間歇性外斜視患者雙眼調節(jié)功能的變化

首都醫(yī)科大學北京懷柔教學醫(yī)院（101400）李育 王唯為 張海峰

間歇性外斜視（intermittent exotropia， IXT）是兒童斜視患者中最多見的斜視類型[1]。斜視的發(fā)生、發(fā)展及衍變過程，與屈光度、調節(jié)和集合具有重要關系，尤其是調節(jié)的因素對近視有較大作用。本實驗擬通過對IXT者雙眼調節(jié)功能的研究，進一步證實IXT與近視的關系。

1 資料與方法

1.1 資料 隨機選取2013年11月～2015年12月北京懷柔醫(yī)院眼科診治的8～15歲的IXT組和正常對照組各40例。IXT組：男21例，女19例，平均(11.3±2.2)歲。納入標準：①符合IXT診斷標準（Duane分類原則，遠近斜視度數(shù)差別小于15△的為基本型IXT[2])，外斜度數(shù)≥15△，能控制眼球正位。②不存在其他類型斜視，如AV征等。③屈光度以小瞳下主覺驗光結果為準，為-0.50D～-6.00D，散光≤1.00D，無屈光參差。④所有患者單眼最佳矯正視力均≥1.0。排除: 既往曾行斜視或其他眼科手術史，弱視以及合并其他類型斜視，患有影響視功能或無法配合檢查的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，單眼最佳矯正視力＜1.0。

正常對照組：男22例，女18例，平均（11.9±2.3）歲。納入標準：①眼位為正位～10△之間的外隱斜；②除眼位之外的要求同IXT組。

兩組間的一般情況包括性別，年齡，屈光度的比較：IXT組與正常對照組之間性別比較差異無統(tǒng)計學意義（X2=0.05，P=0.82）；年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.637，P=0.11）；屈光度比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.990，P=0.33）。所有入選被檢查者由法律監(jiān)護人簽署知情同意書并通過本院倫理委員會論證。

1.2 方法 屈光度測量：紅外線自動驗光儀（KR-8100，TOPCON公司，日本）顯然驗光后，由同一驗光師在綜合驗光儀上進行主覺驗光。

融合性交叉柱鏡（fusional cross cylinder， FCC）：使用綜合驗光儀（SSC-33，NIDEK公司，日本），置入被檢查者遠用屈光度，眼前加±0.50D交叉柱鏡，囑雙眼同時注視十字線視標，若被檢者報告橫、豎線清晰度相同，說明無調節(jié)超前和滯后；若豎線較橫線清楚，為調節(jié)超前，雙眼前同時增加負球鏡至橫、豎線清晰度相同為止，最終負鏡度為調節(jié)超前量；若橫線較豎線清楚，為調節(jié)滯后，同時增加正球鏡至清晰度相同，所加正鏡度為調節(jié)滯后量。

動態(tài)檢影（monocular estimation method，MEM）：使用（MEM檢影鏡，蘇州六六視覺科技股份有限公司生產(chǎn)，中國）。試鏡架置主覺驗光度數(shù)，自然光線下，將近調節(jié)字標貼置于檢影鏡同一平面附近，40cm，囑被檢查者讀出字標時驗光師作快速檢影。若影動為順動，迅速加以正球鏡中和，所加的正球鏡度即為其調節(jié)滯后量。若影動為逆動，加負球鏡中和，所加的負球鏡即為調節(jié)超前量。為了不影響調節(jié)反應的準確性，檢影應遵循快速仔細的原則。

