熱敏灸理論體系的構(gòu)建及其臨床應(yīng)用

陳日新 謝丁一

摘要 針對(duì)課題組30年熱敏灸理論體系構(gòu)建的思路、方法、過(guò)程與結(jié)果。以臨床灸療熱敏現(xiàn)象為切入點(diǎn)，探索灸療熱敏現(xiàn)象的出現(xiàn)規(guī)律，挖掘古典文獻(xiàn)依據(jù)，緊扣臨床療效，提出了“腧?qū)W敏化”“灸之要，氣至而有效”“辨敏施灸”三大灸療新概念，構(gòu)建了全新的熱敏灸理論體系，展示了熱敏灸開辟人體功能體表熱敏調(diào)控的新天地。本文試圖說(shuō)明堅(jiān)持繼承與創(chuàng)新，發(fā)揚(yáng)針灸特色與優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效是針灸臨床工作者永恒的科研主題。同時(shí)也試圖說(shuō)明中醫(yī)臨床科學(xué)研究的一般規(guī)律是：源于臨床-基于經(jīng)典-繼承創(chuàng)新-提高療效-升華理論-回歸臨床。

關(guān)鍵詞 熱敏灸;艾灸;理論體系;構(gòu)建;臨床應(yīng)用

Abstract This paper aims to the ideas，methods，processes and results in the construction of theoretical system of heat-sensitive moxibustion during 30 years.Taking the heat-sensitive phenomenon of clinical moxibustion as the starting point，exploring the law of its occurrence，excavating the basis of classical literature and focusing on the clinical curative effect，the research team proposes 3 new concepts of moxibustion，which are “sensitization of acupoints”，“the essence of moxibustion lies in the arrival of qi because it ensures the curative effect” and “moxibustion according sensation differentiation”.The team has built a new theoretical system of heat-sensitive moxibustion，which provides a new way to promote heat-sensitive regulation on body surface.It attempts to illustrate that it is an eternal research theme for acupuncture and moxibustion clinicians to persistent the inheritance and innovation，promote the features and advantages of acupuncture and moxibustion and improve clinical efficacy.At the same time，it also attempts to explain the general rule of clinical research in Chinese Medicine：deriving from the clinic-based on the classics-inheritance and innovation-improving the efficacy-sublimating the theory-back to the clinic.

Key Words Heat-sensitive moxibustion; Moxibustion; Theoretical system; Construction; Clinical application

中圖分類號(hào)：R245.81文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.001

灸療學(xué)是針灸學(xué)的重要組成部分，在中醫(yī)學(xué)史上曾有輝煌的時(shí)期。但長(zhǎng)期以來(lái)灸療理論發(fā)展緩慢，灸療療效沒(méi)有與時(shí)俱進(jìn)提高。近30年陳日新團(tuán)隊(duì)基于臨床，源于經(jīng)典，對(duì)灸療熱敏現(xiàn)象進(jìn)行了系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)了灸療臨床新規(guī)律，創(chuàng)立了熱敏灸新技術(shù)，顯著提高了灸療療效。在此基礎(chǔ)上，提出了“腧?qū)W敏化”“灸之要，氣至而有效”“辨敏施灸”3大灸療新概念，由此構(gòu)建了全新的灸療理論體系，促進(jìn)了灸療學(xué)科的發(fā)展。本文將這3大新概念的研究進(jìn)展綜述如下。

1 “腧穴敏化”新概念

1.1 “腧穴敏化”概念的經(jīng)典依據(jù) 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·九針十二原》就有論述：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也”。這就是說(shuō)，腧穴不是指一般的皮肉筋骨等有其特定的形態(tài)結(jié)構(gòu)及固定不變的位置，而是神氣游行出入的、動(dòng)態(tài)的、功能變化的部位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·背腧》論述：“胸中大腧在杼骨之端，肺腧在三椎之傍，心腧在五椎之傍，膈腧在七椎之傍，肝腧在九椎之傍，脾腧在十一椎之傍，腎腧在十四椎之傍，皆挾脊相去三寸所。則欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也”。這段經(jīng)文表明：腧穴具有“通過(guò)按壓等方法會(huì)產(chǎn)生特殊感應(yīng)”的敏感特征。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五邪》再次列舉臨床病例論述腧穴的敏感特征：“咳動(dòng)肩背，取之膺中外腧，背三節(jié)五節(jié)之傍，以手疾按之，快然，乃刺之”。這段經(jīng)文也告訴我們：腧穴具有“按之快然”的高敏特征。

