預防BillrothⅡ式胃部分切除并發(fā)十二指腸殘端瘺的體會

莊志兵

[摘要] 目的 探討B(tài)illrothⅡ式胃部分切除并發(fā)十二指腸殘端瘺的原因和預防措施。 方法 回顧性分析252例進行BillrothⅡ式胃部分切除術患者的臨床資料。 結果 預防性引流組（包括長胃管經輸入襻置入十二指腸降部引流或行Braun吻合、十二指腸造瘺、腹腔雙套管負壓引流）術后十二指腸殘端瘺的發(fā)生率與非預防性引流組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 十二指腸殘端瘺重在預防，科學、有效的引流是預防十二指腸殘端瘺的關鍵措施之一。

[關鍵詞] 胃部分切除；十二指腸殘端瘺；手術治療；引流

[中圖分類號] R57 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（a）-0027-04

The experience of preventing duodenal stump leakage after partial gastrectomy of type Billroth Ⅱ

ZHUANG Zhi-bing

Department of General Surgery，Peopke′s Hospital of Guanyun County in Jiangsu Province，Guanyun 222200，China

[Abstract] Objective To investigate the cause and prevention measures of duodenal stump leakage syndrome after partial gastrectomy of type Billroth Ⅱ. Methods Clinical data of 252 patients with partial gastrectomy of type Billroth Ⅱwere retrospectively analyzed. Results There was a statistical difference of the incidence rate of duodenal stump leakage after surgery in preventative drainage group （including long gastric tube reaching descending duodenum for drainage through the afferent loop or for Braun anastomosis，duodenal fistula，double tube negative pressure drainage of abdominal cavity） between the non-preventative drainage group and the preventative drainage group （P<0.05）. Conclusion Duodenal stump leakage focuses on prevention.Scientific and effective drainage is one of key measures to prevent duodenal stump leakage.

[Key words] Partial gastrectomy；Duodenal stump leakage；Surgical treatment；Drainage

BillrothⅡ式胃部分切除術常用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍及胃癌根治性切除后的重建，由于其易引起解剖及生理的較大變化，手術并發(fā)癥發(fā)生率較高。其中，十二指腸殘端瘺是胃大部切除BillrothⅡ式吻合術后嚴重的并發(fā)癥之一，屬于高位高排性腸瘺，根據文獻報道，其發(fā)生率為1%～4%，病死率為10%左右[1]，亦是胃大部分切除術后的主要死亡原因。現(xiàn)對本院行BillrothⅡ式胃部分切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討術后十二指腸殘端瘺的原因和預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2005年5月～2013年6月252例行BillrothⅡ式胃部分切除術患者，將其分為預防性引流組和非預防性引流組。預防性引流組132例，年齡為（48.6±20）歲，男92例，女40例，胃竇部潰瘍38例、十二指腸潰瘍59例、胃癌35例、潰瘍并發(fā)大出血7例、幽門梗阻14例、穿孔9例，合并低蛋白血癥10例、貧血8例、糖尿病7例、冠心病4例、高血壓11例、肝硬化2例，急診手術13例，本組均行腹腔雙套管負壓引流，其中長胃管經輸入襻置入十二指腸降部引流或行Braun吻合125例，十二指腸造瘺7例。非預防性引流組120例，年齡為（49.5±20）歲，男84例、女36例，胃竇部潰瘍35例、十二指腸潰瘍54例、胃癌31例、潰瘍并發(fā)大出血6例、幽門梗阻12例、穿孔7例，合并低蛋白血癥8例、貧血7例、糖尿病6例、冠心病5例、高血壓11例、肝硬化3例，急診手術11例，本組常規(guī)行胃腸減壓、腹腔單腔管引流。

1.2 手術方法

均行BillrothⅡ式胃部分切除術（吻合器法）。根據不同情況，采用不同的十二指腸殘端閉合方式。

1.3 十二指腸殘端瘺的診斷標準

①術后3～6 d出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征等；②傷口滲出液或腹腔引流管引流液為膽汁性液體；③口服水溶性造影劑檢查，可見造影劑由十二指腸殘端溢出；④再次手術證實。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

預防性引流組132例，屬困難十二指腸殘端處理22例，術后并發(fā)十二指腸殘端瘺1例，原因是計劃將潰瘍切除，胃竇的血運已遭破壞后發(fā)現(xiàn)潰瘍切除困難，勉強行Bancroft法，殘端閉合不滿意，未行十二指腸造瘺，長胃管經輸入襻置入十二指腸降部引流不通暢。確診后給予保守治療，原右上腹雙套管通暢，繼續(xù)保持持續(xù)負壓吸引及沖洗、禁食、胃腸減壓、生長抑素抑制膽胰液和胃腸道消化液的分泌、營養(yǎng)支持等綜合治療1個月，痊愈出院。非預防性引流組120例，屬困難十二指腸殘端處理17例，術后并發(fā)十二指腸殘端瘺5例，其中4例立即行再次手術治療成功，1例行保守治療，效果差，轉上級醫(yī)院治療。

預防性引流組術后發(fā)生十二指腸殘端瘺1例（0.8%），與非預防性引流組[5例（4.2%）]比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

