補(bǔ)腎活血法聯(lián)合主動(dòng)免疫治療同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)對(duì)血清Th1和Th2細(xì)胞因子及相關(guān)激素影響的臨床研究

王文娟 陶利利 郭敏

要 目的：臨床研究補(bǔ)腎活血法聯(lián)合主動(dòng)免疫治療同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，對(duì)血清Th1和Th2細(xì)胞因子及相關(guān)激素的影響。方法：選取2016年11月至2017年10月洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院收治的同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者161例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=82）和對(duì)照組（n=79）。觀察組采取補(bǔ)腎活血法聯(lián)合主動(dòng)免疫同步治療，對(duì)照組采用單純給予主動(dòng)免疫治療。觀察2組患者治療前后血清Th1、Th2細(xì)胞因子與相關(guān)激素水平的變化。結(jié)果：1）Th1、Th2細(xì)胞因子水平：觀察組治療后IFN-γ（6.65±2.41）ng/L，IL-2（7.13±2.59）ng/L，IL-4（2.66±0.48）ng/L，IL-6（2.75±0.36）ng/L，及Th1/Th2（2.98±0.64）。對(duì)照組治療后IFN-γ（12.39±2.85）ng/L，IL-2（11.84±3.51）ng/L，IL-4（1.78±0.45）ng/L，IL-6（1.57±0.23）ng/L，及Th1/Th2（7.48±2.37）。2）激素水平：觀察組治療后3周HCG（116 812.36±762.35）mIU/mL，P（28.19±3.77）ng/mL，E2（1 250.94±36.27ab）ng/L。對(duì)照組治療后3周HCG（106016.28±725.45）mIU/mL，P（25.67±2.59）ng/mL，E2（905.81±33.02）ng/L。3）中醫(yī)證候積分：觀察組治療前總積分（15.56±0.54）分和治療后總積分（3.80±0.24）分。對(duì)照組治療前總積分（15.61±0.39）分和治療后總積分（8.85±0.38）分。結(jié)論：補(bǔ)腎活血法聯(lián)合主動(dòng)免疫治療同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)臨床效果顯著，有利于改善孕婦的內(nèi)分泌及免疫調(diào)節(jié)功能，降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，改善妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞 補(bǔ)腎活血法;主動(dòng)免疫;同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn);Th細(xì)胞因子;激素水平;中西結(jié)合;免疫反應(yīng);臨床研究

Abstract Objective：To clinically study the effects of supplementing kidney and invigorating blood method combined with active immunity on serum Th1 and Th2 cytokines and related hormones in patients with alloimmune recurrent abortion.Methods：From November 2016 to October 2017，161 patients with alloimmune recurrent abortion admitted in Luoyang No.1 Hospital of TCM were selected as research objects and randomly divided into an observation group（n=82）and a control group（n=79）.The observation group was given supplementing kidney and invigorating blood method combined with simultaneous active immunity，while the control group was only treated with active immunity.The changes of serum Th1 and Th2 cytokines and related hormones in the 2 groups were observed before and after treatment.Results：1）Levels of Th1 and Th2 cytokines：in the observation group after the treatment，IFN-γ（6.65±2.41）ng/L，IL-2（7.13±2.59）ng/L，IL-4（2.66±0.48）ng/L，IL-6（2.75±0.36）ng/L and Th1/Th2（2.98±0.64）; in the control group after the treatment，IFN-γ（12.39±2.85）ng/L，IL-2（11.84±3.51）ng/L，IL-4（1.78±0.45）ng· L-1，IL-6（1.57±0.23）ng/L，and Th1/Th2（7.48±2.37）.2）Hormone levels：in the observation group after the 3-week treatment，HCG（116812.36±762.35）mIU/mL，P（28.19±3.77）ng/mL，and E2（1250.94±36.27）ng/L; in the control group after the 3-week treatment，HCG（106016.28±725.45）mIU/mL，P（25.67±2.59）ng/mL，and E2（905.81±33.02）ng/L.3）TCM syndrome score：the total score before and after treatment in the observation group was（15.56±0.54）and（3.80±0.24）respectively.The total score before and after treatment in the control group was（15.61±0.39）and（8.85±0.38）respectively.Conclusion：For recurrent abortion of alloimmune type，the therapy of supplementing kidney and invigorating blood method combined with active immunity is clinically effective in improving endocrine and immunomodulatory function of pregnant women.It can reduce the risk of abortion and improve the outcome of pregnancy.