1.2 “腧穴敏化”新概念的提出

“腧穴敏化”的提出是基于我們團(tuán)隊(duì)臨床灸療熱敏現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)與系統(tǒng)研究。在臨床中，當(dāng)手持艾條懸灸患者某個(gè)腧穴時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生一些特殊感應(yīng)。這些特殊感應(yīng)主要包括透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱及非熱感覺等6大類。這些特殊感應(yīng)有一個(gè)共同特征，就是腧?qū)W對(duì)艾熱刺激產(chǎn)生的一個(gè)強(qiáng)度與空間的放大反應(yīng)。因此，這些特殊感應(yīng)又稱熱敏灸感。而艾灸患者這個(gè)腧穴的鄰近部位或另外某個(gè)體表部位時(shí)，患者沒(méi)有這種特殊感覺產(chǎn)生，僅僅是局部與表面的熱感[1-2]。深入研究發(fā)現(xiàn)腧穴發(fā)生熱敏化有以下臨床規(guī)律。

1.2.1 腧穴熱敏現(xiàn)象具有普遍性 通過(guò)對(duì)頸椎病、腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、非潰瘍性消化不良、腸易激綜合征、慢性盆腔炎、痛經(jīng)等20種疾病以及健康人對(duì)照的普查的研究，結(jié)果表明，在疾病狀態(tài)下，腧穴熱敏現(xiàn)象的出現(xiàn)率為70%，明顯高于健康人的10%。疾病痊愈后腧穴熱敏出現(xiàn)率降為15%左右。表明人體在疾病狀態(tài)下，體表腧穴發(fā)生熱敏具有普遍性，與疾病高度相關(guān)[3]。

1.2.2 腧穴熱敏狀態(tài)具有動(dòng)態(tài)性 連續(xù)選取頸椎病，腰椎間盤突出癥的入院患者各80例，采用灸感法分別對(duì)大椎（頸椎病患者）腰陽(yáng)關(guān)（腰椎間盤突出患者）進(jìn)行腧穴熱敏探查。每位患者在入院時(shí)（患病中）與出院時(shí)（好轉(zhuǎn)后）分別進(jìn)行1次腧穴熱敏探測(cè)，觀察同一穴位同一患者，但不同病程階段的灸感反應(yīng)。結(jié)果顯示，同一腧穴不同患者，腧穴處的熱敏灸感反應(yīng)未必均出現(xiàn)，表明同一腧穴不同患者，其功能狀態(tài)不同，有敏化態(tài)與靜息態(tài)之別;同一腧穴同一患者，但在不同病程階段，腧穴處的熱敏灸感反應(yīng)的出現(xiàn)會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變異，隨著病情的好轉(zhuǎn)，其敏化態(tài)即朝著靜息態(tài)轉(zhuǎn)化，證實(shí)了腧穴熱敏狀態(tài)具有動(dòng)態(tài)性[4]。

1.2.3 艾灸熱敏腧穴激發(fā)經(jīng)氣感傳具有高效性 通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、非潰瘍性消化不良、腸易激綜合征和痛經(jīng)共14種病癥，540例患者艾灸熱敏腧穴激發(fā)經(jīng)氣感傳研究，結(jié)果顯示，艾灸熱敏腧穴的經(jīng)氣感傳出現(xiàn)率達(dá)94.0%，而艾灸非熱敏腧穴的經(jīng)氣感傳出現(xiàn)率僅約23.5%，顯示艾灸熱敏腧穴具有高效激發(fā)經(jīng)氣、氣至病所、提高灸療療效的巨大潛力[3]。

基于上述臨床研究，作者于2006年出版專著《腧穴熱敏化艾灸新療法》，首次正式提出“腧穴敏化”新概念[1]。2011年撰文在《中國(guó)針灸》再次明確提出并全面論述腧穴敏化的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[4]：腧穴的本質(zhì)屬性具有功能狀態(tài)之別，而不僅僅是固定部位之別，即腧穴具有“敏化”與“靜息”2種功能狀態(tài)。在生理狀態(tài)下，腧?qū)W處于“靜息”狀態(tài);在疾病狀態(tài)下，腧?qū)W處于“敏化”狀態(tài)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，腧?qū)W敏化態(tài)即朝著靜息態(tài)轉(zhuǎn)化。腧穴敏化的類型多種多樣，腧穴熱敏是一種新發(fā)現(xiàn)的敏化類型。熱敏腧穴對(duì)艾熱刺激產(chǎn)生“小刺激大反應(yīng)”，是提高灸療療效的突破口。2016年，作者依據(jù)新的研究成果從循證評(píng)價(jià)、基礎(chǔ)研究與理論構(gòu)建3個(gè)方面再次論述“腧穴敏化狀態(tài)說(shuō)”，提示以腧穴敏化為切入點(diǎn)與突破口，對(duì)我們重新認(rèn)識(shí)腧穴，進(jìn)一步夯實(shí)針灸學(xué)理論基石，提高針灸療效具有十分重要的意義[5]。

