經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術后常規(guī)放置引流的合理性分析

李世達 王翀 徐磊磊 宋興華 姜大為 王小帥 李承鐸 樊雪鵬

摘要：目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）術后常規(guī)放置引流的合理性。方法：分析新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2018年4月至12月收治的50例經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，根據(jù)術后處理方式不同，分為引流組和非引流組，各25例。通過比較2組術后滲液量、體溫、腦脊液漏及感染等并發(fā)癥發(fā)生、術后1、3天疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）、切口愈合及住院時間是否存在統(tǒng)計學差異，來評估PTED術后常規(guī)引流的必要性和早期臨床療效。結果：引流組血性引流量約為（5～35）ml，平均20ml，出現(xiàn)2例腦脊液漏。非引流組切口無明顯紅腫熱痛，張力不高，滲出液量約（3～21）ml，平均12ml，出現(xiàn)1例輕微腦脊液漏。2組患者術后均沒有發(fā)生嚴重血腫和感染等并發(fā)癥，切口均為一期愈合。2組住院時間、術后1、3天疼痛視覺模擬評分（VAS）、術后1、3天Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對比均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：PTED術后引流應該個體化，在嚴格把握PTED手術適應癥，熟練掌握手術操作下，PTED術后可不必常規(guī)放置引流。

關鍵詞：椎間孔鏡；椎間盤突出癥；引流

【中圖分類號】816.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-055-03

前言

腰椎間盤突出癥 （Lumbar disc herniation， LDH） 是由于腰椎間盤髓核、纖維環(huán)、軟骨板出現(xiàn)不同程度退行性改變，在各種因素作用下，使得髓核突出， 造成神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受刺激或壓迫， 引起以神經(jīng)源性腰腿疼痛為主的一組綜合征。隨著社會進步、生活節(jié)奏變快及人口老齡化問題日益嚴重，腰椎間盤突出癥患病率逐年增高，并且有年輕化的趨勢，嚴重影響人們生活質(zhì)量。因此，臨床對腰椎間盤突出癥的認識與防治也不斷提出新命題新要求。而對于保守治療3個月無明顯效果及嚴重影響生活的腰椎間盤突出癥患者是具備手術治療指針的。目前，治療腰椎間盤突出癥這類退行性改變疾病的手術方式主要是采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術。該微創(chuàng)術式與傳統(tǒng)脊柱手術方式不同[1， 2]，決定了經(jīng)皮椎間孔鏡手術術后切口感染、血腫形成、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況低于傳統(tǒng)手術方式。雖然PTED術在治療腰椎間盤突出癥體現(xiàn)很多優(yōu)勢，但在該新型手術方式下，其術后是否常規(guī)放置引流在臨床上存在爭議。為探究PTED術后常規(guī)引流的臨床療效和科學性，本研究收集并分析我院4月至12月行PTED治療腰椎間盤突出患者術后的一般資料，將其分為引流組與非引流組，比較該術后切口感染、血腫形成、神經(jīng)損傷及患者早期康復等方面有無統(tǒng)計學差異，進而評價PTED術后是否放置引流的合理性，更好的指導臨床工作，現(xiàn)報道如下。

研究內(nèi)容與方法

1 研究對象

選擇新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨外科2018年4月至12月行PTED術治療腰椎間盤突出癥患者。

1.1 納入標準

符合“腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識[3]”中的腰椎間盤突出癥診斷標準，影像學支持腰椎間盤突出診斷；有明顯下肢疼痛伴或不伴腰部不適；經(jīng)保守治療3個月以上無效患者；無凝血功能障礙相關性疾病，無相關手術禁忌癥。

1.2 排除標準

既往行椎間盤手術術后復發(fā)；腰椎管重度狹窄、腰椎重度側彎畸形，腰椎間盤嚴重鈣化等退行性疾病；腰椎結構不穩(wěn)或腰椎滑脫；合并惡性腫瘤病理性骨折；合并腰椎感染。

