基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算和管理的思考

李娟

摘要：隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入實(shí)施，新時(shí)期國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策日益完善，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算等方面也在積極探索新的機(jī)制和舉措，取得了一定的成效。但是在具體實(shí)踐的過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算和管理工作還存在諸多的困難和挑戰(zhàn)。本文對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算和管理發(fā)展進(jìn)程和實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行了分析研究，并提出了具體的優(yōu)化改善對(duì)策，以供參考。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn);異地就醫(yī);結(jié)算;管理;問題;對(duì)策

在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有序推進(jìn)的進(jìn)程中，隨著公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的關(guān)注度越來越高，異地就醫(yī)情形發(fā)生頻次越來越高，新時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算和管理工作遇到的矛盾和壓力日益凸顯，亟需要完善相關(guān)的舉措，才能更好地統(tǒng)籌分配醫(yī)療資源，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化運(yùn)作水平，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算和管理的研究，具有重要的社會(huì)意義。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)相關(guān)政策的變革分析

異地就醫(yī)是指參保人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，隨著城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程有序推進(jìn)，人口流動(dòng)性越來越大，異地就醫(yī)行為發(fā)生越來越普遍，異地就醫(yī)通常分為以下情形，一種是因?yàn)楫惖爻霾罨蛘呗糜蔚劝l(fā)生意外需要在異地進(jìn)行緊急救治。一種是參保人員的工作崗位本身不再參保地，這些人員的崗位經(jīng)常流動(dòng)或者變換，從而發(fā)生異地就醫(yī)的情形。此外還有一種，是長(zhǎng)期在異地安置的退休認(rèn)原，退休后戶口從原來的工作地區(qū)轉(zhuǎn)到生活的地區(qū)，從而可能發(fā)生異地就醫(yī)情形。異地就醫(yī)是當(dāng)前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)政策推行過程中遇到的一種常見的問題，由于參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)在工作地統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)部分，所以在異地就醫(yī)時(shí)需要進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用的先行墊付，然后再到參保地進(jìn)行報(bào)銷，這種“跑腿墊支”支付方式增加了患者的不便，也會(huì)增加很大的經(jīng)濟(jì)壓力，不利于醫(yī)患矛盾的處理。

伴隨國(guó)家新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入實(shí)施，異地就醫(yī)矛盾日益凸顯。國(guó)家從2009年發(fā)布《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》以來，政策逐漸完善，從單純的以安置退休人員異地就醫(yī)為基本保障范圍，逐漸擴(kuò)大異地就醫(yī)的服務(wù)范圍。2014年國(guó)家有關(guān)部門又進(jìn)一步下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，對(duì)異地安置退休人員異地就醫(yī)相關(guān)的服務(wù)和費(fèi)用核算機(jī)制等進(jìn)行了進(jìn)一步明確的規(guī)范。2016年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作全面啟動(dòng)，患者在異地就醫(yī)資金結(jié)算可以采用“先預(yù)付、后清算”模式，隨后又相繼推出了相關(guān)的政策，針對(duì)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算和服務(wù)管理等方面的事項(xiàng)進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范，加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算監(jiān)管，降低違法風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)化利用水平?？傮w上看隨著異地醫(yī)保就醫(yī)發(fā)生情形越來越廣，國(guó)家在相關(guān)的政策保障方面也在逐漸完善，采用分層次推進(jìn)的方式，不斷保障更多異地就醫(yī)人員的就醫(yī)權(quán)益，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金審查等方面的監(jiān)管政策也在不斷完善。各地區(qū)在國(guó)家政策的指導(dǎo)下結(jié)合地區(qū)的實(shí)際，積極探索適合各地區(qū)的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算模式，并建立了信息化結(jié)算平臺(tái)，以期更好的為異地就醫(yī)人員提供保障

二、當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算與管理方面遇到的挑戰(zhàn)分析

目前雖然我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算工作取得了較大進(jìn)展，但是總體上看依然面臨諸多的挑戰(zhàn)，主要存在的問題有：

（一）參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何合作溝通方面。異地就醫(yī)結(jié)算，需要參保地和就醫(yī)地兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)度，才能更好地解決異地就醫(yī)遇到的各種問題，對(duì)于異地就醫(yī)人員而言，就醫(yī)地由于他們的流入，會(huì)增加當(dāng)?shù)氐慕?jīng)辦壓力，同時(shí)也增加了管理難度，對(duì)于參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言需要對(duì)相關(guān)的業(yè)務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)交，才能有序維持相關(guān)的平衡。目前在執(zhí)行過程中參保地和就醫(yī)地之間的銜接和溝通機(jī)制不夠完善。

（二）各類醫(yī)保政策的有序銜接方面。目前國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)主要有三種，分別為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三大類，在異地就醫(yī)過程中，不同的險(xiǎn)種在異地就醫(yī)方面會(huì)遇到不同的困境，如何統(tǒng)籌解決好這三類人群異地就醫(yī)問題，加強(qiáng)屬地化管理，需要各個(gè)部門進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度，有效協(xié)調(diào)，才能更好地提高協(xié)作處理效率，更好地保障不同人群的異地就醫(yī)權(quán)益。不僅如此，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施，需要醫(yī)保部門、金融部門、財(cái)政部門、信息管理部門等進(jìn)行全面協(xié)作，才能更好地解決主體協(xié)同多元化的矛盾。