1.3 腧穴熱敏現(xiàn)象在動(dòng)物模型中再現(xiàn) 采用線栓法復(fù)制大鼠腦缺血再灌注損傷模型，通過(guò)懸灸“大椎”穴，部分大鼠能誘發(fā)大鼠尾溫升高，表現(xiàn)出與人體臨床相似的灸療熱敏現(xiàn)象。再灌注6 h后進(jìn)行懸灸。共治療7 d，懸灸1次/d。40 min/次。在每次懸灸過(guò)程中采用電子數(shù)字溫度計(jì)每2 min精確測(cè)量大鼠尾部中點(diǎn)的溫度。應(yīng)用改良神經(jīng)嚴(yán)重程度量表，分別在缺血再灌注后0 h、1 d、3 d和7 d后對(duì)大鼠進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)估，獲得神經(jīng)功能缺損評(píng)分。結(jié)果表明：1）懸灸時(shí)，在腦缺血再灌注大鼠模型能產(chǎn)生遠(yuǎn)部熱效應(yīng);2）產(chǎn)生遠(yuǎn)部熱與疾病狀態(tài)高度（腦缺血再灌注大鼠模型）相關(guān);3）產(chǎn)生遠(yuǎn)部熱效應(yīng)能提高懸灸療效。上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明臨床上腧穴熱敏現(xiàn)象在動(dòng)物模型中得到了再現(xiàn)[6]。

1.4 選取“敏化腧穴”施灸能夠顯著提高灸療療效 ?灸位是影響灸療療效的關(guān)鍵因素之一，基于腧穴熱敏規(guī)律的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，敏化態(tài)穴位對(duì)外界艾熱刺激呈現(xiàn)“小刺激大反應(yīng)”，由此推測(cè)，熱敏態(tài)腧穴的灸效優(yōu)于非熱敏態(tài)腧穴。陳日新團(tuán)隊(duì)對(duì)熱敏灸技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、支氣管哮喘等多種病癥的臨床療效進(jìn)行了大樣本、多中心、中央隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)循證評(píng)價(jià)，證實(shí)了選取熱敏態(tài)腧?qū)W施灸能夠顯著提高臨床療效。陳日新等[7-8]治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，設(shè)置熱敏灸組（n=144）、經(jīng)穴艾灸對(duì)照組（n=144）和玻璃酸鈉藥物對(duì)照組（n=144）。3組治療前癥狀積分分別為（11.2±3.3）分、（11.3±3.2）分、（12.1±2.9）分，治療結(jié)束后積分分別為（2.8±1.8）分、（4.9±2.8）分、（5.6±2.1）分，治療結(jié)束6個(gè)月后積分分別為（3.6±1.6）分、（6.4±1.5）分、（7.0±1.9）分。結(jié)果表明，熱敏灸組在降低癥狀積分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳明人等[9-11]治療腰椎間盤突出癥，設(shè)置熱敏灸組（n=152）、經(jīng)穴艾灸對(duì)照組（n=152）和扶他林藥物合常規(guī)針刺對(duì)照組（n=152）。3組治療前癥狀積分分別為（18.6±3.8）分、（17.5±3.3）分、（17.2±4.4）分，治療結(jié)束后分別為（3.8±2.6）分、（7.9±3.0）分、（8.5±2.9）分，治療結(jié)束6個(gè)月后積分分別為（3.7±2.2）分、（8.9±3.1）分、（10.1±2.9）分。結(jié)果表明，熱敏灸組在降低腰椎間盤突出癥的癥狀積分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳日新等[12-13]采用大樣本、多中心中央隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，比較熱敏灸與西藥（舒利迭）治療支氣管哮喘（慢性持續(xù)期）的療效差異，結(jié)果顯示熱敏灸組在治療結(jié)束與治療結(jié)束3個(gè)月后ACT評(píng)分和肺功能比較有顯著性差異，熱敏灸組均優(yōu)于西藥組;在治療6個(gè)月后的隨訪期，熱敏灸組哮喘發(fā)作頻率明顯降低。梁超等[14]應(yīng)用熱敏灸治療36例慢性持續(xù)期哮喘患者，結(jié)果顯示熱敏灸組在改善第1秒用力呼氣容積和最大呼氣流量等肺功能指標(biāo)方面均明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。

