孕婦維生素D水平與妊娠期貧血的相關(guān)性分析

廖 俠，鮮 瑤，宋 戈，于志鵬，魏玲玲，靳菊英，李衛(wèi)敏

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，陜西西安 710061；2. 甘肅省武威市人民醫(yī)院放射科，甘肅武威 733000；3. 陜西省丹鳳縣醫(yī)院，陜西商洛 726200)

維生素D是維持機(jī)體生命穩(wěn)定的重要維生素，在調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，維持骨骼健康方面具有不可替代的作用。孕婦易發(fā)生維生素D缺乏，使妊娠期糖尿病、先兆子癇、早產(chǎn)及新生兒低體重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。貧血是妊娠期常見合并癥，缺鐵性貧血還被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為四大營養(yǎng)性疾患之一，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，孕婦都有較高的貧血發(fā)生率(23%和52%)。妊娠期貧血的發(fā)生與妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、胎兒生長受限、早產(chǎn)等密切相關(guān)，甚至增加孕婦圍產(chǎn)期死亡率[2]。

近年來，越來越多的證據(jù)表明維生素D缺乏與貧血有關(guān)[3-5]。但在妊娠期，維生素D缺乏與貧血的相關(guān)性還知之甚少。本研究通過探索孕婦維生素D水平及其與妊娠期貧血的相關(guān)性，為降低因貧血造成的不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)控制提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)本研究為基于孕婦人群隊(duì)列的巢式病例對照研究，即在一個(gè)事先確定好的隊(duì)列進(jìn)行隨訪觀察的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用病例對照研究的設(shè)計(jì)思路進(jìn)行研究和分析。選擇2015年12月到2016年2月(冬季)在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的孕婦(孕周≤12周)4 532例，剔除已診斷的貧血孕婦，選取隨訪過程新出現(xiàn)被診斷為貧血的383例孕婦為病例組，隨訪結(jié)束后按照1∶2頻數(shù)匹配，隨機(jī)抽取年齡(±2歲)、孕期居住地基本相同的766例正常孕婦作為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；單胎妊娠；同意參加本項(xiàng)目并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)食障礙；吸收障礙疾病，如慢性腹瀉；妊娠期服用激素；孕前患有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腎損害、代謝性及免疫性等疾??；患有精神病等無法完成問答；因個(gè)人原因未在我院規(guī)律產(chǎn)檢及分娩者。

1.2 資料收集所有孕婦均簽署知情同意書。記錄孕婦的年齡、孕期居住地(城鎮(zhèn)，農(nóng)村)、民族、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、胎次、初潮年齡、月經(jīng)周期、不良孕產(chǎn)史。

1.3 血紅蛋白及維生素D的檢測采集空腹靜脈血，血紅蛋白檢測于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行；25羥維生素D[25(OH)D]于1月內(nèi)在實(shí)驗(yàn)室采用酶聯(lián)吸附免疫法進(jìn)行檢測，應(yīng)用25-Hydroxy VitaminE IA kit酶聯(lián)免疫試劑盒(英國IDS公司)按說明書操作測定。

1.4 相關(guān)指標(biāo)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為孕婦血紅蛋白<110 g/L。孕婦維生素D水平根據(jù)血清25(OH)D濃度進(jìn)行判斷：25(OH)D <30 nmol/L為嚴(yán)重缺乏；30 nmol/L<25(OH)D<50 nmol/L為缺乏；50 nmol/L<25(OH)D<75 nmol/L為不足；25(OH)D>75 nmol/L為充足[6]。

1.5 隨訪觀察及質(zhì)量控制分別于孕20、24、28、32、38周(或分娩前)共連續(xù)追蹤隨訪5次，并填寫孕產(chǎn)婦保健手冊記錄每次產(chǎn)檢信息，隨訪至分娩結(jié)束，期間任何1次產(chǎn)檢新診斷為貧血即判定為病例組，其余為對照組。

孕婦情況的信息采集由受過培訓(xùn)的營養(yǎng)科技師與孕婦面談獲得；孕婦身高及體重測定由營養(yǎng)科同一技師進(jìn)行，并定期對體重秤進(jìn)行校準(zhǔn)；25(OH)D濃度測定由專人負(fù)責(zé)，1月內(nèi)完成測定，以減少對測定的影響；全部數(shù)據(jù)錄入后需校對2次后存盤。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料按照貧血判定標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究的孕婦共有383例為病例組，766例為對照組，兩組孕婦在年齡、孕期居住地、民族、孕前BMI、胎次、初潮年齡、月經(jīng)周期、不良孕產(chǎn)史等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組孕婦的基本資料

