)中輕微體動，靜脈追加部分配好的基礎(chǔ)麻醉藥后患兒安靜，可完成手術(shù);差：術(shù)中從切皮開始即體動明顯，追加基礎(chǔ)麻醉藥無效，需改用全身麻醉;（5）并發(fā)癥發(fā)生率：根據(jù)患兒的臨床癥狀及臨床化驗檢查記錄不良反應(yīng)（血管損傷、honer綜合征、局麻藥毒性反應(yīng)）。

1.2 ?檢索策略

通過計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限均從建庫至2017年6月。中文檢索關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)、超聲、小兒、患兒、臂叢神經(jīng)麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯、神經(jīng)刺激儀;英文檢索關(guān)鍵詞：ultrasound guided、ultrasound、children、pediatric、brachial plexus anesthesia、brachial plexus block、nerve stimulator。檢索策略采用邏輯運算符“AND”、“OR”和“NOT”將檢索詞進(jìn)行組合的方式檢索;擴(kuò)大檢索范圍，提高查全率采用主題詞表、自由詞和通配符檢索，以及采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式;同時根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫來調(diào)整檢索方式。

1.3 ?文獻(xiàn)篩選及資料提取

（1） 初篩：根據(jù)檢索出的引文信息如題目、摘要篩除明顯不合格的文獻(xiàn)，對肯定或不能肯定的文獻(xiàn)應(yīng)查出全文再進(jìn)行篩選;（2）閱讀全文：對可能合格的文獻(xiàn)資料，應(yīng)逐一閱讀和分析全文后，再確認(rèn)是否合格;（3）與作者聯(lián)系：一旦被排除的文獻(xiàn)將不再納入，因此，如果文中提供的信息不全而不能確定者，或者有疑問和有分歧的文獻(xiàn)應(yīng)先納入，通過與作者聯(lián)系獲得有關(guān)信息后再決定取舍。提取資料的內(nèi)容包括：① 研究對象的一般資料：文獻(xiàn)的標(biāo)題、論著的作者、論著發(fā)表時間和文獻(xiàn)出處;② 研究對象的特征：選取文獻(xiàn)中研究對象基本信息、研究對象之間的可比性、具體應(yīng)用的干預(yù)措施方法;③ 檢測的主要指標(biāo)：麻醉完成時間、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間、阻滯優(yōu)良率、血管損傷、Honer綜合癥、局麻藥毒性反應(yīng)。

1.4 ?質(zhì)量評價

對嚴(yán)格篩選的納入文獻(xiàn)按照Cochrane5.0.2系統(tǒng)評價手冊標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價[3]，主要內(nèi)容包括：是否滿足研究對象隨機(jī)分配原則、是否符合分組方案的隱藏性、是否遵從分組實施的盲法原則、是否具有完整的數(shù)據(jù)資料、數(shù)據(jù)資料偏倚是什么原因造成的等。質(zhì)量評價中對納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料交叉核對由研究者中的兩位獨立進(jìn)行實施;由研究者共同討論或清第三位研究者協(xié)調(diào)解決遇到的分歧。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用均數(shù)差（MD）作為療效連續(xù)變量分析，相對危險度（RR）作為統(tǒng)計分析計數(shù)資料的方法。用95%CI來對各效應(yīng)量進(jìn)行表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各研究間異質(zhì)性分析方法采用Q檢驗分析，同質(zhì)性（P>0.10，I2<50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)Meta分析;存在異質(zhì)性時（P<0.10，I2>50%），分析引起研究間異質(zhì)性的原因。是否存在發(fā)表偏倚則進(jìn)行漏斗圖分析。

2 ?結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)制定的檢索策略進(jìn)行檢索，共有384篇相關(guān)文獻(xiàn)被檢索出來，其中44篇來源于PubMed，66篇來源于EMbase，43篇來源于Cochrane Library，42篇來源于中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、72篇來源于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、60篇來源于中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和57篇來源于中國萬方數(shù)據(jù)庫。根據(jù)制定好的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)98篇因重復(fù)而被排除，余下286篇文獻(xiàn)初步被納入;而232篇文獻(xiàn)經(jīng)過對題目及摘要的閱讀將不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)被排除，可納入文獻(xiàn)為54篇;46篇文獻(xiàn)經(jīng)過全文文獻(xiàn)閱讀不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)被排除，8篇文獻(xiàn)[4-11]最終被納入研究，其研究樣本總量為532例（見圖1）。