Key Words Supplementing kidney and invigorating blood method; Active immunity; Alloimmune recurrent abortion; Th cytokine; Hormone level; Integration of Chinese and western; Immune reaction; Clinical study

中圖分類號(hào)：R285.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.042

隨著人們生活、工作壓力的不斷增加，環(huán)境污染的日益嚴(yán)重，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響女性的身心健康，以及胎兒的安危。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是指與同一性伴侶連續(xù)出現(xiàn)2次及2次以上的自然流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因較為復(fù)雜，常見(jiàn)解剖結(jié)構(gòu)異常、染色體異常、內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、感染、環(huán)境、心理與免疫異常等因素[1-2]。該病屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇。滑胎特點(diǎn)是“屢孕屢墮，應(yīng)期而墮”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，補(bǔ)腎中藥對(duì)生殖功能有多靶器官的調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)子宮發(fā)育，改善內(nèi)膜功能;活血化瘀藥能增強(qiáng)子宮和胎盤(pán)的血液循環(huán)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育，保持子宮靜止環(huán)境，抑制母體對(duì)胚胎的排斥;補(bǔ)腎活血藥還可促進(jìn)下丘腦促性腺激素的釋放和分泌，提高垂體的反應(yīng)性和卵巢內(nèi)激素受體水平，調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)育[3-6]。為了解補(bǔ)腎活血中藥及主動(dòng)免疫對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清Th細(xì)胞因子及相關(guān)激素影響，我院抽取了161位患者參與本次臨床研究，期待能為同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者提供更有效的治療方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2017年10月洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院收治的同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者161例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=82）和對(duì)照組（n=79）。針對(duì)組間治療前病例資料調(diào)查，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)婦科學(xué)》擬定，中醫(yī)腎虛血瘀型主要包含以下幾個(gè)方面：主癥：屢孕屢墮、腰膝酸軟、或素有癥瘕之疾。次癥：頭暈耳鳴、乏力，夜尿頻多清長(zhǎng)，肌膚無(wú)華。舌脈：舌質(zhì)淡紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔白，脈沉弦或沉澀。以上證候主癥及舌脈必須具備，次癥具備一到兩項(xiàng)即可。西醫(yī)診斷：1）有2次及2次以上自然流產(chǎn)史;2）經(jīng)本院超聲、婦科等檢查，結(jié)合患者病史，經(jīng)本院?？浦髦渭耙陨夏曩Y醫(yī)師明確診斷為同種免疫型RSA患者;3）封閉抗體呈陰性;4）男方精液化驗(yàn)正常;5）在了解本次研究?jī)?nèi)容后自愿入組且簽署知情同意書(shū)的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）有生殖系統(tǒng)先天畸形，遺傳性疾病，內(nèi)分泌異常、感染疾病、抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體等其他因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者;2）入組前3個(gè)月內(nèi)有免疫治療及接種史或免疫功能調(diào)節(jié)類藥物應(yīng)用史的患者;3）合并自身免疫功能疾病的患者;4）合并惡性腫瘤的患者;5）合并其他可能導(dǎo)致自然流產(chǎn)疾病的患者。

1.4 治療方法 對(duì)照組在常規(guī)保胎的基礎(chǔ)上，加上淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療（后簡(jiǎn)稱主動(dòng)免疫治療）。經(jīng)皮內(nèi)注射將淋巴細(xì)胞混懸液注入至患者手臂皮內(nèi)的6～8個(gè)點(diǎn)。每2周治療1次，至孕12周結(jié)束治療。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎活血法，藥物選用麒麟丸（太安堂藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z10930034），口服，6 g/次，2次/d，服藥至前次胎停時(shí)間2周后停藥。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 Th1、Th2細(xì)胞因子水平 Th1細(xì)胞主要分泌IL-2、IFN-γ，介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)。Th2細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-6，調(diào)節(jié)體液免疫反應(yīng)。因此采集患者的空腹靜脈血樣，利用ELISA檢測(cè)IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6及Th1/Th2指標(biāo)。