2 “灸之要，氣至而有效”新概念

2.1 “灸之要，氣至而有效”概念的文獻(xiàn) 依據(jù)“氣至”一詞，首見于《靈樞·九針十二原》：“刺之要，氣至而有效。效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天”。這段經(jīng)文首先指出了“氣至”是一個(gè)與針刺療效密切相關(guān)的概念，即：“氣至而有效”，但未說(shuō)明艾灸是否需要?dú)庵?。至清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》明確指出：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈”，說(shuō)明灸法和針刺一樣需要?dú)庵?，才能取得更好療效。那么，艾灸氣至的表現(xiàn)是什么？當(dāng)時(shí)并未闡明。但是通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，歷代醫(yī)家卻有一些關(guān)于艾灸時(shí)產(chǎn)生特殊灸感的記載，如：《萬(wàn)病回春》曰：“灸至腹內(nèi)作聲作痛”;《千金要方·雜病第七》云：“灸兩胛中各一處，至六百壯，多至千壯，當(dāng)覺氣下礱礱然如流水狀”。《備急灸法·騎竹馬灸法》明確指出這種艾灸特殊灸感的出現(xiàn)與療效密切相關(guān)：“經(jīng)半日許灸，瘡內(nèi)流水甚多，覺火氣游走，周遍一身，蒸蒸而熱”，“其艾火即隨流注先至尾閭，其熱如蒸，又透兩外腎，俱覺蒸熱，移時(shí)復(fù)流足涌泉穴，自下而上，漸漸周遍一身，奇功異效蓋原于此也”?！夺樉馁Y生經(jīng)·痔》云：“然后灸，覺火氣通至胸乃效”?！夺樉拇蟪伞と【闹搪┓ā罚骸爸碳参瓷?，止灸長(zhǎng)強(qiáng)甚效……覺一團(tuán)火氣通入腸至胸，乃效”?？梢姡湃艘褳椤熬闹?，氣至而有效”的論點(diǎn)提供了依據(jù)。

2.2 “灸之要，氣至而有效”概念的提出 《針灸學(xué)》教科書在論述懸灸操作時(shí)有這樣一段要求：使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為宜，至皮膚出現(xiàn)紅暈為度[15]，這顯然與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中原始定義的“氣至”內(nèi)涵不同?！鹅`樞·九針十二原》：“刺之要，氣至而有效。效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天”。這段經(jīng)文首先指出了“氣至”是一個(gè)與療效有關(guān)的概念，即“氣至而有效”;接著用了一個(gè)天氣變化的例子論述了“氣至”的另一個(gè)重要表現(xiàn)與特征，即“效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天”。試想從天空烏云密布，馬上就要下大雨的情景感受，到一陣風(fēng)吹過(guò)，突然云開日見，一片蔚藍(lán)天空出現(xiàn)在眼前，心神是何等的豁然開朗、心曠神怡及愉悅舒適。《黃帝內(nèi)經(jīng)》這個(gè)舉例不僅說(shuō)明了針刺得氣之后的速效、特效，而且描述了得氣時(shí)舒適愉悅的心-身感受?！鹅`樞·五邪》再次列舉病例說(shuō)明腧?qū)W得氣具有“快然”的舒適愉悅的心-身感受。因此，我們認(rèn)為：《黃帝內(nèi)經(jīng)》“氣至”概念的原始定義與內(nèi)涵是指針刺產(chǎn)生的一種與療效有關(guān)的，愉悅與舒適的心-身感應(yīng)。

在臨床灸療實(shí)踐中，我們科研團(tuán)隊(duì)觀察到艾灸熱敏腧穴透熱、擴(kuò)熱、傳熱等經(jīng)氣感傳的平均出現(xiàn)概率為70%。其中：透熱現(xiàn)象出現(xiàn)概率為60%左右，擴(kuò)熱現(xiàn)象出現(xiàn)概率為80%左右，傳熱現(xiàn)象出現(xiàn)概率為70%左右。由此可知，艾灸確能像針刺一樣發(fā)動(dòng)經(jīng)氣感傳，氣至病所[1]。

艾灸是否必須發(fā)動(dòng)經(jīng)氣感傳，才能提高療效？我們對(duì)骨性膝關(guān)節(jié)炎、肌筋膜疼痛綜合征、頸椎病、感冒、面癱、三叉神經(jīng)痛、胃動(dòng)力障礙、腸激惹綜合征、痛經(jīng)、盆腔炎、支氣管哮喘、中風(fēng)、過(guò)敏性鼻炎等病癥進(jìn)行了臨床觀察，結(jié)果表明：艾灸必須發(fā)動(dòng)經(jīng)氣感傳，才能提高療效[16-19]。進(jìn)一步以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肌筋膜疼痛綜合征、支氣管哮喘（慢性持續(xù)期）患者為研究對(duì)象，通過(guò)懸灸患者體表熱敏腧穴，同時(shí)以鄰近壓痛點(diǎn)、經(jīng)穴進(jìn)行懸灸為對(duì)照，觀察比較其舒適情感體驗(yàn)的出現(xiàn)率。結(jié)果顯示艾灸熱敏腧穴能夠有效激發(fā)人體產(chǎn)生舒適、愉悅的心-身情感體驗(yàn)[20]。