Tab.1 The basic data of pregnant women in the two groups

特征病例組(n=383)對照組(n=766)t/χ2P年齡(歲)28.0±5.228.0±5.20.0080.994孕期居住地[n(%)]0.1590.690 城鎮(zhèn)353(92.2)711(92.8) 農(nóng)村30(7.8)55(7.2)民族[n(%)]0.1160.734 漢族357(93.2)718(93.7) 少數(shù)民族26(6.8)48(6.3)孕前BMI22.1±3.122.1±2.90.0750.940胎次[n(%)]1.1460.284 初產(chǎn)婦334(87.2)650(84.9) 經(jīng)產(chǎn)婦49(12.8)116(15.1)初潮年齡(歲)12.8±0.912.8±0.91.4180.157月經(jīng)周期(d)0.0050.944 21～35346(90.3)691(90.2) >36或不規(guī)律37(9.7)75(9.8)不良孕產(chǎn)史[n(%)]0.1840.668 有49(12.8)105(13.7) 無334(87.2)661(86.3)

2.2 孕婦維生素D水平病例組及對照組血清25(OH)D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.075)。分組比較中，在383例貧血孕婦中，71.5%的婦女血清25(OH)D低于50.0 nmol/L，而對照組為60.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 病例組及對照組的25(OH)D的測定結(jié)果

Tab.2 The level of 25(OH)D in the case group and the control group

維生素D病例組(n=383)對照組(n=766)Z/χ2P25(OH)D(nmol/L)43.7(35.7,52.4)a44.3(35.4,63.6)a-1.7830.07525(OH)D[n(%)] 15.6750.001 <30nmol/L 33(8.6)45(5.9) 30～50nmol/L 241(62.9)415(54.2) 50～75nmol/L 74(19.3)213(27.8) >75nmol/L35(9.2)93(12.1)

a數(shù)據(jù)格式為Median (IQR)。

2.3 妊娠期維生素D水平與貧血的相關(guān)性分析根據(jù)前述研究及參考以往文獻(xiàn)[7]，以血清25(OH)D 50～75 nmol/L組為參照，采用Logistic回歸進(jìn)行妊娠期維生素D水平與貧血相關(guān)性分析，通過孕婦年齡、孕期居住地、民族、孕前BMI、胎次、初潮年齡、月經(jīng)周期、不良孕產(chǎn)史因素(每一亞組均排除分組因素)校正OR值。Logistic回歸結(jié)果顯示：與50～75 nmol/L血清25(OH)D組孕婦相比，<30、30～50 nmol/L妊娠期貧血風(fēng)險(xiǎn)均增加；同時(shí)，隨著25(OH)D濃度的降低，妊娠期貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)濃度依賴性增加；當(dāng)孕婦血清25(OH)D<50 nmol/L時(shí)，校正混雜因素后，與50～75 nmol/L血清25(OH)D組孕婦相比，妊娠期貧血風(fēng)險(xiǎn)增加74%(OR：1.74，95%CI：1.27～2.38)；在大部分的分層分組中，亦有類似的相關(guān)性(圖1、表3)。

圖1 妊娠期貧血孕婦25(OH)D濃度的粗OR值與校正OR值

Fig.1 CrudeORvalue and corrected OR value of 25(OH)D concentration in pregnant women with gestational anemia