2.2 納入研究的特征和質(zhì)量評價

納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價見表l。研究中被納入的8篇文獻(xiàn)，其中采用計算機(jī)隨機(jī)分組法有一項研究[9]，采用數(shù)字表隨機(jī)分組法有一項研究[8]，其余研究[4-7，9-11]對隨機(jī)方法沒有具體闡述，但僅對隨機(jī)法有提及;具體描述隱蔽分組兩項研究[10-11]，其采用信封被密封的方式，其余研究[4-9]未提及隱蔽分組;提及雙盲但為具體闡述用何種盲法及對象有兩項研究[10-11]，其余研究[4-9]均未采用盲法;沒有一例患兒退出。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ?麻醉完成的時間 ?6篇文獻(xiàn)[4-5，7-10]比較了麻醉完成的時間。各研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.0001，I2=91%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析;Meta分析結(jié)果顯示：兩組間麻醉完成時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[P>0.05，MD= -1.03，95%CI （-2.25，0.19）]（圖2）。

2.3.3 ?鎮(zhèn)痛維持時間 ?4篇文獻(xiàn)[5，7-8，10]比較了鎮(zhèn)痛維持時間。各研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.0001，I2=87%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析;Meta分析結(jié)果顯示：與神經(jīng)刺激儀組相比，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[P<0.05，MD= 37.24，95%CI（18.83，55.64）]（圖4）。

2.3.4 ?麻醉優(yōu)良率 ?6篇文獻(xiàn)[4-5，7-9，11]比較了麻醉優(yōu)良率。各研究之間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.48，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;Meta分析結(jié)果顯示：與神經(jīng)刺激儀組相比，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[P<0.05，RR =1.19，95%CI （1.11，1.27）]（圖5）。

2.3.5 ?血管損傷 ? 6文獻(xiàn)[4-9]比較了血管損傷。各研究之間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;Meta分析結(jié)果顯示：與神經(jīng)刺激儀組相比，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[P<0.05，RR =0.26，95%CI（ 0.13，0.52）]（圖6）。

2.3.6 ?Hornes癥 ?2篇文獻(xiàn)[4，7]比較了Hornes癥。各研究之間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.53，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;Meta分析結(jié)果顯示：兩組Hornes癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義[P>0.05，RR= 0.78，95%CI （0.20，2.96）]（圖7）。

2.3.7 ?局麻藥的毒性反應(yīng) ?2篇文獻(xiàn)[4，9]比較了局部麻醉藥物的毒性反應(yīng)。各研究之間不存在異質(zhì)性（P=0.92，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;Meta分析結(jié)果顯示：兩組局部麻醉藥物的毒性反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（P>0.05，RR= 0.38，95%CI （0.09，1.61）]（圖8）。

2.3.8 ?對于存在異質(zhì)性的分析 ?由于納入文獻(xiàn)的限制及樣本含量較少，本文未能將不同的臂叢神經(jīng)阻滯類型進(jìn)行亞組分析;排除低質(zhì)量文獻(xiàn)重新分析尋找異質(zhì)性來源;Meta分析結(jié)果并未出現(xiàn)與初始結(jié)果不一致。通過觀察倒漏洞圖顯示基本對稱，大部分資料對應(yīng)的點位于95%CI內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)明顯的偏倚（圖9）。

3.討 ?論

本Meta分析結(jié)果顯示：與神經(jīng)刺激儀組相比，超聲組麻醉起效時間縮短、鎮(zhèn)痛維持時間延長、提高了臂叢神經(jīng)阻滯的效果和血管損傷發(fā)生率減少，說明超聲引導(dǎo)在小兒臂叢神經(jīng)阻滯明顯提高了療效性和安全性;而在麻醉完成時間、Hornes癥和局麻藥毒性反應(yīng)中兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

小兒臂叢神經(jīng)纖維十分纖細(xì)，走行復(fù)雜，變異多，且在不同年齡段小兒解剖關(guān)系跟定位標(biāo)志均不相同[12]。在臨床中神經(jīng)刺激儀定位下行臂叢神經(jīng)阻滯仍有阻滯不全發(fā)生;而超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯可見局麻藥在臂叢神經(jīng)周圍的擴(kuò)散和浸潤情況，使得定位更準(zhǔn)確，麻醉效果更理想[13]。本Meta分析結(jié)果顯示，與神經(jīng)刺激儀組相比，超聲組小兒臂叢神經(jīng)阻滯縮短了麻醉起效時間，延長了鎮(zhèn)痛維持時間，提高了麻醉阻滯效果，說明超聲引導(dǎo)在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中有明顯的優(yōu)勢。

小兒臂叢神經(jīng)與血管相距非常近，在穿刺過程中極易對血管造成損傷;同時小兒配合差，對穿刺時感覺描述模糊，更增加了損傷血管的風(fēng)險。神經(jīng)刺激儀定位下行臂叢神經(jīng)阻滯，雖然提高了成功率，但其穿刺仍有盲目性，對經(jīng)驗不足的青年麻醉醫(yī)師免不了反復(fù)穿刺，使損傷血管的幾率增加，而超聲能夠清晰顯現(xiàn)穿刺部位的神經(jīng)、血管、肌肉及周圍組織的位置關(guān)系，可在直視下隨時調(diào)整進(jìn)針的角度和深度，可避開血管，減少局部麻醉藥誤入血管引起的中毒反應(yīng)和血管損傷引起局部血腫的發(fā)生[14]。本Meta分析結(jié)果顯示，超聲組血管損傷的發(fā)生率明顯低于神經(jīng)刺激儀組。表明超聲引導(dǎo)在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用顯得意義更大。

