急性骨髓炎致金黃色葡萄球菌膿毒性肺栓塞一例

吳常明?黃舒?錢樹苑?肖雄?劉建南

【摘要】 膿毒性肺栓塞（SPE）臨床上不常見，多數(shù)醫(yī)師對(duì)其臨床特征認(rèn)識(shí)不足，容易被誤診為肺部真菌病或轉(zhuǎn)移瘤等，甚至行抗真菌治療。該文報(bào)道了1例SPE患者的診治過程。該例為46歲男性，因右大腿腫痛伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰入院，既往有外傷及2型糖尿病史，血糖控制差，胸部CT提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)影邊緣見暈征，部分見空洞影，雙側(cè)有少量胸腔積液，膿液分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染，予萬(wàn)古霉素抗感染治療及行右股骨骨髓炎擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。術(shù)后患者繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素仍有發(fā)熱，加用利福平后體溫恢復(fù)正常。后期隨訪患者情況較好，未見復(fù)發(fā)。該例的診治提示，如患者出現(xiàn)急性骨髓炎早期癥狀，同時(shí)胸部影像學(xué)出現(xiàn)兩肺多發(fā)斑片狀及團(tuán)塊狀實(shí)變影或胸膜下的楔形病灶，需警惕急性骨髓炎致SPE。早期診斷是急性骨髓炎致SPE治療成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 急性骨髓炎;金黃色葡萄球菌;膿毒性肺栓塞

Staphylococcus aureus septic pulmonary embolism induced by acute osteomyelitis： a case report Wu Changming， Huang Shu， Qian Shuyuan， Xiao Xiong， Liu Jiannan. Department of Respiratory Medicine， Zheng-xing Hospital of Zhangzhou， Zhangzhou 363000， China

Corresponding author， Wu Changming， E-mail： wcmzxyy@ 163. com

【Abstract】 Septic pulmonary embolism （SPE） is not common in clinical practice. Most doctors have poor understanding of the clinical characteristics of this disease. SPE is likely to be misdiagnosed as pulmonary fungal diseases or metastatic tumors， or even treated with antifungal therapy. In this article， the diagnosis and treatment of one case of SEP were reported. The 46 years old male patient was admitted to our hospital due to the swelling pain in the right thing accompanied by fever， cough and expectoration. He had a medical history of trauma and type 2 diabetes mellitus with poor glucose control. Chest CT scan showed multiple sarcoidosis in bilateral lungs. The halo sign was seen at the margin of partial sarcoidosis， and cavity shadow was observed in other sarcoidosis. A slight quantity of effusion was found in bilateral pleural cavities. Culture test of pus secretion prompted the infection of Staphylococcus aureus. He was administered with vancomycin for anti-infection treatment and the enlargement of the right femoral osteomyelitis. Postoperatively， the patient was treated with vancomycin， whereas the fever was not healed. The body temperature returned to normal after the supplement of rifampicin. During subsequent follow-up， he was physically normal and did not recur. The diagnosis and treatment of this case suggest that if the patient present with early symptoms of acute osteomyelitis and multiple patchy and lumpy solid shadows or sub-pleural wedge lesions on chest imaging， the possibility of SPE caused by acute osteomyelitis should be considered. Early diagnosis is the key to the successful treatment of SPE caused by acute osteomyelitis.

【Key words】 Osteomyelitis;Staphylococcus aureus;Septic pulmonary embolism

膿毒性肺栓塞（SPE）是一種不常見但嚴(yán)重的疾病，往往存在明確的肺外感染誘因。文獻(xiàn)中關(guān)于急性骨髓炎致金黃色葡萄球菌SPE病例詳細(xì)報(bào)道較少，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，易致誤診誤治。為提高臨床醫(yī)師對(duì)SPE的認(rèn)識(shí)水平，現(xiàn)將我院收治的1例急性骨髓炎致金黃色葡萄球菌SPE患者診治經(jīng)過報(bào)告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者，男，46歲，因右大腿腫痛半月余、發(fā)熱、咳嗽、咳痰3 d于 2016年12月3日收入漳州正興醫(yī)院?；颊哂诎朐掠嗲安簧魉蟪霈F(xiàn)右大腿腫痛，可忍受，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷“糖尿病酮癥酸中毒、2型糖尿病、右大腿外傷”，予控制血糖、頭孢呋辛及左氧氟沙星注射液聯(lián)合抗感染等處理后病情較前加重，患者仍反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.1℃，為進(jìn)一步明確診斷轉(zhuǎn)入我院。患者在20年前因外傷致“股骨干骨折”，術(shù)后出現(xiàn)感染，擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后好轉(zhuǎn);7年前再因“右大腿軟組織化膿性感染”于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行手術(shù)治療后好轉(zhuǎn);糖尿病病史8年余，未監(jiān)測(cè)血糖變化。