綜上研究結(jié)果可見，艾灸熱敏腧穴能夠有效激發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》原始定義的“氣至”活動(dòng)，因此我們于2008年在《中國(guó)針灸》提出了“灸之要，氣至而有效”艾灸新理論[3]，闡明了艾灸和針刺一樣，需要得氣才能獲效，完善和發(fā)展了“刺之要，氣至而有效”的針刺經(jīng)典理論。

2.3 艾灸得氣的客觀顯示研究 艾灸得氣能否客觀顯示？廖斐斐等[21-23]通過(guò)EGI 128導(dǎo)高密度腦電系統(tǒng)記錄慢性腰背痛患者靜息態(tài)、艾灸中及艾灸后腦電信號(hào)，結(jié)果顯示：艾灸得氣時(shí)伴隨顯著頭皮腦電活動(dòng)改變，主要體現(xiàn)在出現(xiàn)熱敏現(xiàn)象時(shí)的theta，alpha和beta頻段功率譜密度增高。腦電地形圖提示theta和beta頻段PSD變化以額頂區(qū)為主，而alpha頻段則為廣泛性變化。此外，熱敏現(xiàn)象伴隨theta和beta頻段相位同步化的也顯著增強(qiáng)，而未出現(xiàn)熱敏現(xiàn)象的患者以上變化均不明顯。結(jié)果表明，在熱敏位點(diǎn)艾灸過(guò)程中，大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中確有明顯不同的電活動(dòng)產(chǎn)生，并且這種電活動(dòng)有明顯的調(diào)節(jié)紊亂功能的作用。

2.4 艾灸氣至提高灸療療效的再證實(shí) 氣至是針灸獲效的基礎(chǔ)，而出現(xiàn)熱敏灸感是懸灸得氣的重要指征。臨床實(shí)踐表明，懸灸過(guò)程中是否產(chǎn)生熱敏灸感現(xiàn)象，即懸灸得氣，直接影響著懸灸療效。陳日新等[24]采用神庭、大椎雙點(diǎn)溫和灸治療椎動(dòng)脈型頸椎病患者，根據(jù)艾灸治療時(shí)有無(wú)熱敏灸感分為熱敏灸感組和無(wú)熱敏灸感組。結(jié)果顯示：熱敏灸感組在總分項(xiàng)、眩暈項(xiàng)、頸肩痛項(xiàng)明顯優(yōu)于無(wú)熱敏灸感組（P<0.05）。

陳日新等[25]依據(jù)患者在艾灸患側(cè)內(nèi)膝眼外膝眼二穴治療過(guò)程中有無(wú)熱感透至膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)作為標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為熱敏灸感組（熱感透至膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)）和普通灸感組（熱感未透至膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，或僅熱感在施灸局部與表面），比較了不同灸感的2組患者臨床療效差異。結(jié)果顯示，艾灸治療過(guò)程中出現(xiàn)熱敏灸感的療效明顯優(yōu)于普通灸感（總有效率分別為85.19%與58.82%，P<0.05），癥狀總積分及關(guān)節(jié)消腫程度亦明顯優(yōu)于普通灸感組（P<0.05）。

熊俊等[26]觀察艾灸治療腰椎間盤突出癥急性期不同灸感患者的療效差異。分為熱敏灸感（6種特殊的熱敏灸感）與溫?zé)峋母校▋H有局部溫?zé)岣校?組患者。運(yùn)用傾向性評(píng)分匹配法對(duì)不同灸感患者進(jìn)行匹配，得到組間協(xié)變量均衡的樣本，共30對(duì)，熱敏灸感患者為觀察組，溫?zé)峋母谢颊邽閷?duì)照組。分別于治療前、治療2周后、治療后6個(gè)月觀察2組患者改良日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分量表（M-JOA）評(píng)分及疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。結(jié)果顯示：結(jié)果表明產(chǎn)生熱敏灸感者臨床療效優(yōu)于溫?zé)峋母姓?，且熱敏灸感患者療效更為穩(wěn)定。以上結(jié)果均表明艾灸氣至是提高療效的關(guān)鍵。