2 內(nèi)容與方法

共50例患者納入本研究。所有患者PTED術畢，根據(jù)術后處理不同分為兩組，引流組與非引流組。引流組在術區(qū)中留置用輸血管制成的引流管，縫線固定，外接普通一次性引流袋行閉合引流。引流管放置1～2天后予以拔除，估算引流袋中引流量。非引流組則用無菌紗布加壓包扎并觀察換藥，每次換下的紗布以稱重法評估滲出液量。

2.1 一般資料無差異性比較

比較兩組患者的性別、年齡、體重、病程時長、術前下肢神經(jīng)疼痛情況VAS評分、手術時間、術中出血量等一般情況。引流組共25例，其中男11例，女14例，年齡平均（47.72±14.35）歲，體重平均（68.32±10.44）kg，術前下肢神經(jīng)疼痛情況VAS評分為（6.13±1.06）分，平均病程2～3個月，手術時長（89.40±43.04）min，術中出血量（12.60±1.51）ml。非引流組共25例，其中男10例，女15例，年齡平均（52.50±15.96）歲，體重平均（71.00±15.79）kg，術前下肢神經(jīng)疼痛情況VAS評分（6.27±2.06）分，平均病程2～3個月，手術時長（81.00±40.13）min，術中出血量（12.40±1.63）ml。術后處理前，兩組患者性別、年齡、體重、病程、術前下肢神經(jīng)疼痛情況VAS評分、手術時間、術中出血量等一般情況無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

2.2 評價指標

通過觀察并比較兩組患者術后切口引流量及滲液量、術后并發(fā)癥（血腫、切口感染、腦脊液漏、神經(jīng)損傷）的發(fā)生情況、體溫、病程時長、切口愈合情況、以及術后第1天、第3天評估患者早期康復情況，利用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛改善情況，利用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估患者功能改善情況。

疼痛視覺模擬評分（VAS）：依據(jù)疼痛的嚴重程度依次以阿拉伯數(shù)字從0至10進行標注，其中0表示沒有疼痛，10表示為疼痛無法忍受，由患者在相應位置根據(jù)自身感受標注。

Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）：包括10個問題，按照0～5的六級評分方法進行評估（0為無障礙，5為嚴重障礙），ODI=實際得分/可能最高得分（50）*100%

3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析采用spss18.0軟件系統(tǒng)。計量資料符合正態(tài)分布用（X+s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 兩組引流量及滲出量比較

引流組1～2天去除引流管后計算引流量，約為（5～35）ml。非引流組切口張力不高，紗布凈增量約為（3～21）ml。

2 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組患者沒有1例出現(xiàn)切口血腫、椎間隙感染、神經(jīng)損傷及感覺障礙。引流組出現(xiàn)2例輕微腦脊液漏，非引流組出現(xiàn)1例腦脊液漏患者，均未做特殊處理。

3 兩組術后一般情況比較

引流組體溫為（36.89±0.35）℃，住院天數(shù)為（7.60±1.96）天；非引流組體溫為（36.99±0.18） ℃，住院天數(shù)為（8.28±2.40）天。兩組別體溫、住院天數(shù)沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05）。（見表1）

3 兩組術后1、3天疼痛情況VAS評分比較

引流組VAS評分術后1、3天分別為（2.61±0.66）分、（2.33±0.52）分 ；非引流組VAS評分術后1、3天分為為（2.61±0.59）分、（2.31±0.56）分，兩組別術后1、3天VAS評分均無統(tǒng)計學差異。

4 兩組術后1、3天功能情況ODI指數(shù)比較

引流組ODI指數(shù)術后1、3天分別為（24.22±2.76）%、（22.67±3.03）%；非引流組ODI指數(shù)術后1、3天為（23.87±3.09）%、（22.58±2.42）%，兩組患者術后1、3天ODI指數(shù)沒有統(tǒng)計學差異。

