對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)自身免疫性腦炎的探討

李強(qiáng) 李淑君 趙偉麗

摘 要：腦炎是一種由腦部感染后發(fā)生的嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，伴有不同程度的癥狀和體征，病因多樣.自身免疫性腦炎的沒(méi)有特異癥狀，腦脊液分析發(fā)揮重要作用.重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)邊緣型腦炎患者的腦病、驚厥和精神障礙與不同類型的抗體有關(guān).相關(guān)的癌癥（即小細(xì)胞肺癌，精原細(xì)胞瘤，惡性胸腺瘤）的范圍從10到95%，取決于相關(guān)的自身抗體.抗NMDA腦炎主要影響年輕女性，在25%的病例中與腫瘤相關(guān)（通常是卵巢畸胎瘤）.癲癇發(fā)作是進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的常見(jiàn)原因.AE的結(jié)果一般較好，甚至在ICU幾周之后，但也需強(qiáng)調(diào)持續(xù)積極的支持性護(hù)理的必要性.

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)病房;自身免疫性腦炎;中樞神經(jīng)系統(tǒng);癲癇

中圖分類號(hào)：R742.1? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1673-260X（2019）10-0082-02

腦炎是一種由腦部感染后發(fā)生的嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，伴有不同程度的發(fā)熱，局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀、新發(fā)癲癇發(fā)作、腦脊液（CSF）胞漿增多癥和神經(jīng)影像學(xué)以及腦電圖異常[1].它與多種病因有關(guān)，包括病毒感染[2]，但近年來(lái)，以特異性自身抗體為特征的自身免疫性腦炎（AE）數(shù)量增加[3].重癥醫(yī)師應(yīng)注意不良事件及相關(guān)并發(fā)癥，因?yàn)椴∪顺Ｐ枰狪CU護(hù)理，幾周內(nèi)給予特殊治療，以及在大多數(shù)情況下要求獲得良好的觀察結(jié)果.

自身免疫性腦炎的沒(méi)有特異癥狀.病人的診斷多疑似存在最近短期記憶受損，精神狀態(tài)或精神病癥狀改變.系統(tǒng)性腫瘤是公認(rèn)的不良事件觸發(fā)因素，如單純皰疹病毒性腦炎（（HSE）也被認(rèn)為是抗神經(jīng)元自身免疫性疾病的觸發(fā)因素.腦脊液異常通常很輕微，有輕度到中度淋巴細(xì)胞細(xì)胞增多，適度升高的蛋白質(zhì)水平和正常腦脊液葡萄糖水平.寡克隆帶很常見(jiàn)必須系統(tǒng)搜索.腦成像模式提示AE包括雙側(cè)顳葉衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）高強(qiáng)度或新FLAIR和增強(qiáng)的病變，與脫髓鞘兼容（如在急性播散性腦脊髓炎（ADEM）中可見(jiàn)，很少與其他抗神經(jīng)元抗體綜合征合并），雖然MRI可能是正常的，尤其是早期.腦電圖可看到局灶性或全球性的腦功能障礙，而過(guò)多的β活動(dòng)范圍、廣泛的節(jié)律性δ活動(dòng)等模式都很有可能提示腦源性腦炎[4].氟脫氧葡萄糖PET可顯示中顳葉或全腦皮層低活性[5].

如何診斷？

當(dāng)患者出現(xiàn)典型的癥狀，診斷迅速有效.然而，一些AE患者目前沒(méi)有特異癥狀，腦脊液分析發(fā)揮重要作用.AE的診斷依賴于確定的自身抗體，在合理排除了主要是病毒來(lái)源（即單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腸道病毒）的其他病因后.自身抗體的類型通常決定臨床表型，在某些情況下（即抗NMDAR腦炎），抗體滴度與疾病嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性.最重要的是腦脊液和血清應(yīng)檢測(cè)患者的神經(jīng)元抗體疑似AE的病例分析血清樣品可能導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果，而在其他情況下，血清檢測(cè)可能比腦脊液檢測(cè)靈敏（即與富含亮氨酸的膠質(zhì)瘤失活1抗體（抗LGI1）相關(guān)的不良事件）.自身抗體的鑒定對(duì)于進(jìn)一步鑒別臨床亞型并預(yù)測(cè)預(yù)后和合并癥也具有重要意義[6].

