黃保民教授從肝心論治消渴合并不寐經驗淺析

田娜 劉旭 喻嶸 蘇麗清 陳大光

〔摘要〕 消渴常伴發(fā)不寐，黃保民教授認為情志因素為消渴并不寐之主因，病機以肝心火旺為基礎，陰津耗傷作為病理變化貫穿始終，病位在肝心，可損及肺、胃、腎。結合肝心二臟生理病理特點，肝郁化火擾心或血虛心神失養(yǎng)皆可發(fā)為此病。故分為兩個證型：郁火擾心證和血虛內熱證，從肝心論治，治之以清熱瀉火為主，辨證輔以疏肝解郁或滋陰養(yǎng)血之法，療效顯著，值得借鑒參考。

〔關鍵詞〕 消渴;不寐;肝心論治;黃保民

〔中圖分類號〕R256.23;R255.3 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.08.009

〔Abstract〕 Diabetes is often accompanied by insomnia. Professor HUANG Baomin believes that emotional factor is the main cause of diabetes combined with insomnia. The pathogenesis is based on the fire hyperactivity of liver and heart， and the consumption and damage of Yin and essenceas the pathological change through the disease process. The disease is mainly related to the liver and heart， and can damage the lung， stomach and kidney. Considering the physiological and pathological characteristics of the liver and heart， stagnation of the liver Qi and fire-stimulation or blood deficiency and heart scarcity of nutrition can all lead to this disease. Therefore， it is divided into two types： the stagnation of the liver Qi and the internal heat of blood deficiency. The treatment from the liver and heart is ruled by clearing heat and purging fire. According to the different syndromes， the methods of relieving depression or nourishing Yin and blood are used. The efficacy is remarkable and the experience mentioned above is worthy of reference.

〔Keywords〕 diabetes; insomnia; treatment from the liver and heart; HUANG Baomin

黃保民教授為第三批國家級老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、全國名老中醫(yī)藥專家，從事神經內分泌疾病的研究及治療工作四十余載，對于消渴類病癥的治療有獨到認識，積累了豐富的臨床經驗。消渴病常伴發(fā)不寐病，本文整理近年黃保民教授相關醫(yī)案，粗淺總結臨證經驗，以供探討。

消渴以“三多一少”為特征，即多飲、多食、多尿、消瘦，或尿中有甜味。不寐病，即不能獲得正常睡眠。歷代醫(yī)家乃至現代主流學術思想，多認為消渴病機為陰津虧耗、燥熱偏勝，分為上、中、下三消，從肺、胃、腎三臟論治;不寐多從心治療，治之以養(yǎng)心安神。但將二者合而治之者甚少，黃保民教授總結多年從醫(yī)經驗，將其二者聯系探討論治，提出從肝心論治消渴合并不寐病。

1 病機分析

從肝、心分治消渴及不寐二病，皆由來已久?！端貑枴庳收摗吩缬醒约埃骸靶囊茻嵊诜?，傳為鬲消”[1]，漢·張仲景指出：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”[2]。清·鄭壽全曰：“消癥生于厥陰風主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故發(fā)生消渴諸癥。”[3]元·朱丹溪曾提出：“君相之火，互為影響，妄動而令陰虛?！盵4]102現代醫(yī)家王行寬教授從心肝腎三臟論治消渴，自擬消渴方清肝瀉心、補益肝腎、滋陰潤燥[5]，療效甚佳。又有《素問·刺熱論篇》說：“肝熱病者……熱爭而狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得臥”[6]，已提出肝經之熱，可使夜臥不安?！堆C論》有云：“肝病不寐者，肝藏魂，……若陽浮于外，魂不入肝，則不寐。”[7]現代多認為肝火擾心可致不寐，治以龍膽瀉肝湯等類清肝瀉火，安神助眠。綜合各代醫(yī)家論述，可為從肝心論治消渴合并不寐奠定立論基礎。

黃保民教授認為七情六欲乃人之常情，情志不暢時有發(fā)生，推及現代人工作生活節(jié)奏極快，人際關系復雜，且常作息混亂，甚至通宵熬夜、晝夜顛倒，致壓力積聚，多出現精神緊張、焦慮壓抑甚則暴躁易怒之候。情志不遂可傷肝，五志過極可損傷心神，消渴、不寐皆責于肝、心二臟，兩者聯系甚密，故有肝氣郁結，氣郁化火，或心神受擾，心火偏亢，“心為君火，肝寄相火”[4]141，木火、心火皆可刑金，火熱煎灼肺陰，津液耗傷，故而口渴多飲;清·葉天士指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所，肝火傳熱于胃，或母病及子，心火下移脾土，胃熱熾盛，則消谷善饑;肝、心火旺日久，煎灼真陰，腎陰虧損，失于固攝，故尿量頻多，甚則渾濁，亦為消渴。”[8]