討論

由于脊柱解剖結構腔隙小，術后若存在血腫及多余積液，一旦減壓不及時，會壓迫脊髓神經(jīng)組織可致嚴重神經(jīng)損傷。同時引流不暢會增大切口張力影響切口愈合，并且會增加感染的發(fā)生率。這因為如此，很多外科醫(yī)生認為脊柱手術術后應該常規(guī)放置短期引流。

外科引流術是針對積存于人體組織內(nèi)、創(chuàng)口內(nèi)或體腔中的液體（如積血、膿液、滲出液、壞死組織或其他異常分泌物等），通過導流裝置引離原處或排出體外。為盡可能消除積液對機體產(chǎn)生炎性介質(zhì)，促進機體愈合康復，減少因嚴重積血、積液等造內(nèi)壓增高所致并發(fā)癥發(fā)生，因此正確的使用引流術在一定意義上是有必要的。但我們在臨床工作中，不應該將引流術視為所有外科手術最后一個步驟。畢竟引流物作為異物是會刺激機體反應而產(chǎn)生組織液，這是細菌良好的培養(yǎng)基，同時引流物提供一個入侵的通道，促使繼發(fā)感染。長時間留置引流物會延緩切口愈合，甚至造成組織粘連、瘢痕攣縮。因此并非所有手術都需要引流。

為了闡明引流術在經(jīng)皮椎間孔鏡術后的臨床療效，筆者主要通過以下幾方面分析：1.引流術目的與經(jīng)皮椎間孔鏡術后并發(fā)癥；2.引流術與經(jīng)皮椎間孔鏡術后早期康復；3.經(jīng)皮椎間孔鏡術后引流與引流術利弊。

1 引流術目的與PTED術后并發(fā)癥

引流術主要就是引流體內(nèi)過多的液體。而不同的治療方式，引流的意義與目的就不一樣。不同于膿腫感染引流，椎間盤切除術作為一類清潔切口，術后引流主要考慮以下方面：切口內(nèi)或手術區(qū)滲血未能完全止??；手術剝離組織范圍較廣，創(chuàng)面持續(xù)不明原因滲出血性液體；腦脊膜誤傷腦脊液漏；術后椎間隙感染等所致術后切口壓力過高，壓迫神經(jīng)組織，預防感染和組織粘連。

與所有脊柱外科手術一樣，經(jīng)皮椎間孔鏡術后同樣存在神經(jīng)損傷、椎間隙感染、血腫形成、臟器損傷、硬脊膜撕裂、手術術后復發(fā)、術后頸部疼痛和驚厥等并發(fā)癥發(fā)生的風險。相對于傳統(tǒng)開放性手術來說，PTED術系一種行小切口，通過內(nèi)窺鏡提供一個相對清晰視野來解除椎間盤壓迫的手術方式。從理論上來講，PTED術能有效地減少對組織的損傷，術后并發(fā)癥發(fā)生的情況顯著減少。本研究與相關報道情況基本吻合，非引流組切口張力不高，紗布凈重滲出量約為12ml，出現(xiàn)1例輕微腦脊液漏，未經(jīng)特殊處理。兩組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，切口均為一期愈合，且術后神經(jīng)改善均為良好。這說明PTED術后嚴重腦脊液漏及血腫的發(fā)生率已大大降低。而PTED術后仍有液體滲出，分析其原因可能是組織產(chǎn)生或引流管作為異物的反應性滲出，也有可能是PTED術中用大量液體加壓沖洗導致細微的腦脊液漏。由于其滲出都是微量的，同時對比2組腦脊液漏處理方式，認為輕微的腦脊液漏是不需要引流。

