益腎活血泄?jié)岱铰?lián)合陸氏針灸治療糖尿病腎病中炎性細(xì)胞因子水平

胡靜 路建饒 張冰冰

摘要 目的：分析糖尿病腎病Ⅲ期患者在經(jīng)過(guò)益腎活血泄?jié)岱铰?lián)合陸氏針灸治療前后，患者外周血中炎性細(xì)胞因子的變化。方法：選取2017年1月至2018年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院收治的血糖控制穩(wěn)定的糖尿病腎?、笃冢–KD1～3期;脾腎氣虛、濕濁瘀阻型）患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)對(duì)照的原則分為A、B、C 3組，每組30例。A組給予西藥常規(guī)治療;B組在西藥治療基礎(chǔ)上加益氣活血泄?jié)岱娇诜?C組在中西藥治療的基礎(chǔ)上加上針灸治療。3組都以2個(gè)月為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，分別跟蹤測(cè)量3組對(duì)象外周血中的血糖FBG、2 hPG以及糖化血紅蛋白HbA1c等血糖指標(biāo)和炎性細(xì)胞因子（MCP-1、TGF-β1、TNF-α）。結(jié)果：治療后3個(gè)療程后，3組患者的血糖FBG、2 h PG以及糖化血紅蛋白HbA1c等血糖指標(biāo)均有所改善，炎性細(xì)胞因子（MCP-1、TGF-β1、TNF-α）表達(dá)水平均有所降低。C組的改善效果較其他2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組與B、C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：3組患者在治療前后炎性細(xì)胞因子表達(dá)水平均有一定程度降低，C組患者的炎性細(xì)胞因子表達(dá)水平降低最多，體內(nèi)炎性反應(yīng)改善最為明顯。

關(guān)鍵詞 糖尿病腎病;益腎活血泄?jié)岱?陸氏針灸;血糖;糖化血紅蛋白;炎性細(xì)胞因子;辨證分型

Abstract Objective：To analyze the changes of inflammatory cytokines in the peripheral blood of patients with phase III diabetic nephropathy before and after the treatment of Yishen Huoxue Xiezhuo decoction combined with Lu′s acupuncture and moxibustion.Methods：A total of 90 patients of phase III diabetic nephropathy（CKD1-3 phase; spleen and kidney Qi deficiency and dampness turbid stasis type）admitted to the Seventh People′s Hospital of Chinese medicine from January 2017 to December 2018 were selected as subjects.According to the principle of randomized control，they were divided into group A：western medicine control group was given conventional western medicine，group B：Chinese and western medicine treatment group was given Yishen Huoxue Xiezhuo decoction on the basis of western medicine treatment，group C：Chinese and western medicine combined with Lu′s acupuncture and moxibustion treatment group on the basis of Chinese and western medicine.All of the 3 groups were treated with 2 months as a course of treatment，a total of 3 courses were treated.The blood glucose FBG，2 hPG，glycosylated hemoglobin HbA1c and other blood glucose indexes and the inflammatory cytokines（MCP-1，TGF-β1，TNF-α）were measured in peripheral blood of 3 groups of subjects.Results：After 3 course of treatment，the blood glucose levels of FBG，2 hPG，glycosylated hemoglobin HbA1c in all 3 groups were improved，and the expression levels of inflammatory cytokines（MCP-1，TGF-β1，TNF-α）were decreased.Compared with the other 2 groups，the improvement effect in group C was statistically significant（P<0.05），and there was significant difference between group A and group B and group C（P<0.05）.Conclusion：The expression levels of inflammatory cytokines in the 3 groups are decreased before and after treatment.The expression level of inflammatory cytokines in the Chinese and Western medicine combined with Lu′s acupuncture and moxibustion treatment group are the most decreased，and the inflammatory reaction in the body is most obvious.

Key Words Diabetic nephropathy; Yishen Huoxue Xiezhuo decoction; Lu′s acupuncture; blood glucose; Glycosylated hemoglobin HbA1c; Inflammatory cytokine; Syndrome differentiation and types