重癥監(jiān)護(hù)室最常見(jiàn)的原因

邊緣型腦炎患者的腦病、驚厥和精神障礙與不同類型的抗體有關(guān).相關(guān)的癌癥（即小細(xì)胞肺癌，精原細(xì)胞瘤，惡性胸腺瘤）的范圍從10到95%，取決于相關(guān)的自身抗體，并且必須系統(tǒng)地檢查.抗NMDA腦炎主要影響年輕女性，在25%的病例中與腫瘤相關(guān)（通常是卵巢畸胎瘤）[7].值得注意的是，腫瘤在老年男性患者中的發(fā)病率較低[8].最近的數(shù)據(jù)表明單純皰疹病毒性腦炎可能是一種常見(jiàn)的抗NMDAR自身免疫誘因[9].典型表現(xiàn)包括異常行為、運(yùn)動(dòng)障礙、自主神經(jīng)不穩(wěn)定和意識(shí)水平降低，有無(wú)癲癇發(fā)作.患者可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的高碳酸血癥性呼吸衰竭，但最終恢復(fù).ADEM是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要見(jiàn)于40歲以下的病人，通常由全身感染或接種引起，核磁共振顯示典型的多灶性或彌散性白質(zhì)病變[10].

其他不常見(jiàn)的不良事件包括橋本氏腦炎（與甲狀腺抗體有關(guān)，或甲狀腺功能不全），比克斯塔夫腦干腦炎（與GQ1B抗體相關(guān)）[6].然而還沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)用于AE治療，典型的一線治療方案包括聯(lián)合使用甲基強(qiáng)的松龍（1g靜脈注射/天，3-5天）和靜脈注射免疫球蛋白（0.4g/kg體重每天超過(guò)5天）或血漿交換（通常為5-10天的FVE交換）[7].其中延遲一線免疫治療，與需要ICU入院的患者的不良結(jié)局密切相關(guān)[11].第二線免疫療法（即利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺）在50%以上的病例中是必需的，并且當(dāng)一線治療失敗時(shí)通常是有效的.這個(gè)方法用于抗NMDAR腦炎以及其他AE病因的治療[12].部分患者的功能恢復(fù)需要18-24個(gè)月的時(shí)間[7，11].已提議對(duì)難治性疾病進(jìn)行三線治療（即硼替佐米、托齊利單抗）[13].

癥狀措施

癲癇發(fā)作是進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的常見(jiàn)原因[14].在ICU住院的AE患者中，20%以上的患者出現(xiàn)了早期癲癇持續(xù)狀態(tài)[15].越來(lái)越多的證據(jù)表明抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體可以直接調(diào)節(jié)神經(jīng)元功能，導(dǎo)致高興奮性與突觸功能損害以及可塑性[16].急性期的抗癲癇藥物治療應(yīng)被視為免疫治療的附加治療，而在接受免疫治療的患者中，AE后癲癇似乎并不常見(jiàn)[17].躁動(dòng)和精神障礙的治療盡管措施可能包括服用抗精神病藥物，苯二氮卓類，或難治性電休克治療.值得注意的是，在抗NMDAR腦炎中，嚴(yán)重的抗精神病藥物不耐受發(fā)生率很高[18].

結(jié)果

AE的結(jié)果一般是好的，甚至在ICU幾周之后.但也需要強(qiáng)調(diào)持續(xù)積極的支持性護(hù)理.最近的研究指出自主神經(jīng)功能障礙和全身并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響很大[19].在抗NMDAR腦炎方面，中樞通氣不足，運(yùn)動(dòng)障礙，異常磁共振成像，腦脊液培養(yǎng)，免疫治療延遲和早期改善不足與功能狀態(tài)較差有關(guān)[11，20]，而癲癇發(fā)作/癲癇持續(xù)狀態(tài)的影響值得進(jìn)一步研究[21].

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