2.5 艾灸得氣條目的篩選與初步評(píng)價(jià) 鑒于艾灸得氣（氣至）對(duì)艾灸療效的重要性，我們?cè)鴮Ｎ奶岢觥爸匾暉崦艟母惺翘岣忒熜У年P(guān)鍵”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[27]。由于艾灸得氣的量化評(píng)估必須以得氣條目為基礎(chǔ)，而灸感條目又是艾灸得氣條目的基礎(chǔ)，因此首先對(duì)灸感條目進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的篩查，這是對(duì)艾灸得氣進(jìn)行量化及研制艾灸得氣量表的前提。我們團(tuán)隊(duì)從古籍、文獻(xiàn)和醫(yī)患訪談中對(duì)灸感條目進(jìn)行了系統(tǒng)篩查研究。在所得灸感初始條目40條的基礎(chǔ)上，經(jīng)層層篩選后剩余9條，建立了艾灸得氣條目的量表初稿。采用探索性因子分析（主要成分）檢測(cè)量表的結(jié)構(gòu)效度，表明各因子內(nèi)部一致性較好，信度可以接受，條目可靠。令作者驚訝的是：上述經(jīng)臨床采集與數(shù)學(xué)計(jì)算后得到的3個(gè)因子恰與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“得氣”概念的三特征殊途同歸，一一對(duì)應(yīng)：一是熱覺感傳對(duì)應(yīng)軀體感應(yīng)，二是全身舒適情感體驗(yàn)對(duì)應(yīng)舒適心神感應(yīng)，三是自主神經(jīng)反應(yīng)對(duì)應(yīng)療效反應(yīng)。在上述研究的基礎(chǔ)上，將上述艾灸得氣條目進(jìn)行量化，研發(fā)了艾灸得氣量表[28-29]。

3 “辨敏施灸”新概念

3.1 “辨敏施灸”的含義 腧穴的本質(zhì)屬性具有有敏化態(tài)與靜息態(tài)之別，敏化態(tài)腧?qū)W對(duì)外界具有“小刺激、大反應(yīng)”的特征，因此，施灸選穴與定量都依“敏”而定。辨敏施灸包括辨敏定位、消敏定量二方面。

3.2 “辨敏施灸”的經(jīng)典依據(jù) 《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·背腧》論述：“欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也”。說(shuō)明腧穴具有“通過(guò)按壓等方法會(huì)產(chǎn)生特殊感應(yīng)”的敏化特征。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五邪》再次列舉臨床病例論述腧穴的敏化特征：“咳動(dòng)肩背，取之膺中外腧，背三節(jié)五節(jié)之傍，以手疾按之，快然，乃刺之”。表明穴位具有“按之快然”的敏化特征。上述經(jīng)文闡明的“辨敏施針”之大法顯而易見，為臨床辨敏施灸奠定了基礎(chǔ)。

3.3 “辨敏施灸”與“辨證施灸”關(guān)系 長(zhǎng)期以來(lái)灸療臨床多采用“辨證施灸”的診療模式，忽視了穴位狀態(tài)，缺少擇敏的過(guò)程，影響了灸療療效的充分發(fā)揮。陳日新等在充分認(rèn)識(shí)到腧穴具有狀態(tài)之別的本質(zhì)屬性后，結(jié)合臨床施灸經(jīng)驗(yàn)，提出“辨敏施灸”新概念，倡導(dǎo)臨床艾灸時(shí)不僅重視“辨證施灸”，更強(qiáng)調(diào)“辨證選穴、擇敏施灸”（簡(jiǎn)稱辨敏施灸），能夠顯著提高灸療療效。

3.4 “辨敏施灸“的臨床指導(dǎo)作用

3.4.1 辨敏定位 腧穴是針灸獲效的基礎(chǔ)，取穴準(zhǔn)確與否直接影響針灸的臨床療效。陳日新通過(guò)對(duì)熱敏灸感的系統(tǒng)研究，提出腧穴的精準(zhǔn)定位方法是辨敏定位，即是根據(jù)熱敏灸感來(lái)精準(zhǔn)定位，只要出現(xiàn)熱敏灸感中的一種或一種以上即可認(rèn)為該部位為熱敏腧穴。熱敏穴位的定位是以傳統(tǒng)辨證選穴為基礎(chǔ)的經(jīng)穴部位作為熱敏穴位探查的高發(fā)區(qū)域，然后在上述穴位熱敏高發(fā)區(qū)域進(jìn)行懸灸探查，當(dāng)懸灸至某一部位出現(xiàn)上述透熱、擴(kuò)熱、傳熱等6種熱敏灸感中的1種或1種以上時(shí)，此部位就是熱敏穴位的準(zhǔn)確位置，也是艾灸的精準(zhǔn)定位[30]。