胃大部切除術是胃十二指腸潰瘍和胃癌手術治療的主要術式。行BillrothⅡ式胃部分切除術時常因感染、局部缺血、手術技術差異等因素誘發(fā)十二指腸殘端瘺，嚴重者可因繼發(fā)性并發(fā)胰腺炎、敗血癥而死亡，是胃切除術后嚴重的并發(fā)癥之一[2]，因此，十二指腸殘端瘺的預防顯得尤為重要。

3.1 十二指腸殘端瘺的發(fā)生原因

十二指腸殘端瘺屬于高位高排性腸瘺，70%～90%是醫(yī)源性的[3]。常見原因包括以下幾方面：①殘端關閉不當和手術技術因素；②血運障礙；③輸入襻梗阻；④殘端嚴重炎癥、水腫；⑤嚴重營養(yǎng)不良。

3.2 常用防治措施

術前充分完善各項檢查，糾正營養(yǎng)不良及貧血，糾正電解質紊亂，處理高血壓、冠心病、糖尿病等并發(fā)癥，避免上述影響組織愈合的因素。采用不同的十二指腸殘端閉合方式。①閉合器法或二層縫合法：是指用直線切割閉合器閉合殘端或用手工縫合將殘端腸壁全層縫合后加漿肌層包埋，適用于胃腫瘤或潰瘍能完全切除且殘端腸壁無明顯炎性水腫者。其殘端需有足夠的長度用于內翻縫合，一般不應<2 cm，上下緣的血管應盡量保留。殘端縫合過松、內翻不完全，可導致十二指腸殘端愈合不良；縫合過緊或過密，影響殘端的局部血運[4]。首選閉合器法，此法快捷、可靠。②潰瘍曠置手術：適用于十二指腸潰瘍病變周圍炎癥水腫明顯或瘢痕范圍較大，與膽管及胰腺粘連致密，強行分離容易損傷膽總管及胰腺；估計切除后殘端縫合困難時，此時可采用潰瘍曠置術，常采用Bancroft術式。曠置于十二指腸殘端的潰瘍在沒有胃酸刺激的環(huán)境條件下逐漸愈合。一般要保留幽門管上方約3 cm的漿肌層長度，避免殘端關閉張力過大、血腫形成。游離胃遠端時要保留胃右動脈及胃網膜右動脈血供以維持殘端血運，否則可造成殘端閉合后局部發(fā)生缺血而導致殘端破裂及瘺形成。③Nissen法用于十二指腸后壁穿透性潰瘍，因此類潰瘍底部為胰腺組織，易大量出血，行Bancroft術式潰瘍曠置止血效果不可靠，采用Nissen法，發(fā)現(xiàn)出血后，顯露后壁潰瘍，在直視下將潰瘍底部的出血點縫扎止血。因不需過多游離十二指腸后壁，避免膽總管及胰腺損傷可能，關閉十二指腸殘端并將其前壁覆蓋于潰瘍上面，有利于止血及潰瘍愈合。操作簡單，效果滿意。④營養(yǎng)支持：可因術后腸內、外營養(yǎng)支持不夠[5]，殘端愈合差，最終發(fā)生瘺。對于術前營養(yǎng)較差或術后易出現(xiàn)營養(yǎng)障礙的患者，術中預置空腸造瘺營養(yǎng)管或輸出襻營養(yǎng)鼻空腸管，以便行早期腸內營養(yǎng)。術后發(fā)生十二指腸殘端瘺的患者，在瘺口通暢引流的前提下，可早期在胃鏡引導下試行胃腸吻合口輸入襻置入胃管以減壓引流，吻合口下30 cm輸出襻內置入鼻空腸管，給予早期腸內營養(yǎng)[6]，并同時予以抗感染，腸外營養(yǎng)等治療，能夠減少再次手術的機會，可作為BillrothⅡ式胃部分切除并發(fā)十二指腸殘端瘺的一種治療措施。空腸腸內營養(yǎng)不但不增加膽汁、胰液、胃液的分泌量，反而降低膽汁胰液、胃液的分泌量，可促進十二指腸殘端瘺的愈合[7]。⑤十二指腸殘端瘺一經診斷，應立即采取最恰當?shù)母深A措施，無論是保守治療還是二次手術，其原則及目的均為保證殘端的充分引流[8]。充分而有效的引流能清除腹腔內積聚的膽汁、胰液，避免進一步腐蝕腸管及周圍組織，將不可控制的腸瘺變?yōu)榭煽刂频木窒扌酝獐沎9]。殘端瘺發(fā)生后，胰液、膽汁及腸液流入腹腔，可發(fā)生化學性腹膜炎，引起大量的炎性滲出及內環(huán)境紊亂，甚至感染性休克，也是十二指腸殘端瘺的主要死亡原因，因此，充分引流是控制感染的關鍵[10]。