1.5.2 激素水平 采集觀察組與對(duì)照組患者的空腹靜脈血樣，提取血清用于檢測(cè)和記錄從治療前直至治療結(jié)束后，患者HCG、P、E2指標(biāo)。

1.5.3 中醫(yī)證候積分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，對(duì)免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)臨床癥狀和體征進(jìn)行量化，以其輕重程度量化為0分至4分。觀察指標(biāo)為：腰膝酸軟，脈沉弦澀，頭暈耳鳴，夜尿頻多，舌質(zhì)淡紫。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究結(jié)果依靠CHISS軟件檢測(cè)病例資料，Th1、Th2細(xì)胞因子水平，激素水平，中醫(yī)證候積分。治療后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)，用重復(fù)測(cè)量方差分析。組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料表達(dá)式為（±s），采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表達(dá)用（%）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Th1、Th2細(xì)胞因子水平 如表2所示，治療前組間Th1、Th2細(xì)胞因子水平具有可比性，治療后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的指標(biāo)值，觀察組IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-6及Th1/Th2指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05）。

2.2 觀察組與對(duì)照組激素水平 如表3所示，2組患者經(jīng)過(guò)治療激素水平都得到較為明顯的提升（P<0.05）。治療后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的指標(biāo)值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組顯著高于對(duì)照組患者。

2.3 中醫(yī)證候積分 如表4所示，2組與治療前比較各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均得到改善，組間比較后發(fā)現(xiàn)，各個(gè)方面觀察組都有顯著優(yōu)勢(shì)（P均<0.05）。

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)“滑胎”范疇，病因病機(jī)多為腎氣虧損，氣血虛少，沖任二脈失其所系，失其氣血之所養(yǎng)，導(dǎo)致沖任不固，胎元不安或胚胎受損，不能成形而屢孕屢墮，臨床上常分為腎虛、脾腎虛弱、氣血虛弱、、血熱、血瘀五證，孕前治宜補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、調(diào)理沖任為主，孕后即積極進(jìn)行保胎治療。古人云：胞脈者系于腎。沖任二脈皆起于胞中。胎兒居于母體之內(nèi)，全賴母體腎以系之，沖任以固之。若母體腎氣健壯，沖任通盛，則胎固母安，反之若母體腎虛或者多次流產(chǎn)沖任受損，癥瘕積聚，瘀血留滯胞宮，影響胞膜血運(yùn)，胞膜營(yíng)養(yǎng)不足，可使種植窗不能適時(shí)開(kāi)放，或土壤貧瘠不能種植，或種植后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給不足導(dǎo)致胎元不固而滑胎。近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)滑胎多見(jiàn)腎虛血瘀型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因非常復(fù)雜，發(fā)現(xiàn)臨床上約40%～65%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與免疫功能的紊亂相關(guān)[2]。免疫因素引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)約有2/3表現(xiàn)為封閉抗體（Blocking Antibody，BA）缺乏。封閉抗體相關(guān)細(xì)胞因子CD4+T細(xì)胞可分為T(mén)h1和Th2細(xì)胞，Th1細(xì)胞可分泌白細(xì)胞介素-2（IL-2）、干擾素γ（IFN-γ）等因子，這些因子可與TLX發(fā)生反應(yīng)，抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞生長(zhǎng)并直接或間接對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生排斥反應(yīng)，導(dǎo)致對(duì)胚胎的免疫殺傷，引起流產(chǎn)。Th2細(xì)胞則分泌IL-4、IL-6等，能夠促進(jìn)抗體形成，抑制免疫炎性反應(yīng)，減少過(guò)度損傷。Th2細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子能阻止Th0細(xì)胞到Th1細(xì)胞的誘導(dǎo)作用，從而起到維持妊娠的作用[7-8]。同時(shí)患者內(nèi)分泌激素水平變化與妊娠結(jié)局關(guān)系密切，尤其是HCG、P、E2與早期流產(chǎn)密切相關(guān);HCG是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成并分泌的一種糖蛋白，HCG的定性、定量、倍增時(shí)間等具有相應(yīng)的臨床意義，可以動(dòng)態(tài)反應(yīng)滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛功能狀態(tài)，還直接關(guān)系到黃體以及胎盤(pán)功能發(fā)育的正常與否;P是衡量妊娠是否正常的指標(biāo)之一，孕酮可以上調(diào)人白蛋白抗原G（HLA-G）表達(dá)，避免胚胎受到母體的排斥，維護(hù)母胎免疫平衡，減少子宮收縮;E2在妊娠6-8周時(shí)，主要由黃體分泌，10周以后主要由胎盤(pán)分泌，早孕期E2水平的高低，反映卵巢黃體的功能以及卵泡的質(zhì)量，隨著妊娠周數(shù)的增加，滋養(yǎng)細(xì)胞分裂增生旺盛，E2水平逐漸增高，以促進(jìn)胚胎正常發(fā)育。綜上所述，妊娠早期聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HCG、P、E2的水平變化可以預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局，可作為早期先兆流產(chǎn)保胎療療效評(píng)估和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)[9-10]。同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)西醫(yī)主要采用主動(dòng)免疫治療，其作用機(jī)制為：通過(guò)反復(fù)皮內(nèi)注射小劑量的淋巴細(xì)胞，刺激母體產(chǎn)生具有胚胎保護(hù)性的封閉抗體，降低其與胚胎父系HLA的相容性，防止胚胎滋養(yǎng)層父系抗原被母體免疫系統(tǒng)識(shí)別和攻擊，胚胎得到保護(hù)并生長(zhǎng)發(fā)育;提高其免疫記憶有利于下次妊娠的成功。