入院體格檢查：體溫39.5 ℃，脈搏112次/分，呼吸30次/分，血壓135/75 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清晰，心、肺、腹檢查未見異常。右大腿可見一長(zhǎng)約12 cm手術(shù)瘢痕，腫脹明顯（圖1A），局部皮溫高，壓痛。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白90 g/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，白細(xì)胞23.7×109/L，中性粒細(xì)胞19.4×109/L，血小板532×109/L。CRP > 170 mg/L，降鈣素原0.271 μg/L。血生化：總蛋白78.0 g/L，白蛋白20.9 g/L，球蛋白49.8 g/L，ALT 18.9 U/L，AST 46.5 U/L，堿性磷酸酶282.7 U/L，血清肌酐85.5 μmol/L。血電解質(zhì)：血鈉124.3 mmol/L。其余指標(biāo)正常。

右大腿平掃M(jìn)RI：考慮右股骨感染伴周圍軟組織內(nèi)包裹性積液形成（圖1B）。右股骨CT：右股骨中段骨髓炎改變。肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）：肺動(dòng)脈主干及其分支走行自然，右下肺動(dòng)脈分支增粗，見部分充盈缺損（圖1C）。胸部CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)影邊緣見暈征，部分見空洞影，雙側(cè)少量胸腔積液（圖1D ～ F）。心臟彩色多普勒超聲（彩超）：左心房增大，輕度肺動(dòng)脈高壓，左心室舒張功能減低，收縮功能正常。雙下肢深靜脈彩超：下肢深靜脈血流通暢，未見明顯血栓形成。心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T改變。

三、診治過程

初步診斷：肺部感染？2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒，右大腿外傷。入院后予美洛西林鈉-舒巴坦鈉抗感染及對(duì)癥支持等治療。12月9日血培養(yǎng)（2次）及12月13日膿液分泌物培養(yǎng)回報(bào)均為：金黃色葡萄球菌。藥物敏感度試驗(yàn)：氨芐西林鈉最低抑菌濃度（MIC） > 8.0（耐藥）、苯唑西林MIC = 1.0（敏感）、左氧氟沙星MIC≤1.0（敏感）、莫西沙星MIC≤ 0.5（敏感）、慶大霉素MIC≤4.0 （敏感）、頭孢曲松鈉MIC≤8.0（敏感）、利福平MIC≤1.0（敏感）、萬(wàn)古霉素MIC = 1.0（敏感）、利奈唑胺MIC = 2.0（敏感）。

修正診斷：①金黃色葡萄球菌SPE;②右股骨慢性骨髓炎急性發(fā)作;③2型糖尿病?？紤]美洛西林鈉-舒巴坦鈉治療后患者仍發(fā)熱，治療效果欠佳，故調(diào)整抗感染方案為：萬(wàn)古霉素1.0 g靜脈滴注，每日2次。經(jīng)骨科會(huì)診后轉(zhuǎn)科行右股骨骨髓炎擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，術(shù)中見右股骨外側(cè)及內(nèi)側(cè)有大量膿性分泌物滲出，右股骨近端開槽后可見膿性分泌物從髓腔滲出。術(shù)后繼續(xù)予萬(wàn)古霉素1.0 g靜脈滴注，每日2次，以及連續(xù)傷口沖洗治療10 d?；颊唧w溫仍波動(dòng)于37.5 ～ 38.3 ℃，加用口服利福平450 mg，每日1次，3 d后患者體溫逐漸降至正常。整個(gè)療程中萬(wàn)古霉素治療約20 d?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。出院后繼續(xù)口服頭孢地尼膠囊及利福平膠囊（療程約1個(gè)月）。1個(gè)月后當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院復(fù)查胸部CT，結(jié)果示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)病變較前吸收好轉(zhuǎn)（圖2）。隨訪至撰稿日，患者一般情況良好，未見復(fù)發(fā)。

討 論

SPE在臨床上并不常見，多數(shù)醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。容易錯(cuò)誤考慮為肺部真菌感染或轉(zhuǎn)移瘤等。既往報(bào)道的SPE多和感染性心內(nèi)膜炎、盆腔栓塞性靜脈炎、頭頸部化膿性感染相關(guān)[2-6]。近年來因靜脈留置管及體內(nèi)置入物不斷增加，因此導(dǎo)致相關(guān)的SPE病例報(bào)道也在增多[7]。國(guó)外急性化膿性骨髓炎致SPE臨床詳細(xì)報(bào)道很少，國(guó)內(nèi)目前未見報(bào)道。本例患者符合SPE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸部影像提示肺內(nèi)局限性或多灶性病變，兩肺外存在感染性病灶;②排除其他原因引起的肺內(nèi)浸潤(rùn)影;③肺內(nèi)病變經(jīng)敏感抗菌藥物治療后吸收好轉(zhuǎn)[1]。