“血者，神氣也”[9]，心主血、肝藏血，陰血為肝心二臟生理活動、病理聯系之物質基礎;火熱為肝心發(fā)病之病理因素，易擾心神，易耗陰液。故肝心之火可擾亂心神，令其不安，亦可煎灼陰津，耗傷陰血，終致心神失其所養(yǎng)，同時陰虛則內熱生，心神受擾，皆可發(fā)為不寐。由此黃保民教授指出，情志不暢為消渴并不寐之主因，病機以肝心火旺為基礎，陰津耗傷作為病理變化貫穿始終，病位在肝心，可損及肺、胃、腎三臟之陰，結合肝心二臟生理病理特點，肝心之郁火擾心或血虛內熱皆可發(fā)為消渴合并不寐病。

2 辨證論治

黃保民教授據此病機特點擬方生津降糖飲，方由知母、生石膏、生地黃、麥冬、石斛、天花粉、黃連、地骨皮、菝葜、石決明、丹參等組成。該方甘、苦、寒并用，組方兩大特點：一者為清，苦寒可清肝火、心火、胃火;二者為潤，甘寒可滋肝陰、養(yǎng)心血、生胃津。若非體質偏寒，不可耐受寒性藥物患者，可保留咸寒清熱、質重潛陽之石決明，專入肝經，可清泄肝熱、滋養(yǎng)肝陰?；馃醿仁ⅲ瑒荼赜袆友麴龌療嶂?，一味丹參入心、肝經，防血熱瘀滯，助火熱得清。全方清火滋陰兼顧，共奏清熱瀉火、養(yǎng)陰生津之功。菝葜“治消渴，飲水無休”[10];據現代藥理研究，黃連[11]164、地骨皮[11]73、生地黃[11]55、天花粉[11]33可降血糖，故本方既可消“三多一少”消渴之癥，還有降血糖之功效。臨證中以郁火擾心、血虛內熱兩證多見，從肝心論治，以生津降糖方為基礎，加減變通。

2.1 ?郁火擾心證

郁火擾心證表現為或口渴多飲，或多食易饑，夜間輾轉難眠，多思憂慮，眾夢紛紜，伴有心煩不寧，急躁易怒，口干舌燥甚至口舌生瘡。舌紅，苔黃少津，脈弦數。本證以氣郁化火，上擾心神為表現，治以瀉火滋陰、解郁安神之法。以生津降糖飲為基本方，加用：牡丹皮、梔子、柴胡、郁金、當歸、赤芍、百合、茯神等，意為合用丹梔逍遙散以主疏肝解郁、清肝瀉熱之意，另有百合、茯神清心安神，諸藥合而令肝氣條暢、郁火得清，則心神可寧。

2.2 ?血虛內熱證

血虛內熱證多見口渴引飲，咽干口燥，或尿頻渾濁，虛煩失眠，多夢易驚，眠淺時醒，伴心悸不安，頭暈目眩，或有盜汗、五心煩熱，舌紅，苔少，脈細數。本證為火熱漸降，虛熱漸生，津傷尤甚，口渴引飲、咽干口燥;久病及腎，腎陰虧虛，失于固攝而致尿頻渾濁;心血內耗，心神失養(yǎng)，兼有陰虛內熱，煩擾心神，虛煩失眠。黃保民教授常用生津降糖方合用養(yǎng)血安神之品：酸棗仁、茯神、川芎、遠志、百合，寓有酸棗仁湯養(yǎng)血調肝之意，再加金櫻子益腎固精縮尿。滋陰生津，而內熱自清，養(yǎng)血安神，則夜寐香甜。

3 驗案舉隅

3.1 ?消渴合并不寐病，郁火擾心證醫(yī)案

鄧某，男，43歲。2018年4月10日初診。睡眠障礙半年，既往有2型糖尿病史1年，口服二甲雙胍、阿卡波糖，目前血糖控制欠佳，餐后血糖14.0 mmol/L。近2年，因工作壓力大，常有情緒激動易怒，口干口苦多飲，徹夜難眠，輾轉反側，心煩不寧，飲食節(jié)制，易饑，大便干結。舌質紅，舌苔黃少津，脈象弦數。診斷為：消渴并不寐，辨證屬郁火擾心證，治以瀉火生津、解郁安神為法，處方：生津降糖飲合丹梔逍遙散加減，用藥：知母20 g，生石膏30 g，生地黃15 g，麥冬15 g，天花粉15 g，黃連6 g，地骨皮5 g，菝葜15 g，石決明30 g，丹參15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，柴胡5 g，郁金10 g，百合15 g，酸棗仁15 g，茯神15 g，共12劑，水煎服，早晚溫服。臨別贈語：“待人寬心、愛人關心、家人耐心、自己開心。”2018年4月24日二診：前方服畢，感口干口苦、多飲胃饑緩解，夜寐3 h，時有心煩，復查餐后血糖11.6 mmol/L。效不更方，再進12劑?？诟啥囡嬕尊囍T癥基本消失，餐后血糖9.2 mmol/L。隨訪至今，睡眠時長5～6 h/晚，降糖方案尚未變更，血糖控制理想，精神愉悅，道謝連連。

