上海市龍柏社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務狀況及影響因素分析1）

劉 榮，孫 瑛，金 嵐，魏 敏，鮑 勇

家庭醫(yī)生制建設是我國醫(yī)改的重要內容，是分級診療服務建立的基礎；家庭醫(yī)生既是居民健康的守門人，也是合理使用醫(yī)療費用的守門人［1］。通過整理閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約的狀況，進行微觀分析，提出完善家庭醫(yī)生制簽約服務的建議，借此希望為加快家庭醫(yī)生制建設提供實踐參考。

1 對象與方法

2011年12月和2013年12月，采用多時段隨機個體抽樣法，對來院就診的同一組居民200人進行攔截式調查，直至達到所需樣本量。調查所用的滿意度調查表，經過信度和效度檢驗，能夠準確反映居民對家庭醫(yī)師制度的現狀評價。所有調查員均經過統(tǒng)一培訓，各調查組設質量控制員，負責過程監(jiān)督和結果核對，保證數據準確、真實。采用SPSS17.0對數據進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 簽約醫(yī)生工作情況比較 2011年和2013年的調查表數據分析顯示，簽約醫(yī)生的主動服務性明顯上升，對居民的健康評估次數增多，健康檔案的建設得到完善和落實，家庭醫(yī)生組織的健康教育及咨詢活動數量增多，發(fā)放健康教育資料的次數增多，了解病人血壓、血糖并給予用藥和生活方式指導的情況增多，幫助轉診的次數增多，越來越多的居民知道自己簽約的家庭醫(yī)生是誰，知道家庭醫(yī)生有固定的門診時間。見表1。

表1 2011年和2013年家庭醫(yī)生工作情況比較（n＝200） 人（%）

2.2 對簽約醫(yī)生工作情況滿意度比較（見表2）

3 討論

3.1 增加簽約居民數

3.1.1 加大宣傳力度，提高家庭醫(yī)生簽約率 家庭醫(yī)生服務雖然已得到社區(qū)居民的認可，但居民對家庭醫(yī)生目前的服務內容缺乏深入了解，出現部分家庭醫(yī)生“簽而不約”［2］。因此，必須加大家庭醫(yī)生服務的宣傳力度，提高老百姓的知曉率。

表2 2011年和2013年家庭醫(yī)生工作情況滿意度比較 人（%）

3.1.2 落實社區(qū)首診制，發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢 切實推進“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的家庭醫(yī)生制度［3］，充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，促進有序診療，合理利用衛(wèi)生資源，同時緩解二級、三級醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的局面。

3.1.3 擴大簽約隊伍，從“老病人”開始［4］要求責任醫(yī)生將每一名粉絲發(fā)展成每一戶家庭。為簽約家庭提供健康教育、生活方式、行為方式指導，建立居民健康檔案，加強慢性病管理等個性化服務。

3.2 充實簽約服務內容

3.2.1 建立家庭醫(yī)生顧問團 聘請社區(qū)內二級、三級醫(yī)院退休的專家、教授擔任家庭醫(yī)生顧問團，家庭醫(yī)生可以隨時電話聯(lián)系醫(yī)學顧問，求解醫(yī)療中的疑難問題，取得老專家的幫助，提高家庭醫(yī)生診療水平［5］。顧問團的專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行專業(yè)輔導，舉辦健康講座，參加會診查房，在家庭醫(yī)生與居民之間搭起一座健康之橋。

3.2.2 提供優(yōu)先專家預約服務［6］凡簽約居民因病情需要，家庭醫(yī)生可以在社區(qū)通過上海市專家預約就診平臺（95169）或自助掛號機（轉診直通車）直接預約專家。

3.2.3 開展社區(qū)老年護理 主要為居家老人服務，內容包括基礎護理、常用臨床護理以及相應的護理指導。每次上門服務時間為1h，輕度病變（限孤老）每周上門服務1次，中度病變每周上門服務2次，重度病變每周上門服務3次。

3.2.4 組建區(qū)域性健康管理組織，提供統(tǒng)一的家庭醫(yī)生工作網站［7］開展家庭醫(yī)生信息公示、家庭醫(yī)生助理與簽約居民的實時溝通、簽約居民網上醫(yī)療咨詢、網上健康評估、網上滿意度測評、鏈接社區(qū)高血壓網絡管理平臺。同時建立“家庭醫(yī)生微博群”，實現醫(yī)生與居民的直接互動服務。

3.3 增強簽約服務滿意度和依從性

3.3.1 出臺指導性文件 市、區(qū)衛(wèi)計委需要出臺統(tǒng)一的服務規(guī)范和操作流程手冊，給予指導性意見?；踞t(yī)療保險對居民是否通過家庭醫(yī)生轉診實行差異化的醫(yī)保政策，使簽約居民能感受到簽約服務帶來的益處。

3.3.2 提升家庭醫(yī)生工作能力，增加居民的信任感有計劃、有目標的培訓能夠切實提高家庭醫(yī)生的臨床實踐和健康管理能力，能夠為簽約家庭提供覆蓋生命周期的健康維護服務，凸顯守門人的特殊服務優(yōu)勢。

3.3.3 強化健康維護的目標管理［8］通過健康檔案，提供健康風險評估與干預服務，為簽約家庭提供針對性的健康教育，提供營養(yǎng)、運動、心理和用藥指導，支持開展自我健康管理，讓居民體驗到家庭醫(yī)生健康改善方法的效果。

3.4 增強家庭醫(yī)生簽約的動力

3.4.1 完善績效考核機制，有效落實考核指標［9］在完善家庭醫(yī)生考核體系后，家庭醫(yī)生工作指標應以簽約戶數（人數）、服務人次、服務質量為考核重點，以簽約居民滿意度來考核家庭醫(yī)生績效。

3.4.2 服務人群擴張，增加家庭醫(yī)生運能［10］隨著家庭醫(yī)生制服務簽約的推進，簽約戶與人數明顯超過了家庭醫(yī)生服務的常規(guī)比例，阻礙了家庭醫(yī)生制服務的深入開展。因此，在逐漸增加家庭醫(yī)生數量的同時，探索家庭醫(yī)生團隊的協(xié)作和服務的專業(yè)化分工，才能達到提升服務能力和降低服務成本的效應。

3.4.3 出臺相關政策性文件，增加政府投入 家庭醫(yī)生制服務是一項全新的工作，家庭醫(yī)生承擔了更多的健康管理和公共衛(wèi)生服務內容，基本醫(yī)療保險應面向基層衛(wèi)生服務機構及家庭醫(yī)生，實行按簽約人數承包醫(yī)保費用的付費模式，體現家庭醫(yī)生在促進有序就醫(yī)和合理診療的對等權益。衛(wèi)計委和財政部門也應出臺相應政策，對家庭醫(yī)生因簽約提供的健康服務提供經費補償，從而激發(fā)家庭醫(yī)生開展簽約服務的積極性。

建立家庭醫(yī)生制是醫(yī)改“保基本、強基層、建機制”精神的重要體現，是我國把基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度作為公共產品向全體居民提供的主要載體［11］。我國家庭醫(yī)生制度建設還處于初級階段，需要結合實際工作不斷地創(chuàng)新和探索，同時也需要醫(yī)療、醫(yī)保和廣大居民能夠理解家庭醫(yī)生制建設的重要性和困難，共同努力，積極推動家庭醫(yī)生制簽約服務的可持續(xù)發(fā)展。

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