中藥注射劑的不合理用藥情況分析及其不良反應(yīng)防治

張雯　張蕾　季永能　劉日升

摘要 目的：分析中藥注射劑不合理用藥情況，并總結(jié)其不良反應(yīng)的防治措施。方法：選取2017年1月至2018年12月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的中藥注射劑處方5 013張作為研究對象，按照中藥注射劑說明書統(tǒng)計(jì)分析其不合理用藥發(fā)生情況，記錄不合理用藥后患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)發(fā)生不良反應(yīng)的處方所涉及患者一般資料，探索影響中藥注射劑相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的因素，并總結(jié)合理用藥對策與不良反應(yīng)防治措施。結(jié)果：本研究中存在不合理用藥的中藥注射劑處方295張（5.88%）;不合理用藥情況中占比前3位的為超適應(yīng)證用藥（34.24%）、超劑量、超濃度或過快滴注（28.81%）、超療程用藥或無醫(yī)囑下長期用藥（17.97%）;中藥注射劑不合理用藥患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)51例（17.29%），最為多發(fā)的不良反應(yīng)類型為皮膚系統(tǒng)及其附件損害、消化系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害;Logistic回歸分析顯示，<10歲、合并用藥是導(dǎo)致使用中藥注射劑后患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素（OR=34.106，P=0.000;OR=4.952，P=0.004）。結(jié)論：中藥注射劑不合理用藥現(xiàn)狀較為普遍，臨床應(yīng)加大管理力度，促使臨床依據(jù)中醫(yī)辨證的理論嚴(yán)格掌握藥物的用法用量和使用范圍，保證中藥注射劑的治療效果和安全性。

關(guān)鍵詞 中藥注射劑;不合理用藥;不良反應(yīng);影響因素;防治

Analysis of Irrational Drug Use of Traditional Chinese medicine Injection and the Prevention Treatment of Adverse Reactions

Zhang Wen，Zhang Lei，Ji Yongneng，Liu Risheng

（Pharmacy Department，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570102，China）

Abstract Objective：To analyze the irrational drug use of traditional Chinese medicine injection and summarize the prevention treatment measures of adverse reactions.Methods：A total of 5013 prescriptions of traditional Chinese medicine injections in First Affiliated Hospital of Hainan Medical College from January 2017 to December 2018 were selected as research objects.The occurrence of irrational drug use was analyzed according to the instructions of traditional Chinese medicine injections.The occurrence of adverse reactions in patients after unreasonable drug use was recorded.The general data of patients involved in the occurrence of adverse reactions were counted.The factors affecting the occurrence of adverse reactions related to traditional Chinese medicine injections were explored.Reasonable drug use measures and adverse reaction prevention and control measures were summarized.Results：There are 295（5.88%）prescriptions of traditional Chinese medicine injections with unreasonable use in this study; The first 3 unreasonably used drugs were over-indication medication（34.24%），over-dose，over-concentration or too-fast drip（28.81%），over-course medication or long-term medication without doctor′s advice（17.97%）; There were 51 cases（17.29%）of adverse drug reactions in the patients with irrational drug use in the traditional Chinese medicine injection，and the adverse reaction types account for the skin system and its accessory damage，the digestive system damage and the damage of the nerve system; Logistic regression analysis showed that less than 10 years old and combination of drugs were risk factors for adverse reactions of patients after using traditional Chinese medicine injection（OR=34.106，P=0.000; OR=4.952，P=0.004）.Conclusion：The present situation of irrational drug use of traditional Chinese medicine injection is relatively common.Clinical management should be strengthened to make clinical use and scope of drugs strictly regulated according to the theory of traditional Chinese medicine，so as to ensure the therapeutic effect and safety of traditional Chinese medicine injection.

Key Words Traditional Chinese medicine injection; Irrational drug use; Adverse reaction; Influencing factors; Prevention and treatment

