中西醫(yī)結(jié)合在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用效果及對(duì)患者預(yù)后的影響

周海濤 閆志剛 李永磊

摘要目的：探討中西醫(yī)結(jié)合療法在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用效果及對(duì)患者預(yù)后的影響。方法：選取2016年4月至2017年4月北京市隆福醫(yī)院收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。2組均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并進(jìn)行圍手術(shù)期基本預(yù)防措施，對(duì)照組術(shù)后給予低分子肝素鈣注射液治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予活血舒筋湯治療，2組均連續(xù)治療3周。比較2組術(shù)前、術(shù)后3 d、14 d血漿D二聚體水平及凝血功能指標(biāo)變化，統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率，觀察術(shù)前及術(shù)后2組髖關(guān)節(jié)功能及疼痛程度變化，統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。結(jié)果：與術(shù)前比較，術(shù)后3 d 2組D二聚體、纖維蛋白原（Fib）水平均明顯升高，凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）均明顯降低，術(shù)后14 d觀察組D二聚體、Fib水平明顯降低，PT、APTT明顯升高（P<0.05），且2組術(shù)后3～14 d上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后觀察組DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;與術(shù)前比較，術(shù)后2組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著升高，疼痛視覺模擬量表法（VAS）顯著降低，且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組總優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療可有效改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，降低DVT發(fā)生率，同時(shí)有利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞中西醫(yī)結(jié)合;髖關(guān)節(jié)置換術(shù);深靜脈血栓;預(yù)后

中圖分類號(hào)：R242;R687文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.037

髖關(guān)節(jié)作為人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)一旦發(fā)病將嚴(yán)重降低人體活動(dòng)能力，影響日常生活。而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用兼具生物相容性和機(jī)械性的人造髖關(guān)節(jié)替換嚴(yán)重病變的髖關(guān)節(jié)，能夠最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，解除關(guān)節(jié)疼痛，目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛用于治療股骨頸骨折、晚期股骨頭無菌性壞死等髖部疾病[12]。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后若不進(jìn)行有效的預(yù)防性治療，將增加深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響術(shù)后患者恢復(fù)[3]。近年來，有學(xué)者指出采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方案能夠有效預(yù)防DVT，改善行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者的預(yù)后情況[45]。本研究于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后立即給予患者舒筋活血湯聯(lián)合低分子肝素鈣治療，探討中西醫(yī)結(jié)合對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT并發(fā)癥的效果及對(duì)患者預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4月至2017年4月在我院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者82例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。對(duì)照組中男25例，女16例;年齡50～65歲，平均年齡（58.7±6.3）歲;原發(fā)病類型：股骨頸骨折11例，股骨頭壞死15例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10例，股骨粗隆間骨折5例。觀察組中男23例，女18例;年齡52～67歲，平均年齡（59.2±7.1）歲;原發(fā)病類型：股骨頸骨折13例，股骨頭壞死14例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎11例，股骨粗隆間骨折3例。2組性別、年齡及原發(fā)病等一般資料比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20175005）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折患者經(jīng)X線檢查確診;股骨頭壞死患者符合《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年版）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;通過術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;年齡50～70歲;依從性良好;簽署知情同意書者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前半年內(nèi)有DVT或肺栓塞病史者;近期服用抗凝藥物者;合并活動(dòng)性出血者;伴凝血功能異常者;心、肝、腎等重要器官功能障礙者;精神疾病者;妊娠或哺乳期女性等。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

未按規(guī)定方案治療及復(fù)查者;資料不全影響療效或風(fēng)險(xiǎn)判定者;治療期間因不可抗力致重要器官衰竭或出現(xiàn)嚴(yán)重感染需終止治療者等。

1.6治療方法

2組均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療并進(jìn)行圍手術(shù)期基本預(yù)防措施，如適度補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡;術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及DVT預(yù)防宣教;術(shù)后行康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)提醒患者抬高患肢并注意保暖，穿戴梯度壓力彈力襪。對(duì)照組于術(shù)后24 h開始給予低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191），腹部皮下注射，規(guī)格：0.5 mL：5 000 AXa IU，5 000 AXa IU/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上術(shù)后24 h開始給予活血舒筋湯治療，方劑組成：黃芪30 g，當(dāng)歸、牛膝、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)各15 g，桃仁、紅花、川芎、赤芍、延胡索、防己各10 g，甘草5 g，1劑/d，分早晚2次溫服。2組均按上述給藥方式連續(xù)治療3周?；颊叱鲈汉缶@得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月。

1.7觀察指標(biāo)

1）分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后14 d采集患者空腹靜脈血，抗凝處理并分離血漿，采用免疫比濁法檢測(cè)血漿D二聚體水平，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原（Fib）。2）術(shù)后3 d、7 d、14 d采用彩色多普勒超聲掃描患者雙下肢各主要靜脈，具備以下癥狀即可診斷為DVT：發(fā)病急，患肢腫脹、疼痛或壓痛明顯;有淺靜脈曲張表現(xiàn);患肢局部皮溫升高;Homans征陽(yáng)性。3）統(tǒng)計(jì)DVT發(fā)生率。4）采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分及疼痛視覺模擬量表法（VAS）評(píng)估術(shù)前及術(shù)后2組髖關(guān)節(jié)功能變化及疼痛程度。VAS分值越高，患者疼痛越嚴(yán)重。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分滿分100分，得分越高表明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。5）于末次隨訪時(shí)，以Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估2組臨床療效。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分判定臨床療效[8]。優(yōu)秀：Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分≥90分;良好：Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為>80～90分;尚可：Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為70～80分;較差：Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分<70分?？們?yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理以上數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組D二聚體及凝血功能比較