正負相對調節(jié)（positive relative accommodation/negative relative accommodation，PRA/NRA）：綜合驗光儀置好驗光度數(shù)，視標桿置于眼前40cm，囑被檢查者雙眼同時注視，回答視標上哪行字母最清晰，讓被檢查者注視其上一行的字母。檢查時先測NRA，以+0.25D為增率，直到被檢查者第一次告知視標不清晰，此時正鏡度即NRA。接著測PRA，以-0.25D為增率，直至視標不清晰，此時負鏡度為PRA。1.3 統(tǒng)計分析 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料采用(±s )表示，對各組數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗和方差齊性檢驗，若滿足正態(tài)分布和方差齊性的則行獨立和配對t檢驗，不滿足的行非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單眼調節(jié)反應的比較 IXT組主導眼平均調節(jié)反應為(+0.67±0.39)D，非主導眼調節(jié)反應平均為(+0.71±0.42)D，表現(xiàn)為調節(jié)滯后。主導眼與非主導眼之間的調節(jié)反應差異無統(tǒng)計學意義(t=1.000，P=0.33)；正常對照組主導眼平均調節(jié)反應為(+0.58±0.73)D，非主導眼調節(jié)反應平均為(+0.57±0.72)D，表現(xiàn)為調節(jié)滯后，主導眼與非主導眼之間的調節(jié)反應差異無統(tǒng)計學意義(t=0.247，P=0.81)；IXT組主導眼的調節(jié)反應與對照組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.461，P=0.65)。

2.2 雙眼調節(jié)反應FCC的比較 IXT組雙眼調節(jié)反應平均為（+0.06±0.64）D，表現(xiàn)為調節(jié)超前，正常對照組雙眼調節(jié)反應平均為（+0.51±0.76）D，表現(xiàn)為調節(jié)滯后；兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（t=2.454，P=0.02)。

2.3 PRA/NRA的比較 IXT組PRA平均為(-3.55±1.96)D，對照組為(-2.09±1.10)D，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.85，P=0.00)；IXT組NRA平均為（+2.61±0.43)D，對照組為(+2.41±0.55)D，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.479，P=0.14)。

3 討論

3.1 雙眼調節(jié)功能年齡、屈光狀態(tài)、檢影距離、光照強度及瞳孔大小等均會影響調節(jié)反應的結果[1]。本研究對8～15歲的兒童IXT者調節(jié)反應的分析，結果顯示合并近視的IXT組雙眼調節(jié)反應與正常對照組之間有顯著差異。IXT組平均調節(jié)反應表現(xiàn)為調節(jié)超前，明顯高于正常對照組。有研究將單眼的屈光度與調節(jié)反應進行相關性分析，結論為差異無統(tǒng)計學意義，推測IXT者可能是因為眼位正位時動用了更多的調節(jié)力而表現(xiàn)為調節(jié)超前。由于IXT者控制眼位正位過程中調動集合加強，與之相應的調節(jié)增加，此時會伴隨更大的調節(jié)性近視。本實驗檢查過程中發(fā)現(xiàn)有部分IXT者在負球鏡度增加的過程中反而訴雙眼視物更加清晰。這可能和部分IXT者產(chǎn)生“調節(jié)性近視”有一定關系，因此IXT者雙眼的總調節(jié)力增加，這說明IXT者在控制眼位時可能伴隨調節(jié)增加，過度負鏡彌補了額外增加部分的調節(jié)，物像反而清晰。日本Shymojyo等研究認為最易產(chǎn)生調節(jié)性近視的是成人。

3.2 正負相對調節(jié)（PRA/NRA）相對性調節(jié)是指固定集合后調節(jié)可以單獨活動的量。超過集合固定點的調節(jié)為PRA，是眼可以多使用的調節(jié)量。低于集合固定點的調節(jié)為NRA，是眼可以多放松調節(jié)量。本研究結果顯示IXT者的PRA絕對值高于正常對照組，而NRA和正常對照組之間無差異性。這說明IXT者在雙眼同時注視近距離視標時調節(jié)的幅度高于正常人，與王小娟等研究結果一致。IXT者PRA高于正常組，即IXT者的調節(jié)量升高，這點恰與本實驗結果IXT者雙眼調節(jié)反應表現(xiàn)為調節(jié)超前相一致，進一步證實IXT者在雙眼同時視狀態(tài)下由于動用過度的調節(jié)，出現(xiàn)調節(jié)性近視。

4 結論

總之，通過對IXT者單眼和雙眼調節(jié)反應的研究，我們發(fā)現(xiàn)合并近視的兒童IXT者在雙眼注視近距離視標時表現(xiàn)為調節(jié)超前，IXT兒童患者較正常人調節(jié)超前趨勢顯著增加，更易產(chǎn)生調節(jié)性近視。因此，手術矯正IXT，可能對減緩近視進展也有重要意義。但本研究還有局限性，我們將在今后繼續(xù)深入研究IXT者治療前后調節(jié)功能的變化。