3.4.2 消敏定量 艾灸劑量是決定艾灸療效的另一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。陳日新等對(duì)灸療過(guò)程中灸時(shí)與灸感的相關(guān)性進(jìn)行了大樣本、多中心臨床研究，揭示了灸時(shí)-灸感發(fā)生發(fā)展呈現(xiàn)3個(gè)時(shí)相變化，即經(jīng)氣激發(fā)潛伏期、經(jīng)氣傳導(dǎo)期、經(jīng)氣消退期。傳統(tǒng)艾灸規(guī)定每穴治療時(shí)間為10～15 min，正處在經(jīng)氣激發(fā)的潛伏期，灸療療效尚未充分發(fā)揮;從艾灸開始至經(jīng)氣傳導(dǎo)期結(jié)束，平均約為40～50 min，這主要是經(jīng)氣傳導(dǎo)與氣至病所期，是灸療療效的充分發(fā)揮期，達(dá)到這個(gè)施灸時(shí)間，艾灸療效明顯提高;繼后是經(jīng)氣消退期，這段時(shí)間繼續(xù)施灸，療效也無(wú)明顯增加[31]。因此“以熱敏灸感消失為度”，為臨床充分發(fā)揮灸療療效提供了量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，突破了灸療臨床長(zhǎng)期以來(lái)10～15 min/穴固定灸時(shí)的固有觀念，實(shí)現(xiàn)了灸療時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化的有機(jī)統(tǒng)一[1-2]。

3.4.3 “消敏定量”能夠提高灸療療效 陳日新等[8]應(yīng)用“以熱敏灸感消失為度”的穴位個(gè)體化充足艾灸時(shí)間為每次施灸的灸量標(biāo)準(zhǔn)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，采用疼痛、活動(dòng)與疼痛的關(guān)系、功能障礙相關(guān)的分項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)估。30 d與6個(gè)月后隨訪的臨床顯愈率分別為52.8%、59.7%，而按照傳統(tǒng)的每穴灸療15 min標(biāo)準(zhǔn)治療30 d與6個(gè)月后隨訪的臨床愈顯率分別為29.2%、20.8%，療效明顯提高（P<0.01）。陳明人等[11]應(yīng)用“以熱敏灸感消失為度”的穴位個(gè)體化充足艾灸時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)治療腰椎間盤突出癥患者，采用改良日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)分表（M-JOA）進(jìn)行療效評(píng)估。治療14 d后與隨訪6個(gè)月后的臨床愈顯率分別為72.9%、80.2%，而按照傳統(tǒng)的每穴灸療15 min標(biāo)準(zhǔn)治療14 d后與隨訪6個(gè)月后的臨床愈顯率分別為37.5%、32.3%，前者療效顯著提高（P<0.01）。特別是體現(xiàn)在工作能力、行走距離或時(shí)間、彎腰及提重物、放射痛、椎旁壓痛以及肌力等方面，選取個(gè)體化消敏灸量對(duì)腰椎間盤突出癥（急性期）改善優(yōu)于傳統(tǒng)固定灸量。