中圖分類號：R283文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.064

中藥注射劑是一種在現(xiàn)代制藥技術(shù)下將中藥材中的有效物質(zhì)提取精制而成的無菌制劑，其使用方法包括肌內(nèi)、靜脈、穴位注射，相對于其他中藥劑型而言，中藥注射劑生物利用度高、療效確切且見效快，在危急重癥及心血管疾病的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢，因此，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用[1-2]。鑒于我國具體國情及基層醫(yī)院用藥情況，中藥注射劑的使用在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為普遍，但由于其成分復(fù)雜、提取工藝難度高、上市前臨床試驗(yàn)不全面，不合理用藥和藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率不斷增加：如2014年我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)報告中的中藥注射劑不良反應(yīng)為12.7萬例，較2013年同比增長5.3%;因此關(guān)于中藥注射劑的應(yīng)用合理性引起臨床及社會廣泛關(guān)注[3-5]。本研究著重分析中藥注射劑不合理用藥情況，總結(jié)其不良反應(yīng)類型及發(fā)生原因，嘗試提出合理用藥對策及不良反應(yīng)的防治措施，以增加患者用藥安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的5 013張中藥注射劑處方作為研究對象，處方中主要中藥注射劑品種為痰熱清注射液、喜炎平注射液、艾迪注射液等27種藥品。

1.2 研究方法

制定合理性評價標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)為《中藥臨床合理應(yīng)用手冊》[6]《中華人民共和國藥典》[7]《中藥注射劑臨床使用基本原則》[8]中藥注射劑說明書，合理性評價的內(nèi)容包括適應(yīng)證、給藥途徑、用法用量、配伍及聯(lián)合用藥、用藥過敏史、特殊人群使用等方面。

統(tǒng)計(jì)處方中不合理用藥情況（臨床診斷、藥物用法用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)），應(yīng)用Excel表格對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析、歸類。

觀察患者使用中藥注射劑期間主要生命體征，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)患者一般資料;分析不良反應(yīng)的藥物相關(guān)因素，如溶媒選擇合理性、給藥劑量、給藥速度、合并用藥情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，對不良反應(yīng)可能的危險因素進(jìn)行Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中藥注射劑不合理用藥情況分析

結(jié)果顯示，中藥注射劑不合理用藥處方有295張（5.88%）;不合理用藥情況中占比前3位的為超適應(yīng)證用藥（34.24%）、超劑量、超濃度或過快滴注（28.81%）、超療程用藥或無醫(yī)囑下長期用藥（17.97%）。見表1。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

中藥注射劑不合理用藥患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)51例（17.29%）;最為多見的3類不良反應(yīng)類型為皮膚系統(tǒng)及其附件損害、消化系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害，不良反應(yīng)的主要類型與涉及藥品品種見表2。不良反應(yīng)發(fā)生時間在用藥后第1天的有12例（23.53%），第2～7天的有16例（31.37%），用藥7 d后的有23例（45.10%）。

2.3 患者一般資料比較

發(fā)生不良反應(yīng)組中女性患者、<10歲、有過敏史、合并用藥者比例顯著高于未發(fā)生不良反應(yīng)組（P<0.05）。見表3。Logistic回歸分析顯示，<10歲、合并用藥是導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素（OR=34.106，P=0.000;OR=4.952，P=0.004）。

3 討論

中藥注射劑在危急重癥的治療中具有扶正祛邪、活血化瘀、清熱解毒的功效，在心血管疾病、感染疾病、腫瘤等的治療中優(yōu)勢顯著，但同時隨著中藥注射劑在臨床的不斷應(yīng)用，其不合理用藥的發(fā)生率隨之增加，引起臨床廣泛關(guān)注[9-10]。

本研究的中藥注射劑不合理用藥率為5.88%;不合理用藥情況中占比前2位的為超適應(yīng)證用藥、超劑量、超濃度或過快滴注、超療程用藥或無醫(yī)囑下長期用藥;其中超適應(yīng)證用藥典型案例有：1）注射用血塞通（凍干）或丹紅注射液為治療心腦血管疾病用藥，部分醫(yī)生將其用于外傷性疾病;2）胃炎、腰椎間盤脫出患者超適應(yīng)證使用補(bǔ)益類藥物，如參麥注射液。超功能主治用藥典型案例：羊水過多者應(yīng)用注射用紅花黃色素，但注射用紅花黃色素說明書中明確指出其主治范圍為“用于治療心絞痛，也可用于心肌梗死”。此外，該藥物的應(yīng)用也存在超劑量使用的問題。超劑量使用藥物可能引起抗體滴度變化，增加內(nèi)生致熱原的釋放，進(jìn)而易導(dǎo)致更多不良反應(yīng)的發(fā)生，因此在調(diào)劑時藥師應(yīng)嚴(yán)格遵循四查十對的原則，嚴(yán)格把關(guān)[11]。用法用量不適宜有以下類型：1）配伍禁忌：如瓜蔞皮注射液說明書中強(qiáng)調(diào)該藥物不宜與其他藥物同時滴注，但部分患者應(yīng)用該藥物與復(fù)合磷酸氫鉀配伍，使皮疹、瘙癢發(fā)生的概率增加;2）溶媒用量不足：如50～100 mL的艾迪注射液在應(yīng)用前應(yīng)先稀釋于400～450 mL的0.9%氯化鈉注射液或5%、10%葡萄糖注射液，但臨床以250 mL溶媒對該藥物直接進(jìn)行稀釋后給藥，用藥后患者發(fā)生頭暈、頭痛等現(xiàn)象;此外溶媒使用不當(dāng)也可能誘發(fā)致熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)、靜脈炎、肉芽腫、局部組織血栓等不良反應(yīng)，因此使用中藥注射劑中需特別注意溶媒的選擇與合理應(yīng)用[12]。

