1例B超引導(dǎo)下PTA治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥護(hù)理

魏 璇，陳 芳，楮 婕，謝錦峰

動(dòng)脈硬化閉塞（arterio sclerosis obliterans，ASO）是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、鈣化、繼發(fā)血栓形成等，引起血管腔狹窄或閉塞，造成肢體急性或慢性缺血的一類疾病。目前，動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療方式包括傳統(tǒng)外科手術(shù)（如動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫和成形術(shù)、血管旁路移植術(shù)以及腰交感神經(jīng)切除術(shù)等）、非手術(shù)治療方法（藥物治療以及運(yùn)動(dòng)療法）等。因?yàn)榍粌?nèi)治療的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)使經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)及血管腔內(nèi)支架術(shù)成為臨床治療下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的主流手段［1］。彩色多普勒超聲具備無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，在臨床中得到越來(lái)越多的應(yīng)用，是下肢動(dòng)脈疾病無(wú)創(chuàng)性檢查的首選方法。我科最近在B超引導(dǎo)下對(duì)1例左下肢動(dòng)脈硬化閉塞的病人行經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理病人康復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，男，77歲，因左下肢疼痛伴左足麻木1月余入院。入院查體：體溫36．5℃，脈搏78／min，呼吸18／min，血壓114／74mmHg（1mmHg＝0．133kPa），心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。既往有高血壓病史，未經(jīng)系統(tǒng)治療。2011年因腎病綜合征于外院治療，已愈，吸煙史40余年，每天20支～40支。血常規(guī)白細(xì)胞6．02×109／L，紅細(xì)胞3．43×1012／L，血紅蛋白106g／L，血小板118×109／L，肌酐 67．9μmol／L，尿素氮 6．60 mmol／L，肝功能正常。術(shù)前左下肢踝肱指數(shù)（ABI）0．2，右下肢ABI 0．8。臨床表現(xiàn)：雙下肢無(wú)腫脹，左下肢皮膚顏色蒼白，膝關(guān)節(jié)以下皮膚溫度低，左側(cè)腘動(dòng)脈搏動(dòng)弱于對(duì)側(cè)，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及，左足皮膚溫度低，皮膚顏色蒼白，足趾無(wú)明顯發(fā)紺，指壓試驗(yàn)（－），活動(dòng)感覺(jué)功能正常；右下肢無(wú)異常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。Fontaine分期Ⅲ期。特殊檢查：入院行雙下肢動(dòng)脈CT血管成像（CTA）檢查，結(jié)果顯示：腹主動(dòng)脈下端、雙側(cè)髂總動(dòng)脈及髂內(nèi)、外動(dòng)脈見(jiàn)多發(fā)軟組織密度斑塊，考慮粥樣硬化所致，其中雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈多處中重度狹窄，其余多處輕中度狹窄。雙側(cè)股動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及左側(cè)脛前動(dòng)脈見(jiàn)多發(fā)軟組織密度斑塊及鈣化斑塊，考慮為動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，其中左側(cè)股動(dòng)脈中段多處中重度狹窄，其余管腔輕中度狹窄。雙側(cè)腓動(dòng)脈、右側(cè)脛前動(dòng)脈未見(jiàn)明顯管壁增厚及管腔狹窄征象，雙側(cè)足背動(dòng)脈及足底動(dòng)脈顯影尚可。病人行CTA檢查后出現(xiàn)全身水腫，急查腎功能結(jié)果肌酐260μmol／L。經(jīng)綜合考慮，不宜行數(shù)字減影血管造影（DSA）介入處理患肢血管狹窄，擬更改手術(shù)方案，行B超引導(dǎo)下PTA。