本研究納人的8篇研究中，有2篇詳細(xì)的報道了隨機(jī)方法，其余僅提及隨機(jī)字樣，有2篇文獻(xiàn)詳細(xì)報道了分配隱藏，其余未提及分配隱藏，有2篇文獻(xiàn)詳細(xì)報道了盲法，其余未提及盲法，但均未有不完整數(shù)據(jù)報告和選擇性數(shù)據(jù)報告，總體質(zhì)量相當(dāng)。各研究之間的納入標(biāo)準(zhǔn)基本一致，對照組和實驗組在性別、年齡等基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。提示本Meta分析是較高質(zhì)量的RCT。

本研究尚存在一定的局限性：（1）納入研究中部分文獻(xiàn)未描述具體隨機(jī)方法和分配隱藏，可能存在選擇性偏倚，部分文獻(xiàn)未具體描述盲法，可能會導(dǎo)致測量偏倚。（2）本系統(tǒng)評價所用資料均為已發(fā)表文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)。（3）由于納入文獻(xiàn)的限制，本文未能將臂叢神經(jīng)阻滯的類型、超聲類型、神經(jīng)刺激儀類型進(jìn)行亞組分析，可能會影響本研究的論證強(qiáng)度。

超聲引導(dǎo)下行小兒臂叢神經(jīng)阻滯能夠明顯縮短了麻醉起效時間、延長了鎮(zhèn)痛維持時間、提高了麻醉效果、降低了血管損傷的幾率，因此超聲引導(dǎo)在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中有明顯的優(yōu)越性。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Duncan M，Shetti AN，Tripathy DK，et al.A comparative study of nerve stimulator versus ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block[J].Anesth Essays Res，2013，7（3）：359-364. doi： 10.4103/0259-1162.123235.

[2] Bosenberg A，F(xiàn)lick RP.Regional anesthesia in neonates and infants[J].Clin Perinatol，2013，40（3）：525-538.DOI：10.1016/j.clp.2013.05.011.

[3] Higgins JPT.Green SJ.Cochrane handbook for systematic：reviews of interventions[EB/OL].（2009-09）[2011-03-01].

[4] 吳天英.超聲定位與神經(jīng)刺激器在小兒臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的效果觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2016，28（9）： 1201-1202.DOI： 10.3969/j .issn. 1671-0800.2016.09.039.

[5] 劉峰，時文珠，袁維秀.超聲輔助下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)的應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué)，2014， 36 （4）：278-281.

[6] 王超平，周旭，張繼洛.超聲和神經(jīng)刺激儀在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果比較[J].CJCM中醫(yī)臨床研究，2014，6（33）： 141-142.DOI：10.3969/j.issn.1674-7860.2014.33.064.

[7] 麻志敏.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀在小兒羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用觀察[J].安徽醫(yī)藥，2016， 20（3）： 578-580. DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.053.

[8] 李德科，王世英，游浩，等.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在兒童上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2015， 55（2）：82-84.DOI：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.033.

[9] 馮衛(wèi)華.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在兒童上肢手術(shù)中的作用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（20）：179-180.DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.20.136.

[10] Marhofer P，Sitzwohl C，Greher M，et al.Ultrasound guidance for infraclavicular brachial plexus anaesthesia in children[J].Anaesthesia，2004，59（7）：642-646.DOI：10.1111/j.1365-2044.2004.03669. x.

[11] Ponde VC，Diwan S.Does ultrasound guidance improve the success rate of infraclavicular brachial plexus block when compared with nerve stimulation in children with radial club hands？[J].Anesth Analg，2009，108（6）：1967-1970.DOI： 10.1213/ane.0b013e3181a2a252.

[12]Liu GY，Chen ZQ，Jia HY，et al.The technique comparison of brachial plexus blocks by ultrasound guided with blocks by nerve stimulator guided[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（9）： 16699–16703.

[13]Kim YD，Yu JY，Shim J，et al.Risk of Encountering Dorsal Scapular and Long Thoracic Nerves during Ultrasound-guided Interscalene Brachial Plexus Block with Nerve Stimulator[J].Korean J Pain， 2016，29（3）： 179–184. doi： 10.3344/kjp.

[14] Geiser T， Lang D， Neuburger M， et al. Perivascular brachial plexus block. Ultrasound versus nerve stimulator[J]. Anaesthesist， 2011，60（7）：617-624.DOI： 10.1007/s00101-011-1850-y.

作者：楊開銀，（1979-），男，漢族，甘肅蘭州，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉和器官保護(hù)工作。聯(lián)系電話：18419067383