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.046

“糖尿病腎病”是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。葉景華專(zhuān)家認(rèn)為，糖尿病腎病發(fā)病及其病理機(jī)轉(zhuǎn)的內(nèi)在原因是脾腎虧虛，同時(shí)，由于該病病程長(zhǎng)且遷延難愈，必然導(dǎo)致瘀血阻滯。上不奉心肝則燥熱，下不滋肝腎則陰虛，陰虛燥熱，復(fù)而損及脾陰故不能化生津液，早期就表現(xiàn)出多飲而不止渴，大便干燥等特點(diǎn)[1-2]。糖尿病久治不愈，會(huì)對(duì)腎臟和脾臟產(chǎn)生非常嚴(yán)重的損害;時(shí)間久了會(huì)傷及體內(nèi)五臟六腑。糖尿病患者處于高糖利尿狀態(tài)，血液濃縮，血流緩慢，瘀滯而成瘀血;由于血液黏度增高，血液循環(huán)速度變慢會(huì)導(dǎo)致腎臟供血不足，腎臟在缺血缺氧的情況下不能將內(nèi)的毒素消除干凈，進(jìn)而傷及五臟六腑[1-3]。

糖尿病腎病是糖尿病作為最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，一旦蛋白尿大量持續(xù)出現(xiàn)，幾乎無(wú)例外地發(fā)展為終末期腎病[4-7]。國(guó)內(nèi)外研究表明，糖尿病腎病早期腎損傷是可實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)的[8-10]。我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)益氣活血泄?jié)岱綄?duì)糖尿病腎病早中期有明顯的療效。

諸如MCP-1、TGF-β1、TNF-α等炎性細(xì)胞因子參與糖尿病腎病致病過(guò)程，炎性細(xì)胞因子的降低有助于緩解糖尿病腎病的病情，改善恢復(fù)腎功能，對(duì)于糖尿病腎病的治療意義頗大。在此項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)研究中，我們通過(guò)分析各組患者在治療前后的外周血血糖FBG、2 h PG以及糖化血紅蛋白HbA1c等血糖指標(biāo)和炎性細(xì)胞因子如MCP-1、TGF-β1、TNF-α，來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)我們的益腎活血泄?jié)岱铰?lián)合陸氏針灸方在治療糖尿病腎病方面的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院收治的血糖控制穩(wěn)定的糖尿病腎病Ⅲ期（CKD1～3期;脾腎氣虛、濕濁瘀阻型）患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組為A組、B組和C組，每組30例。數(shù)據(jù)顯示，所有患者平均年齡（50.37±6.55）歲，平均病程（9.83±4.12）年。其中糖尿病平均病程為（7.22±2.36）年，糖尿病腎病平均病程為（2.62±3.39）年，癥狀表現(xiàn)依次為脾腎氣虛、濕濁瘀阻、多飲、消瘦，符合早期糖尿病腎?。–KD1-3期）的認(rèn)定。研究中此3組對(duì)象治療前的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2017-IRBQYYS-001）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）的糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡在18～70歲之間;2）符合WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);3）符合MogensenⅢ期（CKD1-3期）;4）中醫(yī)辨證符合脾腎氣虛、濕濁瘀阻型;5）理解并簽署了知情同意書(shū)的自愿受試者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）排除1型糖尿病;2）嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者，如：重度心肺功能不全、肝、腎功能衰竭等疾病者;3）腎功能衰竭已行替代治療者;4）妊娠、癌癥等患者;5）資料不全影響療效和安全性的判斷;6）嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì);7）觀察中患者依從性差;8）中途終止治療或出現(xiàn)不良反應(yīng)而中途停藥者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者;2）資料不全影響療效和安全性的判斷;3）觀察中患者依從性有問(wèn)題;4）中途終止治療或出現(xiàn)不良反應(yīng)而中途停藥者。

1.6 治療方法

1.6.1 A組患者采用西藥基礎(chǔ)治療 1）降糖：通過(guò)使用胰島素諾和銳30筆芯（門(mén)冬胰島素30注射液，諾和諾德中國(guó)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100037），起始劑量早晚各6 U皮下注射（餐前），使患者空腹血糖控制在5.6～7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白控制在6.0～7.5 mmol/L。如果不達(dá)標(biāo)，可根據(jù)患者具體情況調(diào)整胰島素用量，直到達(dá)標(biāo)。2）降壓治療：起始劑量選用苯磺酸氨氯地平片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950224），5 mg，1次/d，口服。纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217）80 mg，1次/d，口服。控制患者的血壓在130/80 mmHg以下。如果血壓不能達(dá)標(biāo)，可以單藥劑量加倍，直到達(dá)標(biāo)。