2 手術(shù)方法

操作前進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人血壓、心率。術(shù)前行左下肢動(dòng)脈超聲檢查，標(biāo)記病變的體表位置，并評(píng)價(jià)股動(dòng)脈近心端的血管腔，有利于選擇合適的動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下行Seldinger穿刺股動(dòng)脈，引入5F椎動(dòng)脈導(dǎo)管，以1．50m0．035導(dǎo)絲向下通過(guò)狹窄處。引入5mm球囊，通過(guò)狹窄病變段，超聲監(jiān)視下，以超聲造影劑擴(kuò)張球囊，維持1min～2min，重復(fù)2次。退出球囊，病變處行B超檢查結(jié)果顯示狹窄處管腔擴(kuò)張至4．5mm，血流信號(hào)充盈良好，病人足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及。治療完成，撤出導(dǎo)絲，以腔內(nèi)縫合器縫合穿刺點(diǎn)血管壁，加壓包扎腹股溝穿刺點(diǎn)。病人術(shù)后第2天訴左足麻木感明顯改善，足部疼痛癥狀緩解。查體：左下肢皮膚顏色稍蒼白，膝關(guān)節(jié)以下皮膚溫暖，左側(cè)腘動(dòng)脈搏動(dòng)與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差別。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，稍弱于對(duì)側(cè)。術(shù)后第3天復(fù)查B超結(jié)果顯示：股淺動(dòng)脈下段球囊擴(kuò)張?zhí)師o(wú)明顯狹窄，內(nèi)徑約4．0mm，該處血管壁內(nèi)中膜厚約1．22mm。

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理 ①指導(dǎo)病人嚴(yán)格戒煙，注意患肢保暖，并予以阿加曲班、纖溶酶、前列地爾、長(zhǎng)春西丁治療7d，疼痛持續(xù)癥狀緩解不明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)仍未及。7d后加用西洛他唑口服100mg，每天3次。②指導(dǎo)病人保持心情舒暢，多介紹一些成功的病例，以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。③疼痛護(hù)理：指導(dǎo)病人注意患肢保暖，提供棉襪套；因患肢血管閉塞，肢端缺血疼痛厲害，難以忍受，必要時(shí)給予注射止痛針。

3．2 術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，準(zhǔn)確記錄24h出入量，維持體內(nèi)體液平衡。②密切觀察患肢肢端的皮膚溫度、色澤、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。③密切觀察切口有無(wú)滲血，保持傷口敷料干燥。④術(shù)畢囑病人平臥24h，給予病人低分子肝素持續(xù)靜脈泵入維持，加用前列地爾、纖溶酶、長(zhǎng)春西丁治療并囑病人繼續(xù)口服西洛他唑治療。⑤健康教育：指導(dǎo)病人注意休息，養(yǎng)成良好規(guī)律的工作、生活習(xí)慣，戒煙禁酒，避免勞累和精神高度緊張，進(jìn)低脂、低膽固醇飲食，出院后定期到醫(yī)院復(fù)查。

4 討論

動(dòng)脈硬化閉塞癥是由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈重度狹窄或者閉塞而引起的缺血性疾?。?］。病因尚不清楚，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，易患因素包括糖尿病、高脂血癥、吸煙、高血壓、血漿纖維蛋白原升高等。多見(jiàn)于50歲以上的中老年男性，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈等大、中動(dòng)脈受累為主。下肢動(dòng)脈是外周動(dòng)脈阻塞性疾病中最常見(jiàn)的病變部位，最易受累的部位包括脛腓動(dòng)脈、股動(dòng)脈及髂動(dòng)脈等［3］。下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥常用檢查方法主要有彩色多普勒超聲、DSA、CTA、磁共振血管造影（MRA）等。DSA是一種可靠的診斷方法，是目前公認(rèn)的診斷下肢動(dòng)脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。血管造影為損傷性操作，費(fèi)用昂貴。彩色多普勒超聲檢查較動(dòng)脈造影簡(jiǎn)便易行，為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的早期診斷和及時(shí)治療提供了有利依據(jù)，有效減少了截肢率［4］，既可確定動(dòng)脈病變的狹窄程度及準(zhǔn)確定位，又能對(duì)介入治療術(shù)后血管再通情況等血流動(dòng)力學(xué)信息提供幫助。治療方面，目前介入治療比傳統(tǒng)的外科手術(shù)運(yùn)用范圍更廣泛、創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥發(fā)生率較低、臨床效果更顯著，且具有可重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)，在現(xiàn)代血管外科治療中起到了越來(lái)越重要的作用。

［1］ 苑超．下肢缺血的腔內(nèi)治療現(xiàn)狀［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29（1）：21－24．

［2］ 劉振偉，馮秋菊，趙軍．益氣活血化痰通絡(luò)湯治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥30例療效觀察［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（10）：1277－1278．

［3］ Horvath W，Oertl M，Haidinger D．Pericutaneous transluminal angioplasty of crural aneries［J］．Radiology，1990，177：565－569．

［4］ 查長(zhǎng)松，趙玉華，黃月紅，等．彩色多普勒超聲在下肢慢性動(dòng)脈栓塞性疾病手術(shù)前后的應(yīng)用［J］．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，11（3）：200．