3.3 預防性引流措施

3.3.1 十二指腸殘端造瘺術 本法適用于十二指腸潰瘍伴有穿孔、出血或梗阻，十二指腸殘端炎性肥厚，胼胝較大，粘連嚴重，分離及縫合均極為困難的患者。當預計各種方式閉合十二指腸殘端均無法避免術后殘端瘺發(fā)生時，則必須行十二指腸殘端造瘺術。采用蕈狀引流管殘端側壁造瘺方法：殘端關閉后，于十二指腸降部中部側壁做2層同心荷包縫合，最內層直徑應為1.5 cm，兩層間距約1 cm。在荷包縫合中心切開腸壁，從切口置入蕈狀引流管3～5 cm。然后，由內層開始逐一收緊荷包縫線并結扎，造瘺管注水無滲漏，引流管尾端經腹壁戳1個小口引出，術后2周拔除（拔管前需夾管3 d以上，無異?，F(xiàn)象）。本法不同于十二指腸殘端端側造瘺，因為遇到炎癥水腫嚴重、瘢痕過大過硬、與周圍組織發(fā)生嚴重粘連的病例，在十二指腸殘端放置造瘺管，往往會使縫合更加困難，亦可能引起術后殘端瘺。

3.3.2 長胃管經輸入襻置入十二指腸降部引流 即胃腸吻合完成后，將引流管經鼻咽部、輸入襻置入十二指腸降部腸腔內引流。對可能存在導致十二指腸殘端瘺的患者，以往通常采用預防性十二指腸腸腔內造瘺減壓引流[11]，但由于十二指腸血供差，造瘺管拔除后也有并發(fā)腸瘺的可能。我們更多是將長胃管經輸入襻置入十二指腸降部，位于十二指腸的胃管均帶有側孔，位于胃內胃管的一部分帶有側孔，可保持對十二指腸進行有效引流、減壓，基本上達到十二指腸造瘺的效果，減少了因造瘺管拔除時引起的殘端瘺，缺點是引流管較長，有時會出現(xiàn)引流不暢的問題。

3.3.3 Braun吻合 即胃大部切除BillrothⅡ式吻合手術距胃空腸吻合口10～15 cm輸入與輸出襻間行長2～4 cm腸管側側吻合。梁鵬等[12]選擇BillrothⅡ式胃部分切除術聯(lián)合Braun吻合術和傳統(tǒng)BillrothⅡ式進行對比觀察，聯(lián)合術式組無一例發(fā)生十二指腸端瘺，而傳統(tǒng)組共有6例，兩者的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。因輸入襻梗阻是十二指腸殘端瘺最重要的原因之一，而Braun吻合手術操作簡單易行，術后對輸入襻因粘連及吻合口上吊成角等原因引起的梗阻，膽汁、胰液等十二指腸內液體均可順利通過Braun吻合而進入輸出襻，最大限度地減低輸入襻內的張力，進而減少十二指腸殘端瘺的發(fā)生。

3.3.4 腹腔雙套管持續(xù)負壓引流 即在肝下間隙及十二指腸殘端周圍放置多側孔雙套管持續(xù)負壓引流。由于雙套管具有不易堵塞、及時引出滲液、可沖洗特點，使腹腔內液體得到可靠的引流。對殘端閉合不滿意者，可延長拔管時間，有利于對并發(fā)十二指腸殘端瘺進行有效引流，減少再次手術的損傷。常規(guī)采用單腔被動引流的方法，引流量相對較小，對于腸外瘺液量大且黏稠，引流管經常出現(xiàn)被膿血塊或脫落壞死組織阻塞的現(xiàn)象。預防性引流組1例并發(fā)十二指腸殘端瘺患者，經保守治療后痊愈，雙套管持續(xù)有效的負壓引流發(fā)揮不可替代的作用。有作者報道使用0.45%乳酸鈉溶液持續(xù)沖洗，也取得了一定的效果[13]。

BillrothⅡ式胃部分切除術并發(fā)十二指腸殘端瘺，究其解剖生理因素為：①十二指腸擴張代償能力有限，血供較胃腸道其他部位差，且腸壁薄，愈合能力差；②十二指腸是各種消化酶的共同通道，大量活性較高的消化酶對殘端有侵蝕作用；③膽汁和胰液的分泌量大，若在十二指腸內發(fā)生淤滯，十二指腸內壓力將明顯增高，易發(fā)生殘端瘺。及時引流出十二指腸內液體及腹腔滲液，可減輕消化酶對殘端的侵蝕、降低十二指腸內壓力、避免殘端處于炎癥反應較重的環(huán)境中，成為預防十二指腸殘端瘺發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。也有采用十二指腸殘端造瘺加經空腸造瘺十二指腸引流減壓的方法，處理困難十二指腸殘端，取得了較好效果[14]，由于創(chuàng)傷大，需謹慎選擇。經鼻置管十二指腸降部引流能有效預防十二指腸殘端瘺[15]，因操作簡單、無副損傷，被較多地使用；腹腔雙套管持續(xù)負壓引流及時、可靠，已常規(guī)應用；Braun吻合術和十二指腸殘端造瘺術可作為預防措施的必要補充。十二指腸殘端瘺一旦發(fā)生，病死率高，處理棘手，預防尤為重要。其中，科學、有效的引流措施對預防十二指腸殘端瘺具有重要意義。

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（收稿日期：2014-11-28 本文編輯：許俊琴）