1.6.2 B組患者采用西藥基礎(chǔ)治療+中藥湯劑口服治療 所有飲片采購(gòu)自上海萬(wàn)仕誠(chéng)國(guó)藥制品有限公司，批號(hào)170701，統(tǒng)一由醫(yī)院中藥房代煎，糖尿病腎病早中期（微量白蛋白尿期、臨床蛋白尿期腎功能正常即CKD1～3期），益腎活血泄?jié)岱剑ǜ鸶?0 g、鬼箭羽30 g、生黃芪30 g、蟬花10 g、荔枝核20 g、地錦草30 g）加減，具體煎法如下：上方頭煎加水250 mL，大火煮開(kāi)后用文火煎30 min，取汁100 mL，2煎加水200 mL，煎15 min后取汁100 mL，2煎相混，分早晚2次服用。口服用藥劑量為1袋/次，2次/d。

1.6.3 C組患者采用西藥基礎(chǔ)治療+中藥湯劑口服治療+中醫(yī)外治治療 根據(jù)陸氏針灸療法整體治療原則;重視對(duì)脾、腎的調(diào)養(yǎng);以陸氏治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，擬以益腎養(yǎng)陰、培補(bǔ)中土、活血化瘀為治則，以灸法進(jìn)行治療。艾絨選用（北京同仁堂亳州有限責(zé)任公司，生產(chǎn)許可證號(hào)：皖20160274），基本穴處方：第1組選穴（肝俞2+、脾俞2+、三焦俞2、腎俞2+）;第2組選穴（腹哀2、腹結(jié)2、關(guān)元、章門(mén)2、足三里2），以上2組穴，輪換灸，每次每穴非化膿麥粒灸5～7壯。穴位加減：陰虛熱盛證：加大陵、復(fù)溜;氣陰兩虛證：加氣海、關(guān)元;陰陽(yáng)兩虛證：加關(guān)元、命門(mén);血瘀氣滯證：加血海、陽(yáng)陵泉。3次/周，每次均選取1組穴位。9次為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后，休息1周，再進(jìn)行第2個(gè)療程。共治療3個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于治療前、治療后2、4、6個(gè)月檢測(cè)如下指標(biāo)：外周血中血糖FBG、餐后2 h血糖2 h PG以及糖化血紅蛋白HbA1c等血糖指標(biāo)及炎性細(xì)胞因子（MCP-1、TGF-β1、TNF-α）。分別測(cè)量各組患者在治療前和治療后2個(gè)月，4個(gè)月，6個(gè)月外周血中血糖FBG、餐后2 h血糖2 h PG以及糖化血紅蛋白HbA1c等血糖指標(biāo)及炎性細(xì)胞因子（MCP-1、TGF-β1、TNF-α）。入選對(duì)象分別在空腹8～12 h之后抽取肘靜脈血5 mL，標(biāo)本靜置20 min后離心，15～20 min后分離出血清，并保存于低溫冰箱（-70 ℃）內(nèi)，批量待檢。相關(guān)炎性細(xì)胞因子采用雙抗體夾心ELISA方法，放免試劑盒使用美國(guó)Enzyme公司生產(chǎn)，由上海生物制品研究所分裝產(chǎn)品，按使用說(shuō)明書(shū)操作。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少>70%;有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少>30%;無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征消均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)資料采用構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)、百分位數(shù)描述。計(jì)數(shù)資料各組比較采用pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn);正態(tài)分布的計(jì)量資料采用成組方差檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料用非參數(shù)分析檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后3組患者尿蛋白和生化指標(biāo)比較：治療前和治療后，血糖FBG、餐后2 h血糖2 h PG以及糖化血紅蛋白HbA1c等血糖指標(biāo)均有了顯著性改善（P<0.05），3組患者治療后，血糖關(guān)鍵指標(biāo)下降明顯，癥狀明顯減輕，C組治療效果最好。A、B、C組在治療前后的療效呈現(xiàn)逐漸遞增的態(tài)勢(shì)，MCP-1的含量水平在逐漸降低，而且C組的下降幅度最高，效果最好（P<0.05）。C組相對(duì)于A組和B組效果最為明顯，其轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1[TGF-β1（μg/L）]在治療前后下降幅度達(dá)到了58%，接近正常的水平，患者癥狀也明顯的改善（P<0.05）。A、B、C 3組的患者體內(nèi)外周血的TNF-α水平顯示，治療后，TNF-α均有一定程度的降低，而且C組效果最為明顯，下降幅度達(dá)到32%，癥狀改善比較明顯（P<0.05）。B組、C組和A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