表3 25(OH)D血清濃度與妊娠性貧血的相關(guān)性分析

Tab.3 Correlation between serum concentration of 25(OH)D and gestational anemia

妊娠期貧血(n=383)單因素? 25(OH)D(nmol/L)<3030～50<5050～75>75所有孕婦2.25(1.32～3.86)#1.70(1.25～2.33)#1.75(1.28～2.38)#1.0(ref)1.11(0.69～1.77)年齡(歲) <302.16(1.16～4.02)1.67(1.16～2.41)#1.72(1.20～2.46)#1.0(ref)1.10(0.63～1.92) 30～2.01(0.77～5.20)1.67(0.94～2.97)1.71(0.96～3.02)1.0(ref)1.04(0.43～2.51)孕前BMI(kg/m2) <241.67(0.94～2.97)1.55(1.11～2.17)#1.56(1.12～2.17)#1.0(ref)0.89(0.91～2.93) 24～6.72(1.81～24.98)#2.46(1.12～5.36)#2.72(1.26～5.87)#1.0(ref)2.80(0.91～8.66)胎次 初產(chǎn)婦2.39(1.37～4.18)#1.69(1.21～2.36)#1.76(1.26～2.44)#1.0(ref)1.14(0.69～1.89) 經(jīng)產(chǎn)婦0.75(0.14～4.08)1.60(0.72～3.56)1.50(0.68～3.32)1.0(ref)0.69(0.17～2.89)初潮年齡(歲) <132.32(0.85～6.35)1.83(1.08～3.12)#1.87(1.10～3.16)#1.0(ref)1.30(0.61～2.77) 13～1.98(1.07～2.64)#1.61(1.10～2.35)#1.65(1.14～2.40)#1.0(ref)0.98(0.54～1.81)月經(jīng)周期(d) 21～352.23(1.30～3.82)#1.72(1.24～2.38)#1.65(1.14～2.40)#1.0(ref)0.96(0.57～1.63) >36或不規(guī)律0.85(0.08～9.30)1.31(0.50～3.42)1.28(0.50～3.30)1.0(ref)1.64(0.53～5.13)不良孕產(chǎn)史 無1.85(1.07～3.22)#1.58(1.13～2.20)#1.61(1.16～2.23)#1.0(ref)1.05(0.63～1.76) 有7.27(1.17～45.06)#2.29(1.01～5.17)#2.5(1.12～5.57)#1.0(ref)1.07(0.32～3.55)

續(xù)表3

妊娠期貧血(n=383)多因素? 25(OH)D(nmol/L)<3030～50<5050～75>75所有孕婦2.24(1.30～3.86)#1.70(1.24～2.34)#1.74(1.27～2.38)#1.0(ref)1.10(0.68～1.76)年齡(歲) <302.10(1.12～3.95)#1.64(1.14～2.36)#1.68(1.17～2.41)#1.0(ref)1.08(0.62～1.89) 30～1.98(0.74～5.29)1.83(1.00～3.33)#1.85(1.02～3.33)#1.0(ref)0.96(0.39～2.38)孕前BMI(kg/m2) <241.64(0.92～2.95)1.55(1.11～2.18)#1.56(1.12～2.18)#1.0(ref)0.89(0.53～1.50) 24～7.57(1.96～29.32)#2.75(1.21～6.25)#3.04(1.35～6.84)#1.0(ref)3.28(1.00～10.59)胎次 初產(chǎn)婦2.33(1.33～4.08)#1.65(1.18～2.31)#1.71(1.23～2.39)#1.0(ref)1.11(0.67～1.84) 經(jīng)產(chǎn)婦0.81(0.11～5.85)1.36(0.55～3.36)1.32(0.54～3.25)1.0(ref)0.33(0.07～1.66)初潮年齡(歲) <132.33(0.83～6.56)1.74(1.01～3.02)#1.73(1.01～2.97)#1.0(ref)1.22(0.57～2.63) 13～1.88(1.01～3.51)#1.57(1.07～2.31)#1.61(1.10～2.34)#1.0(ref)0.97(0.53～1.79)月經(jīng)周期(d) 21～352.22(1.29～3.82)#1.72(1.24～2.39)#1.59(1.09～2.32)#1.0(ref)0.98(0.58～1.65) >36或不規(guī)律0.95(0.06～13.99)1.45(0.49～4.35)1.42(0.48～4.20)1.0(ref)1.56(0.42～5.84)不良孕產(chǎn)史 無180(1.03～3.14)#1.58(1.13～2.21)#1.60(1.15～2.23)#1.0(ref)1.04(0.62～1.75) 有7.72(1.20～49.62)#2.43(1.04～5.70)#2.66(1.15～6.16)#1.0(ref)1.02(0.29～3.51)

*表中數(shù)據(jù)格式為OR(95%CI)，校正OR值是校正了孕婦年齡、孕期居住地、民族、孕前BMI、胎次、初潮年齡、月經(jīng)周期、不良孕產(chǎn)史因素(每一亞組均排除分組因素)。ref：均以此列為參照進(jìn)行比較，與相應(yīng)50～70 nmol/L組比較，#P<0.05。

