重疾險的理賠看什么

李小龍

為什么我們購買的保險沒有起到作用，為什么保險公司會做出拒賠決定？重疾險的理賠看什么？是看保險公司的大小，還是保險合同的條款？最終理賠由哪些因素決定呢？

買重疾險的人越來越多，相比車險理賠，重疾險理賠更為復(fù)雜，且經(jīng)常碰到拒賠。還記得過年回家，記者的一個親戚在平安人壽購買了一份萬能險附加提前給付重疾險，生病住院了一個多月，被確診為脊椎良性腫瘤，在親戚看來這就是很嚴(yán)重的病，可是她提交了理賠申請，保險公司卻拒賠了。為此她很郁悶，覺得買保險沒用，就想著要把這個險種退保了，可是已經(jīng)繳了10年保費(fèi)的她，如果退保，后面的風(fēng)險就要全部自擔(dān)。

重疾險常見拒賠情況

保險公司拒賠案例中，因未如實(shí)告知而拒賠最常見。

2018年11月24日，家住蘇州的吳先生在張家港市澳洋醫(yī)院做胃腸鏡檢查時，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸內(nèi)有一腫瘤，結(jié)果被確診為結(jié)腸癌。

吳先生未滿50歲，平常很注意鍛煉，身體一直很好。這次查出罹患癌癥后，他積極配合治療，做了切除手術(shù)，并接受化療醫(yī)治。經(jīng)過一段時間的療養(yǎng)，身體漸漸得以康復(fù)。

從查出病情到康復(fù)，整個過程治療費(fèi)用較高，到目前為止，吳先生已花費(fèi)了數(shù)萬元。但讓吳先生心里有底的是，2017年3月14日，他在中國人壽江蘇分公司購買了保額為5萬元的國壽康寧終身重大疾病保險。于是他和家人整理了各種資料，于2018年12月29日向中國人壽江蘇分公司申請理賠。

可萬萬沒想到，保險公司以其隱瞞高血壓病史而拒絕賠付。中國人壽江蘇分公司方面稱，吳先生在投保時未能如實(shí)告知自身患有高血壓的事實(shí)，2019年1月23日，保險公司派業(yè)務(wù)員來做筆錄詢問吳先生健康狀況及相關(guān)病史時，他才告知保險公司自己患有高血壓。這屬于投保前未如實(shí)告知，因此不能給吳先生理賠。吳先生難以接受。

同是未如實(shí)告知，有的拒賠，有的卻可以通過法律途徑獲賠。關(guān)鍵要看未如實(shí)告知的情況是不是導(dǎo)致出險的因素。

2018年6月，廣東佛山順德的譚女士不幸被確診患上乳腺惡性腫瘤，她向保險公司申請理賠時卻被拒賠了，保險公司指出，譚女士在投保時未如實(shí)告知自己曾患過一種叫“血管性血友病”的病史。雙方未就該保險賠付達(dá)成一致意見，譚女士一紙訴狀將保險公司告上了法庭。最終，該案審理后判決保險公司需賠付30萬元。順德法院法官表示，被告以投保時未如實(shí)告知為由解除保險合同，缺乏依據(jù)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其作出的《理賠決定通知書》不發(fā)生解除合同的效力。

另外，因不滿足保險合同條款的，拒賠也常見。

徐某此前購買了國內(nèi)某知名公司的一款壽險和重疾險套餐。2017年3月，徐某被確診為冠心病，醫(yī)生給出兩個選擇：冠狀動脈支架術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)。冠狀動脈支架術(shù)創(chuàng)傷更小，搭橋術(shù)則需要開胸治療，對病人的傷害會更大。徐某選擇了冠狀動脈支架術(shù)，住院花費(fèi)超過10萬元。

出院后徐某申請理賠，但是遭到了拒絕，理由是冠狀動脈介入手術(shù)沒有達(dá)到重疾理賠條件。隨后徐某兩次申訴，最終依然敗訴。法院判決顯示，從保險合同重疾條款來看，拒賠重大疾病險是合理的。保險行業(yè)協(xié)會規(guī)定的常見的25種重疾的理賠標(biāo)準(zhǔn)，冠心病就屬于第三種情況，理賠條款要求：需要實(shí)施開胸才行。

重疾的賠付標(biāo)準(zhǔn)

為什么我們購買的保險沒有起到作用，為什么保險公司會做出拒賠決定？重疾險的理賠看什么？是看保險公司的大小，還是保險合同的條款？最終理賠由哪些因素決定呢？

在很多人眼里，以為保險公司大，就能理賠快，其實(shí)這是錯誤的理解。保險公司的理賠，真正看的是合同條款里的重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)而不是保險公司大小。

如果出險事故在合同條款內(nèi)，且滿足理賠條件，則保險公司必賠。一般來說，重疾險的理賠分三類情況：

一是確診給付。這類疾病通常是，只要確診了，就可以馬上賠付。比較典型的是惡性腫瘤，也就是我們平時所說的癌癥。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

二是實(shí)施了某種治療手段后賠付。生病了不一定賠，但當(dāng)你進(jìn)行了某種特定的治療手術(shù)之后，保險公司才賠。如重大器官移植術(shù)、造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)等治療手段。在保險合同上，重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

三是達(dá)到某種疾病狀態(tài)后賠付。對于某些疾病，要達(dá)到某種特定疾病狀態(tài)、程度，保險公司才予以理賠。如腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥，在保險合同上，腦炎后遺癥是指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：1.一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；2.語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；3.自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

也就是說，重疾險并不是那種生病了就賠，它會有一定的理賠要求。

目前，各家保險公司沿用的重疾險條款，是根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會2007年發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》制定的。其中規(guī)定了25種常見重疾標(biāo)準(zhǔn)條款，并且約定前6種是必須保障內(nèi)容。

此后，各保險公司推出的重疾就在這25種基礎(chǔ)之上進(jìn)行增加，有很多公司將輕癥條款也納入保障范圍，重疾險的保障種類有的多達(dá)100種。需要注意的是除了這25種之外，其他重癥和輕癥均不是標(biāo)準(zhǔn)定義，由各家保險公司自己決定輕癥疾病理賠標(biāo)準(zhǔn)。

有時候，即使是滿足了合同條款里約定的重疾，但如果醫(yī)生開具的診斷書不符合理賠條件，也會遭到拒賠。所以，重疾險的理賠還是相當(dāng)嚴(yán)苛的。以“急性心肌梗死”為例，這也是一種日常生活中的常見疾病，也是標(biāo)準(zhǔn)的25種重疾之一。但是醫(yī)生開具的診斷證書卻并不一定符合理賠條件。

記者查閱了多家保險公司重疾險條款對心梗的定義，內(nèi)容完全一致。急性心肌梗死是指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：1.典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；2.新近的心電圖改變提示急性心肌梗死；3.心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗死的動態(tài)性變化；4.發(fā)病90 天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。如果按照保險公司的核賠條件，確實(shí)不容易拿到賠付。