本課題組在全國(guó)名老中醫(yī)葉景華教授的帶領(lǐng)下，老中青三代傳承，長(zhǎng)期從事各種慢性腎臟疾病的診治研究，特別對(duì)糖尿病腎病，重視宏觀與微觀的結(jié)合，重視早期診斷及治療。葉老經(jīng)過(guò)多年臨床探索，總結(jié)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)制定糖尿病腎病治療的主要原則是：1）平補(bǔ)優(yōu)于峻補(bǔ)，緩瀉優(yōu)于峻瀉;2）活血化瘀貫穿治療始終;3）重用活血不忘健脾;4）辨病分期與辨證分型相結(jié)合;5）內(nèi)服外敷一體化治療。同時(shí)，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)特色，指導(dǎo)飲食與運(yùn)動(dòng)，從而形成一套行之有效的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方案用以全程干預(yù)糖尿病腎病，以期早期減少蛋白尿的排泄，逆轉(zhuǎn)進(jìn)入終末期腎衰的趨勢(shì);晚期則能盡量延緩進(jìn)入終末期腎衰的進(jìn)程[11-14]。

益氣活血泄?jié)岱秸强偨Y(jié)了科室同仁和作者幾十年臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)積累，前期的實(shí)驗(yàn)顯示其對(duì)早期糖尿病腎病（脾腎氣虛、濕濁瘀阻型）治療方面有較好的療效，具有獨(dú)創(chuàng)性。方中黃芪能降低血糖，改善糖、脂代謝、改善微循環(huán)、增加腎血流，提高血漿白蛋白水平，減少尿蛋白排出，對(duì)改善糖尿病的臨床癥狀，尤其對(duì)DN有較好的防治作用，金蟬花：性味甘;寒;無(wú)毒，歸經(jīng)肺、肝經(jīng)，具有和蟲(chóng)草相近的醫(yī)療保健功效。醫(yī)學(xué)研究表明，蟬花具有顯著的免疫調(diào)節(jié)、抗疲勞、抗腫瘤和改善腎功能的作用，對(duì)腫瘤、慢性腎病、腎衰等疾病在臨床應(yīng)用中取得了較好療效。兩者相配伍健脾益氣，降低蛋白尿達(dá)到事半功倍的療效。葛根：性味甘、辛，性涼;歸肺、胃經(jīng)。功效解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽(yáng)止瀉。鬼箭羽：味苦、辛，性寒：歸肝、脾經(jīng)。功能主治：破血通經(jīng);解毒消腫。荔枝核：甘、微苦，溫。歸肝、腎經(jīng)。行氣散結(jié)，祛寒止痛。三者相搭配起到行氣活血化瘀的療效，有效的改善控制血糖以及血黏度的情況。地錦草：味辛，性平。歸肝、大腸經(jīng)。清熱解毒，涼血止血。諸藥結(jié)合使得益腎活血泄?jié)岱綄?duì)慢性腎臟?。–KD）患者血清的影響，經(jīng)檢測(cè)能降低血尿中MIF水平，改善蛋白尿指標(biāo)、提高腎功能等，有效的降低了腎功能進(jìn)展的進(jìn)程，臨床證明安全有效[16]。

我們現(xiàn)在的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，3組患者在分別接受西藥常規(guī)治療，B組在西藥治療基礎(chǔ)上加益氣活血泄?jié)岱郊訙p口服，C組在中西藥治療的基礎(chǔ)上加上針灸治療后，血糖FBG、餐后2 h血糖2 hPG以及糖化血紅蛋白HbA1c等血糖指標(biāo)均有了顯著性改善;外周血的細(xì)胞炎性因子如（MCP-1、TGF-β1、TNF-α等）均有了比較明顯的下降，其中與A組比較，B、C 2組更為顯著（P<0.05），其中，C組C組患者在經(jīng)過(guò)治療后外周血的炎性細(xì)胞因子（MCP-1、TGF-β1、TNF-α等）含量下降最多，接近正常水平，說(shuō)明患者在治療后體內(nèi)的炎性反應(yīng)已經(jīng)有了較大程度的減輕。糖尿病腎病癥狀也有了比較明顯的改善。

由此實(shí)驗(yàn)結(jié)果我們可以確定在此治療過(guò)程中中藥和“陸氏針灸”發(fā)揮了比較大的作用。通過(guò)此次臨床研究，我們得到了以下結(jié)論：中西藥聯(lián)合陸氏針灸治療糖尿病腎病效果最好，不但能使各類(lèi)生理指標(biāo)接近正常，而且能夠降低患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)，值得進(jìn)一步研究和推廣。

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（2019-04-10收稿 責(zé)任編輯：王明）