3 討 論

貧血是妊娠期最為常見的營養(yǎng)缺乏疾病，屬于高危妊娠范疇，嚴(yán)重影響孕婦健康狀況以及胎兒生長發(fā)育。引起貧血的因素多種多樣，比如缺鐵、吸收障礙、慢性失血、慢性疾病或是以上因素綜合作用所致[8]。維生素D是維持生命健康不可缺少的維生素。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，貧血與維生素D缺乏有關(guān)[3,5]。妊娠期維生素D水平與貧血發(fā)生的相關(guān)性也開始受到關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)，病例組及對照組維生素D缺乏的比例均較高(71.5%和60.1%)。HOLICK等[9]研究發(fā)現(xiàn)，孕婦即使每日補(bǔ)充含維生素D 400 IU膳食補(bǔ)充劑，分娩時(shí)也有30%～50%出現(xiàn)維生素D缺乏。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，與血清25(OH)D 50～75 nmol/L的孕婦相比，<30 nmol/L、30～50 nmol/L妊娠期貧血風(fēng)險(xiǎn)均增加；同時(shí)，隨著25(OH)D濃度的降低，妊娠期貧血風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)濃度依賴性增加。通過校正混雜因素后，孕婦血清25(OH)D <50 nmol/L時(shí)，與血清25(OH)D 50～75 nmol/L的孕婦相比貧血風(fēng)險(xiǎn)增加74%。在一項(xiàng)針對美國638名成年男性和女性的研究發(fā)現(xiàn)，與25(OH)D≥50 nmol/L的受試者相比，25(OH)D <50 nmol/L的受試者有更低的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積以及血清鐵濃度[4]。而在另外一項(xiàng)針對兒童的研究中，也發(fā)現(xiàn)了低維生素D水平的兒童有較低的血紅蛋白濃度[10]。在妊娠期婦女，YUAN和THOMAS、BENER均報(bào)道了維生素D缺乏與妊娠期貧血顯著相關(guān)[7,11-12]。我們的研究與以往研究結(jié)果一致。維生素D缺乏與貧血的相關(guān)機(jī)制目前仍不明確。有這樣一些可能的機(jī)制來解釋維生素D缺乏與貧血之間的相關(guān)性：維生素 D受體幾乎存在于包括造血干細(xì)胞的所有類型的細(xì)胞，1，25羥維生素D可以上調(diào)紅細(xì)胞生成素受體在紅系祖細(xì)胞上的表達(dá)，并可能與促紅細(xì)胞生成素協(xié)同促進(jìn)早期紅系祖細(xì)胞的增殖[13-14]；維生素D可能是通過增加促紅細(xì)胞生成素受體的表達(dá)以及鈣離子的通透性刺激紅細(xì)胞生成[5]；維生素D還可能是通過增加腸質(zhì)子耦合葉酸轉(zhuǎn)運(yùn)，影響葉酸和鐵的吸收從而影響貧血的發(fā)生[15]；鐵調(diào)素作為一種全身鐵調(diào)節(jié)激素，在鐵代謝的動(dòng)態(tài)平衡中發(fā)揮重要作用，在血紅蛋白合成中受紅系前體細(xì)胞鐵需求量的調(diào)節(jié)，被認(rèn)為可能與貧血的發(fā)生有關(guān)[16]；維生素D缺乏可上調(diào)鐵調(diào)素的量，促進(jìn)血紅蛋白的減少，增加貧血發(fā)生的可能性[17]。具體機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究。

盡管如此，本研究發(fā)現(xiàn)低維生素D水平與妊娠期貧血顯著相關(guān)，維生素D缺乏可能是妊娠期貧血發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素之一，提示我們應(yīng)該重視妊娠期婦女維生素D水平的監(jiān)測，尤其是針對25(OH)D<50 nmol/L的孕婦。此外，因妊娠期婦女易出現(xiàn)維生素D缺乏，應(yīng)加強(qiáng)對妊娠期婦女的飲食宣教，鼓勵(lì)其多食用富含維生素D的食物或進(jìn)行維生素D制劑的補(bǔ)充，在陽光充足且空氣質(zhì)量好的情況下，適當(dāng)增加戶外活動(dòng)。