與術(shù)前比較，術(shù)后2組3 d D二聚體、Fib水平均明顯升高，PT、APTT均明顯降低（P<0.05），術(shù)后14 d觀察組D二聚體、Fib水平明顯降低，PT、APTT明顯升高（P<0.05），且術(shù)后3～14 d 2組上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.22組術(shù)后DVT發(fā)生率比較

彩色多普勒超聲檢查顯示，術(shù)后3～14 d觀察組無1例發(fā)生DVT，發(fā)生率為0.00%;術(shù)后3～7 d對(duì)照組發(fā)生下肢無癥狀DVT 4例，2例發(fā)生于手術(shù)側(cè)股靜脈近端，2例發(fā)生于腘靜脈處，發(fā)生率為9.76%，術(shù)后14 d復(fù)查顯示以上患者DVT消失。觀察組DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.32組術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及疼痛程度比較

與術(shù)前比較，術(shù)后2組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05），2組VAS顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.42組臨床療效比較

末次隨訪時(shí)，觀察組總優(yōu)良率為80.49%與對(duì)照組的70.73%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3討論

DVT是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要的并發(fā)癥，其最大風(fēng)險(xiǎn)是血栓脫落后出現(xiàn)致死性肺栓塞[9]。靜脈血液滯緩、血管內(nèi)膜損傷和高凝狀態(tài)是DVT形成的3個(gè)重要因素[10]，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中不可避免地會(huì)損傷到患者血管致使血液停滯并引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，術(shù)后因患者長(zhǎng)時(shí)間臥床且下肢活動(dòng)受限，其靜脈處于過度擴(kuò)張狀態(tài)，同時(shí)靜脈回流緩慢，加之機(jī)體自身的應(yīng)激反應(yīng)等都大大增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11]。臨床對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)用低分子肝素鈣治療能夠?qū)VT的發(fā)生率控制在6%～12%，但發(fā)生DVT的患者仍有1%～5%的概率罹患致命性的肺栓塞[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DVT屬于“脈痹”“惡脈”等范疇，患者氣虧血虛、瘀血阻滯、營(yíng)血回流不暢致DVT病發(fā)，故治療應(yīng)以益氣活血、祛瘀通脈為主[1314]。本研究所用活血舒筋湯中重用黃芪以補(bǔ)中益氣，氣旺則有助于行血、祛瘀、通絡(luò)，配以防己利水消腫;當(dāng)歸是補(bǔ)血養(yǎng)血的良藥，配桃仁、紅花、川芎、赤芍諸藥以活血祛瘀、通絡(luò)止痛;牛膝、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)均屬補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之良藥，配延胡索以加強(qiáng)活血理氣、通絡(luò)散瘀之功，此外牛膝性善下行，引諸藥直達(dá)病所;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)益氣血，化瘀止痛，強(qiáng)筋壯骨之功。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3～14 d采用彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)觀察組DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與相關(guān)研究結(jié)果相似[15];與術(shù)前比較，術(shù)后2組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，2組VAS顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組;末次隨訪時(shí)，2組總優(yōu)良率差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組總優(yōu)良率仍有所升高。表明中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率，同時(shí)有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床療效優(yōu)于單獨(dú)西藥治療。

Fib是具有凝血功能的纖維蛋白單體的前體物質(zhì)，而D二聚體是纖維蛋白單體的特異性降解物，可反映機(jī)體高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)程度[1617]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后3 d 2組D二聚體及Fib水平均明顯升高，術(shù)后14 d觀察組上述指標(biāo)水平顯著降低，且術(shù)后3～14 d觀察組上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，說明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期機(jī)體處于高凝狀態(tài)，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)機(jī)體高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)程度得到緩解，且術(shù)后14 d觀察組患者體內(nèi)溶栓活性顯著降低，提示中西醫(yī)結(jié)合治療能夠有效控制DVT病情進(jìn)展，降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。PT和APTT分別反映機(jī)體外源性、內(nèi)源性凝血功能，PT、APTT縮短預(yù)示血液處于高凝狀態(tài)，機(jī)體易發(fā)生血栓性疾病[1819]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后3 d 2組PT、APTT顯著降低，術(shù)后14 d觀察組上述指標(biāo)顯著升高，且術(shù)后各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)觀察組上述指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組。提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后機(jī)體凝血功能亢進(jìn)，相比單獨(dú)西藥治療，中西醫(yī)結(jié)合治療改善凝血功能的效果更佳。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療可有效善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，降低DVT發(fā)生率，同時(shí)有利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

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（2018-10-06收稿責(zé)任編輯：芮莉莉）