按語：中年男性，形體充盛，情志因素發(fā)病，常大動肝火，則肝氣不暢，郁而化火，心肝郁熱，木火刑金，橫逆犯胃，心神不安，發(fā)為此病。此案中，消渴病早期，肝心火旺，形體壯實，病性屬實，本方清肝與疏肝并用、瀉火與生津同存，重用知母、石膏瀉火，黃連善清心火，柴胡疏肝解郁，引藥入心、肝二經，令方藥功專效著。連進24劑，配合心理疏導、情志療法，用之有效。

3.2 ?消渴合并不寐病，血虛內熱證醫(yī)案

李某，女，50歲，2017年12月3日初診。2型糖尿病病史?？诟啥囡嫛⒍嗄?、少眠4年。近來口干引飲，小便頻多，形體消瘦，虛煩難眠，寐中多夢，眠淺易醒，長年服用阿普唑侖維持睡眠，心悸陣作，時有心煩，胃脘隱痛，饑不欲食，大便不干。舌邊尖紅，苔少，脈細數?？崭寡?0 mmol/L上下波動（口服二甲雙胍、格列齊特）。診斷為消渴合并不寐病，證屬血虛內熱證，治宜養(yǎng)血安神、滋陰生津。處方：生津降糖飲合酸棗仁湯加減，組方：知母20 g，生石膏15 g，生地黃20 g，麥冬15 g，石斛15 g，天花粉15 g，黃連5 g，地骨皮10 g，菝葜15 g，丹參15 g，酸棗仁15 g，茯神15 g，川芎6 g，遠志10 g，百合15 g，五味子5 g，金櫻子30 g，12劑，水煎服，早晚溫服。二診：2017年12月25日。口干引飲、多尿、胃痛減輕，睡眠較前安穩(wěn)，仍有多夢、心悸偶作，空腹血糖8.8 mmol/L。繼投原方12劑，加當歸10 g，靈芝孢子粉1包。三診：2018年1月8日。稍有口干，多飲多尿明顯緩解，睡眠質量改善，納食欠佳，空腹血糖8.3 mmol/L。原方再進6劑，藥畢未再復診，托病友轉達：諸癥好轉，精神奕奕，血糖在6～7 mmol/L之間波動，未再依賴安眠藥。

按語：本案口干引飲、胃脘隱痛，饑不欲食、多尿并見，皆為消渴日久，肝心火旺煎灼，一派虛熱津傷之候;心血暗耗，心神失養(yǎng)，故而睡眠難安，津血虧少，肌肉無以充養(yǎng)則消瘦。經辨證加減用方：一診思及陰虛津虧明顯，肝心火旺不甚，故重用養(yǎng)陰生津之品，稍減苦寒藥物劑量，以瀉留戀之肝心實火;加入五味子為消渴良藥，藥性甘而酸溫，溫澀入腎可固澀縮尿，酸甘可益氣生津止渴，兼具“寧心，除煩渴，……安夢寐”[12]之效。二診時病癥改善，仍有多夢、心悸，此為心血尚未復原所致，加當歸養(yǎng)血，靈芝孢子粉具有益氣安神、扶正固本之功，現代藥理證實有鎮(zhèn)靜、安定之效[13]，與諸藥合而安神助眠。三診時諸癥向愈，繼投原方鞏固。在治療此類疾病時，黃老師喜用養(yǎng)陰清心、寧心安神之百合，此為契合本病病機之由：肝心火旺內熱，常伴陰津耗傷，心神不安，故不論何證，心煩不寧者皆可用之。

4 結語

消渴合并不寐病即糖尿病合并失眠，西醫(yī)治療方法有限，尤其針對失眠，短期應用苯二氮卓類藥物療效顯著，鑒于其具有的不良反應、成癮性等潛在風險[14-15]，且糖尿病常損及腎功能，對于此類病程長的患者而言弊大于利。黃保民教授從肝心論治本病，不僅緩解患者病痛之苦、大大提高生活質量，還可調降血糖，對于預防遠期并發(fā)癥有一定幫助。

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