本次研究觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎活血中藥進(jìn)行治療。方用麒麟丸，藥物組成：菟絲子、枸杞子、覆盆子、丹參、郁金、墨旱蓮、淫羊藿、山藥、桑椹、黃芪、白芍、制何首烏、鎖陽(yáng)、黨參、青皮。功效：補(bǔ)腎填精，益氣活血養(yǎng)血。菟絲子、枸杞子、覆盆子補(bǔ)腎、填精，使腎氣旺盛，沖任得固，有類激素樣作用，能提高激素水平，補(bǔ)充激素前提物質(zhì)和遺傳物質(zhì)，改善子宮內(nèi)膜容受性;郁金、丹參活血化瘀，可以調(diào)整下丘腦垂體功能，從而調(diào)整內(nèi)分泌，并改善內(nèi)膜血流充盈度及孕囊血供，促進(jìn)胚胎發(fā)育。白芍、墨旱蓮、鎖陽(yáng)、淫羊藿、桑葚、制首烏陰陽(yáng)雙補(bǔ)，能改善受體功能，雙向調(diào)節(jié)激素水平。青皮、黃芪、山藥、黨參有健脾理氣的作用，“補(bǔ)先后兩天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血”。有學(xué)者對(duì)滑胎患者從內(nèi)分泌角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)此類患者血清中HCG、P、E2含量明顯低于同期正常妊娠者，麒麟丸補(bǔ)腎填精，益氣活血養(yǎng)血，使用麒麟丸后消除臨床癥狀，上述指標(biāo)也隨之升高，使安胎成功[11-15]。近代藥理研究認(rèn)為補(bǔ)腎活血中藥能調(diào)整母胎免疫，誘導(dǎo)封閉抗體產(chǎn)生，促進(jìn)妊娠黃體和絨毛發(fā)育，提高內(nèi)分泌功能，補(bǔ)腎活血聯(lián)合主動(dòng)免疫治療能夠改善、維持妊娠條件下母體免疫平衡，加強(qiáng)胚胎生存的保障，降低母體對(duì)于胚胎的免疫排斥，從而提高妊娠成功率[16-18]。

經(jīng)過(guò)臨床研究證實(shí)，觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于單純給予主動(dòng)免疫療法的對(duì)照組，P<0.05。補(bǔ)腎活血法聯(lián)合主動(dòng)免疫治療免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)臨床效果顯著，改善Th細(xì)胞因子水平，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，加強(qiáng)母體封閉抗體作用，保護(hù)胎兒在母體內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育，提高胎兒存活率，減少流產(chǎn)的發(fā)生。我院推薦本次研究的中西結(jié)合方法用于臨床治療同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，因?yàn)榛颊叩奶厥庑?，需在醫(yī)生指導(dǎo)下合理服藥。

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