較多學(xué)者認(rèn)為，中西藥聯(lián)用不適宜[13-17]。本研究發(fā)現(xiàn)：有患者擅自在服用華法林的同時聯(lián)用疏血通注射液、紅花注射液，皮膚出現(xiàn)瘀斑，且凝血功能隨之異常。中藥注射劑與其他劑型的中成藥聯(lián)用也存在安全隱患：1）功效主治相近的中成藥疊加使用：復(fù)方丹參滴丸治療氣滯血瘀型心絞痛在臨床較為常見，給藥的同時聯(lián)用參芪扶正注射液、康艾注射液后患者主訴失眠的報道增加;2種或多種中藥注射劑的連續(xù)應(yīng)用時未間隔使用，或未進(jìn)行沖管操作：連續(xù)靜脈滴注苦碟子注射液與參麥注射液，數(shù)分鐘部分患者發(fā)生胸悶、全身皮疹;提示臨床在應(yīng)用2種及以上中藥注射劑應(yīng)避免連續(xù)輸注，這可能與中藥注射劑提取工藝的復(fù)雜有關(guān)，提取過程中鞣質(zhì)、淀粉、色素、蛋白等物質(zhì)殘留于藥物制劑中，聯(lián)合用藥為氧化、聚合等化學(xué)反應(yīng)的發(fā)生提供有利環(huán)境;pH變化下析出不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)和過敏反應(yīng)風(fēng)險[18-20]。本研究的中藥注射劑不合理用藥患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)為17.29%，不良反應(yīng)類型中占比前3位的為皮膚系統(tǒng)及其附件損害、消化系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害，且Logistic回歸分析顯示，<10歲、合并用藥是導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素。提示：辨證施治為中醫(yī)診治疾病的重要基本原則，臨床在使用中藥注射劑時應(yīng)以此為依據(jù)，用藥前應(yīng)事先辨清患者體質(zhì)強(qiáng)弱，分清病情輕重緩急，結(jié)合用藥對象的年齡、性別、體質(zhì)、肝腎功能等資料，在用藥說明書指示的安全范圍內(nèi)選用中藥注射劑品種，合理制定給藥方案，規(guī)范給藥，密切關(guān)注患者用藥后體征及生理變化，避免不合理用藥的發(fā)生，在兒童、老人、妊娠婦女等特殊人群中應(yīng)注意劑量的選擇及不良反應(yīng)的防治。

為促進(jìn)中藥注射劑合理應(yīng)用，并對相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行防治，建議在醫(yī)師及藥師中加強(qiáng)中醫(yī)診斷、辨證施治、整體觀念的培訓(xùn)，督促其嚴(yán)格掌握中藥注射劑的用法用量，使之在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合患者基本資料及特殊情況合理開具中藥注射劑處方，避免不合理用藥情況的發(fā)生;開具處方時盡可能規(guī)避中藥注射劑與西藥、不同品種中藥注射劑的聯(lián)合使用，無法避免聯(lián)合用藥的情況下則應(yīng)確保用藥間隔時間;鼓勵基層醫(yī)院醫(yī)生注意搜集中藥注射劑不良反應(yīng)，并對相關(guān)報道進(jìn)行學(xué)分析總結(jié)，指導(dǎo)自身合理開具處方的同時提高醫(yī)院整體用藥水平。

綜上所述，中藥注射劑應(yīng)用過程中存在不合理用藥現(xiàn)象，嚴(yán)格按照說明書適應(yīng)證用藥，合理掌握藥物用法、用量及使用范圍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，用藥前了解患者過敏史，這是減少不合理用藥導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的關(guān)鍵，也對提高中藥注射劑用藥安全性有著重要意義。

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（2019-04-11收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）