（三）異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)結(jié)算方面的問題。針對(duì)參保人員參保地和醫(yī)保地結(jié)算方面，主要是通過異地結(jié)算平臺(tái)來進(jìn)行信息共享，目前該平臺(tái)實(shí)行的國(guó)家級(jí)和省級(jí)兩級(jí)平臺(tái)，平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)需要大量的工作人員、設(shè)備等予以保障，尤其是對(duì)于發(fā)展地區(qū)不平衡的地區(qū)而言，在政策實(shí)施過程中就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)保障能力還需要進(jìn)一步提升。

此外針對(duì)異地就醫(yī)如何進(jìn)行轉(zhuǎn)診、手續(xù)審核以及異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管等方面由于信息不對(duì)稱，或者技術(shù)、管理等方面存在問題，影響了實(shí)施效果。隨著國(guó)家異地結(jié)算平臺(tái)的開通，為異地就醫(yī)結(jié)算和資源分配等方面提供了重要的工具支持，未來隨著就診患者日益增多，險(xiǎn)種日益復(fù)雜，在相關(guān)的大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)、信息維護(hù)以及深度分析等方面還需要進(jìn)一步加強(qiáng)和優(yōu)化。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算和管理優(yōu)化措施分析

為了進(jìn)一步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算和管理效能，建議從以下幾個(gè)方面來進(jìn)行探索和優(yōu)化：

（一）不斷學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外異地就醫(yī)結(jié)算和管理經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國(guó)情，完善相關(guān)的政策體系。針對(duì)歐盟地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算方面，歐盟等西方國(guó)家很早就開始進(jìn)行探索，在管理運(yùn)行、信息維護(hù)和機(jī)制保障等方面都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在相關(guān)部門統(tǒng)一協(xié)作與權(quán)責(zé)分配，信息和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)以及異地就醫(yī)檔案信息化管理等方面都有較為成熟的經(jīng)驗(yàn)可供參考。所以我們要積極借鑒，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，針對(duì)當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)方面政策執(zhí)行過程中遇到的問題進(jìn)行總結(jié)，找出制約的因素，并從制度建設(shè)層面來進(jìn)行保障。要進(jìn)一步完善異地就醫(yī)管理相關(guān)的實(shí)施政策，針對(duì)管理審批、監(jiān)督以及結(jié)算等方面出臺(tái)更具指導(dǎo)性的實(shí)施細(xì)則，對(duì)如何轉(zhuǎn)診、備案、管理和報(bào)銷等方面，明確權(quán)責(zé)分配，加強(qiáng)資源的統(tǒng)一調(diào)度，強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，從而為各地區(qū)具體開展異地就醫(yī)結(jié)算提供更加明確的指導(dǎo)，最大限度降低矛盾。還要根據(jù)政策實(shí)施過程中遇到的問題動(dòng)態(tài)進(jìn)行政策和實(shí)施細(xì)則調(diào)整，提高政策的適用性。

（二）加強(qiáng)國(guó)家級(jí)、省級(jí)和地區(qū)異地結(jié)算協(xié)作管理機(jī)制建設(shè)，積極探索國(guó)家統(tǒng)籌新模式。一方面異地就醫(yī)結(jié)算涉及到多方的利益，需要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，所以應(yīng)當(dāng)在國(guó)家和省級(jí)層面分別建立專門的組織管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高工作人員的服務(wù)能力和職業(yè)技能，明確各級(jí)部門在異地就醫(yī)結(jié)算和管理方面的權(quán)責(zé)，確定具體的實(shí)施流程，建立資源數(shù)據(jù)庫體系，實(shí)施監(jiān)控就醫(yī)資金等流向情況，確保及時(shí)保障異地就醫(yī)人員的權(quán)益。另一方面

（三）加強(qiáng)醫(yī)療資源統(tǒng)籌管理和深度開發(fā)。要進(jìn)一步完善信息共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)規(guī)范化管理，完善即時(shí)結(jié)算體系，建立疾病、藥品、診療、結(jié)算、信息傳輸與轉(zhuǎn)化等一體化數(shù)據(jù)庫，從而更好地保障各類信息的有序轉(zhuǎn)化，完善病患的診療檔案，為醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移等提供更多的基礎(chǔ)資料支持。

總之，基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算和管理工作是一項(xiàng)龐雜的系統(tǒng)工程，由于涉及到不同類型的人員，還需要加強(qiáng)就醫(yī)地和參保地有關(guān)部門的合作，各類政策的有序銜接和數(shù)據(jù)的同步處理，所以需要從國(guó)家層面構(gòu)建更加完善的管理政策，出臺(tái)更多的指導(dǎo)性實(shí)施意見，并在推進(jìn)過程中不斷總結(jié)，挖掘可能存在的潛在隱患，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息的全面綜合調(diào)度處理，切實(shí)提高醫(yī)療資源的統(tǒng)籌分配水平，不斷推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算等工作有序開展，保障和尾部參保人員的權(quán)益，推動(dòng)社會(huì)穩(wěn)定和諧發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾極.基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算法律問題研究[J].西南政法大學(xué)，2015（03）.

[2]于晨.基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算研究[J].山西大學(xué)2017（06）.

[3]陳利芳.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的制度優(yōu)化探討[J].重慶交通大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2017（10）.

[4]汪書怡，劉寶.基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算和管理的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2018（07）.