康明非等比較了熱敏灸量與傳統(tǒng)灸量治療慢性前列腺炎的臨床療效差異。結(jié)果表明，與傳統(tǒng)灸量比較，消敏灸量組的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)灸量組。周小平等[32]將60例椎動(dòng)脈型頸椎?。–SA）患者隨機(jī)分為飽和灸量組和常規(guī)灸量組，結(jié)果顯示：飽和灸量組治療后愈顯率為56.7%，6個(gè)月后隨訪時(shí)愈顯率為60.0%，均優(yōu)于常規(guī)灸量組的26.7%與30.0%（P<0.01，P<0.05）。消敏飽和灸量艾灸治療椎動(dòng)脈型頸椎病近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于傳統(tǒng)灸量艾灸治療。付勇等[33]比較熱敏灸治療腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）不同灸量的臨床療效差異。結(jié)果表明：治療結(jié)束后，飽和灸量組愈顯率為75.0%（21/28），傳統(tǒng)灸量組愈顯率為44.4%（12/27），飽和灸量組療效優(yōu)于傳統(tǒng)灸量組（P<0.05）;飽和灸量組腹瀉、腹脹癥狀評(píng)分較傳統(tǒng)灸量組降低更明顯。在治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效差異臨床研究中，結(jié)果同樣顯示消敏飽和灸量艾灸治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效優(yōu)于傳統(tǒng)灸量，且在視覺模擬評(píng)分（VAS）及頭痛生命質(zhì)量問(wèn)卷（MSQ）量表（即功能受限、功能障礙、情感3部分）指標(biāo)改善上，效果顯著。鄭嵩[34]將60例肩周炎患者隨機(jī)分為常規(guī)灸量組、飽和灸量組（以熱敏灸感消失為度）和超飽和灸量組（在熱敏灸感消失的基礎(chǔ)上增加10 min），在治療前后對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能活動(dòng)及日常生活能力進(jìn)行比較研究。結(jié)果顯示：治療后3組患者疼痛積分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及ADL評(píng)分均有很大的改善，飽和灸量組總有效率為95%，超飽和灸量組總有效率為94.45%，超飽和灸量組與飽和灸量組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但飽和灸量組明顯優(yōu)于常規(guī)熱敏灸量組（P<0.05）。以上研究結(jié)果表明熱敏灸感消失后繼續(xù)施灸，并不能提高療效。余希婧[35]將90例肌筋膜疼痛綜合征患者分為常規(guī)灸量組（15 min）、飽和灸量組（以熱敏灸感消失為度）和超飽和灸量組（在熱敏灸感消失的基礎(chǔ)上增加15 min），比較不同熱敏灸灸量治療肌筋膜疼痛綜合征的療效差異。結(jié)果顯示：常規(guī)灸量組、飽和灸量組、超飽和灸量組3組治療后愈顯率分別為33.3%、80%、73.3%，且飽和灸量組、超飽和灸量組VAS、PRI、PPI積分的改善程度優(yōu)于常規(guī)灸量組（均P<0.01）。陳日新等[36-37]通過(guò)線栓法制備大鼠腦缺血再灌注損傷模型，證實(shí)了熱敏現(xiàn)象能在大鼠中出現(xiàn)，并且表現(xiàn)出人體臨床相似的特征，表明熱敏灸動(dòng)物模型建立成功，突破了熱敏灸機(jī)制研究的瓶頸。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示在懸灸“大椎”穴15 min左右時(shí)大鼠尾溫開始升高，40 min后尾溫開始降低。伴有大鼠尾溫升高的持續(xù)懸灸能明顯減少大鼠腦梗死面積，降低tMCAO大鼠神經(jīng)缺損評(píng)分。與無(wú)尾溫升高的tMCAO大鼠比較，伴有尾溫升高的tMCAO大鼠COX-2及iNOS表達(dá)水平的下降尤為明顯。伴有尾溫升高的tMCAO大鼠caspase-3蛋白的表達(dá)受到抑制。盡管懸灸使大鼠尾溫升高明顯加強(qiáng)了懸灸的療效，但懸灸40 min和60 min療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明尾溫開始降低后繼續(xù)施灸對(duì)提高懸灸療效無(wú)明顯貢獻(xiàn)。針對(duì)懸灸40 min“大椎”穴減輕大鼠腦缺血損傷的神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)問(wèn)題，呂志邁等采用分子生物學(xué)技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)懸灸40 min組與缺血對(duì)照組比較，再灌注后、再灌注1、3 d后可明顯減少梗死體積，再灌注后3 d可降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。懸灸40 min組（P<0.01）、懸灸15 min組（P<0.05）與缺血對(duì)照組分別比較，懸灸40 min組在缺血再灌注7天可明顯降低缺血大鼠的神經(jīng)功能缺損評(píng)分，傳統(tǒng)懸灸15 min卻沒(méi)有任何神經(jīng)保護(hù)作用。并且懸灸大椎穴40 min組在降低線栓法大腦中動(dòng)脈缺血大鼠模型皮質(zhì)誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶、環(huán)氧化酶-2、半胱氨酸蛋白酶-3的表達(dá)、減少腦梗死面積及神經(jīng)缺損功能評(píng)分等方面明顯優(yōu)于懸灸15 min組。

在上述基礎(chǔ)上，陳日新等提出了“消敏定量”的灸量新標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)以個(gè)體化的熱敏灸感消失為度來(lái)確定具體的施灸時(shí)間，是根據(jù)患者機(jī)體自身表達(dá)出來(lái)的需求灸量確定的灸量標(biāo)準(zhǔn)，是最適的個(gè)體化充足灸量。

4 小結(jié)

回顧熱敏灸研究走過(guò)的歷程，實(shí)踐表明：中醫(yī)研究基于臨床很重要;源于經(jīng)典很重要;遵循中醫(yī)自身的研究規(guī)律很重要;理論創(chuàng)新很重要。30年熱敏灸的研究，我們僅僅是發(fā)現(xiàn)了灸療秘密的冰山一角，艾灸療效的潛力還有待我們繼續(xù)挖掘、提高。我們深信，熱敏灸深藏著人類調(diào)動(dòng)本能、治療疾病的秘密，我們將繼續(xù)發(fā)現(xiàn)并開發(fā)這些秘密，為人類的健康造福！

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（2019-07-10收稿 責(zé)任編輯：王明）