在術后感染防治方面，隨著PTED技術的成熟，手術室無菌環(huán)境的日益改善，抗生素的合理使用及PTED術中用大量液體沖洗，也大大降低術后感染的發(fā)生。一般的，我們認為術后血腫的形成與術后切口感染關系密切。在上述比較中可知，PTED術血腫發(fā)生率低，出血量少，因而椎間隙感染發(fā)生率理論上也會低于傳統(tǒng)開窗手術。Yeung等[7]報道9821例行經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術感染發(fā)生率為0.12%，其原因分析認為，可能與術中穿刺使用過度和不當有關。Payne等[6]比較脊柱后路手術術后非引流組與引流組切口感染相關性中，引流組103例，出現(xiàn)切口感染2例。非引流組97例，出現(xiàn)切口感染1例。本研究50例患者無1例發(fā)生切口感染及椎間隙感染，2組患者術后平均體溫沒有統(tǒng)計學差異，切口皆為一期愈合。這說明避免機械污染，嚴格遵循無菌操作，提高穿刺成功率，是預防PETD術后切口感染及椎間隙感染的關鍵。雖然在診斷意義上來講，我們留置引流管可以通過觀察引流液的量、引流液的顏色和改善來補充術后感染的診斷，但監(jiān)測患者體溫變化，觀察切口有無出現(xiàn)紅腫熱痛，評估術后疼痛情況，再結合患者的檢驗結果，例如血象，血沉，超敏C反應蛋白及影像學等更為合理。臨床運用的引流管口徑小，極易因滲液而堵住或者返流。不恰當使用引流管不但沒有降低感染發(fā)生率，反而增加潛在感染風險。因此，PTED術后常規(guī)留置引流在診斷和預防其術后感染上也并沒有體現(xiàn)出明顯益處。

2 引流術與PTED術后早期康復

椎間盤突出癥外科治療主要目的是減少椎間盤內(nèi)壓，減輕或者消除突出物對神經(jīng)壓迫。因此，患者的癥狀改善情況則成為了評價其臨床療效最直接的感官指標。通過比較2組患者術后的疼痛緩解情況（VAS評分）及功能恢復情況（ODI指數(shù)），我們來評價引流術對PTED術后早期臨床療效。2組患者在住院時間上亦無明顯差異（P>0.05），認為引流術對患者早期預后康復并沒有起積極作用，反而會使醫(yī)療護理工作不方便及增加醫(yī)療資源負擔。

3 PTED術后引流與引流術的利弊

盡管PTED術優(yōu)點很多，我們以上討論認為單純型不太復雜的腰椎間盤突出癥患者PTED術后不需要常規(guī)放置引流。但具體臨床工作是一個復雜的過程，需要考慮的問題很多?；颊呷绻嬖谧陨項l件、凝血功能差、伴有脊柱結構嚴重鈣化、脊柱結核、脊柱腫瘤等等復雜情況，則這類患者出現(xiàn)并發(fā)癥，形成血腫的可能性就較大，PTED術后則應該預防性使用引流，減少傷口感染的風險和傷口裂開的可能。

在引流方式上，有學者[10]曾比較脊柱手術術后引流采用普通引流與負壓引流之間的合理性，認為采用普通引流與負壓引流在臨床療效上并沒有明顯的統(tǒng)計學差異，但由于普通引流操作方便，減少了不少護理工作。同時負壓引流是無法自身調(diào)節(jié)，如果引流不及時，負壓消失，積液不能及時吸走，反而逆流，進而使得引流管固定堵塞。因此，對于需要術后引流的患者，我們已達普遍共識的是不用負壓引流，而選用引流管或橡膠條等短期被動引流。同時為防止引流管堵塞，引流物在達到引流目的前提下，盡早的拔除，一般放置時間宜為1～2天。

綜上所述，本文認為單純、不太復雜的椎間盤突出癥PTED術后常規(guī)放置引流并沒有絕對益處，沒有顯性預防術后并發(fā)癥及提高手術療效。但考慮到臨床問題的復雜性。椎間孔鏡減壓術術后是否放置引流要具體化，應該根據(jù)患者自身條件、術中情況而考慮，充分權衡其利弊，聚焦于減少患者并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高臨床治療療效。由于本研究樣本量局限，并且沒有很多引流術的相關比較，仍需更大樣本量及循證醫(yī)學統(tǒng)籌整理數(shù)據(jù)加以支持。

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