本例患者臨床特點(diǎn)如下：①中年男性，既往有2型糖尿病，血糖控制差;②胸部CT提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)影邊緣見暈征，部分見空洞影，雙側(cè)見少量胸腔積液;③抗感染治療時(shí)間較長(zhǎng)，本例使用萬(wàn)古霉素抗感染治療約20 d，口服序貫治療約1個(gè)月。后期隨訪中患者情況較好，未見復(fù)發(fā)。

本例患者原發(fā)感染疾病為急性化膿性骨髓炎，患者既往有糖尿病及化膿性感染史，曾行清創(chuàng)術(shù)，可能由于本次摔傷后行動(dòng)不便，血流緩慢，細(xì)菌積聚于舊創(chuàng)口引發(fā)急性化膿性骨髓炎。SPE胸部影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺多發(fā)斑片狀及團(tuán)塊狀實(shí)變影、結(jié)節(jié)影或胸膜下的楔形病灶，邊緣多清楚，部分浸潤(rùn)可以形成空洞，提示病原菌來源于血行播散。這些特點(diǎn)與其他學(xué)者報(bào)道以HIV或靜脈藥癮者基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎患者胸部影像特點(diǎn)相似[8]。急性骨髓炎致SPE的病理機(jī)制可能為膿毒性肺栓子經(jīng)血行播散至肺部后引起小血管栓塞，導(dǎo)致肺組織缺血、壞死，產(chǎn)生化膿性炎癥;壞死物經(jīng)支氣管排出后可形成空洞。另外，膿毒性栓子常引起胸腔積液等改變，這與靜脈血栓引起的急性肺栓塞患者出現(xiàn)胸腔積液的機(jī)制一致，多為少或中量胸腔積液，1 ～ 2周后可自行吸收。

急性骨髓炎致SPE的治療方案包括全身抗感染治療及化膿性骨髓炎局部病灶處理。這與血栓性肺栓塞治療方案強(qiáng)調(diào)早期抗凝有區(qū)別[9]。早期有效抗菌治療對(duì)改善患者預(yù)后非常關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道金黃色葡萄球菌為急性骨髓炎致膿毒性栓塞主要病原體。故在患者病情緊急或病原微生物結(jié)果未出的情況下，所選擇的初始抗菌藥物的抗菌譜應(yīng)盡量覆蓋金黃色葡萄球菌。本例患者體外藥敏試驗(yàn)顯示其對(duì)頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物均敏感，但輸注后病情無(wú)明顯改善，改用萬(wàn)古霉素后體溫恢復(fù)正常，癥狀好轉(zhuǎn)。曾有學(xué)者采用利奈唑胺治療1例SPE并呼吸衰竭患者，提出利奈唑胺可作為治療SPE經(jīng)驗(yàn)性用藥[10]。目前尚無(wú)文獻(xiàn)表明急性骨髓炎致金黃色葡萄球菌SPE應(yīng)如何選擇口服序貫抗菌藥物。有學(xué)者研究提示萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平比單用萬(wàn)古霉素治療MRSA療效更好[11]。因利福平極易出現(xiàn)耐藥，因此目前不提倡利福平單藥治療SPE[11]。有關(guān)急性骨髓炎的局部病灶處理主要采用手術(shù)治療，手術(shù)的目的在于引流膿液、避免膿毒癥癥狀進(jìn)一步加重，防止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住Ｊ中g(shù)時(shí)機(jī)多選擇在抗菌藥物治療后48 ～ 72 h。手術(shù)方法有鉆孔引流或開窗減壓。全身抗菌藥物及局部病灶的手術(shù)處理為關(guān)鍵性治療方案。是否抗凝目前仍存在一定爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為抗凝可能導(dǎo)致病原體擴(kuò)散。亦有學(xué)者報(bào)道感染性心內(nèi)膜炎致SPE患者抗凝后易發(fā)生顱內(nèi)出血。

急性骨髓炎致SPE患者病情一般較重，如未得到及時(shí)診斷及治療，預(yù)后往往較差。Goswami等[13]報(bào)道40例急性骨髓炎致金黃色葡萄球菌SPE患者中，死亡8例。當(dāng)患者出現(xiàn)急性骨髓炎早期癥狀，如患肢出現(xiàn)疼痛、局部皮溫增高、局限性壓痛，同時(shí)胸部影像學(xué)出現(xiàn)兩肺多發(fā)斑片狀及團(tuán)塊狀實(shí)變影或胸膜下的楔形病灶，需警惕急性骨髓炎致SPE。早期診斷是急性骨髓炎致SPE治療成功的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-11-04）

（本文編輯：林燕薇）