三種方法預(yù)防高危孕婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的隨機(jī)對照研究

努爾古麗·玉蘇云　迪里達(dá)爾·玉山　古再麗努爾·麥麥提吐爾蓀　瑪依拉·買買提　米娜瓦爾·艾麥提　熱依汗姑麗·托乎提　巴哈爾古麗·阿不來提　陳行

[摘要] 目的 研究三種不同促宮縮方案對高危孕婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防效果。 方法 選取2017年7月～2018年5月于新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)分娩，且具有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦119例，按不同用藥方案分為A組（縮宮素）、B組（縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇）和C組（縮宮素聯(lián)合米索前列醇片），其中A組39例，B組40例，C組40例。分別記錄三組術(shù)后2 h內(nèi)、2～24 h出血量及失敗率。 結(jié)果 B組術(shù)后2 h內(nèi)出血量及2～24 h出血量均明顯少于A組（P < 0.05）;C組術(shù)后2 h內(nèi)出血量與A組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但術(shù)后2～24 h出血量明顯少于A組（P < 0.05）;B組與C組比較，術(shù)后2 h內(nèi)出血量明顯減少（P < 0.05），術(shù)后2～24 h出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;三組失敗率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇能有效減少產(chǎn)后出血高危孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h內(nèi)及2～24 h出血量，縮宮素聯(lián)合米索前列醇片治療后產(chǎn)后2～24 h出血明顯減少，三種藥物治療方案均存在一定的失敗率。

[關(guān)鍵詞] 縮宮素;米索前列醇;卡前列素氨丁三醇;剖宮產(chǎn);產(chǎn)后出血;預(yù)防

[中圖分類號] R714.46 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）06（c）-0081-04

A randomized control study on preventing postpartum hemorrhage with three regimens in high risk pregnancy women during cesarean section

Nurgul·Yusuyun1 ? Dildar·Yusan1 ? Guzainuer·Maimaitituerxun1 ? Mayila·Maimaiti1 ? Minavar·Amaiti1 ? Riyangul·Tohuti1 ? Baharguli·Abulati1 ? CHEN Xing2

1.Department of Obstetrics， Kashgar Prefecture Second People′s Hospital， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Kashgar ? 844000， China， 2.Department of Gynecology， Obstetrics & Gynecology Hospital of Fudan University， Shanghai ? 200011， China

[Abstract] Objective To study the preventive effect of three uterine contraction regimens in pregnancy women with postpartum hemorrhage risk factor during cesarean section. Methods From July 2017 to May 2018， 119 pregnancy women who with postpartum hemorrhage risk and undergoing cesarean section in Kashgar Prefecture Second People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region were selected， and they were divided into group A （Oxytocin）， group B （Oxytocin combined with Kaprostatin Tromethamine）， and group C （Oxytocin combined with Misoprostol） according to the different drug regimen， 39 cases in group A， 40 cases in group B， and 40 cases in group C. The amount of blood loss in 2 h and 2-24 h after operation and failure ratio were recorded independently. Results Blood loss of group B was significantly less than group A 2 h and 2-24 h after operation （P < 0.05）. The blood loss of group C 2 h after operation has no significant difference with group A （P > 0.05）， but was significantly less than group A 2-24 h after operation （P < 0.05）. Compared with group C， group B had less blood loss 2 h after operation， but had no significant difference during 2-24 h after operation （P > 0.05）. The failure ratio among three groups had no significant difference （P > 0.05）. Conclusion The regimen of Oxytocin combined with Kaprostatin Tromethamine can effectively reduce blood loss in pregnancy women with postpartum hemorrhage risk after cesarean section. The regimen of Oxytocin combined with Misoprostol can reduce blood loss during 2-24 h after operation. All three regimens have definitely failed ratio.

[Key words] Oxytocin; Misoprostol; Kaprostatin tromethamine; Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Prophylaxis

產(chǎn)后出血仍然是我國基層醫(yī)院產(chǎn)婦圍生期最嚴(yán)重且兇險的并發(fā)癥之一，是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因[1]。識別具有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療是避免不良結(jié)局的重要環(huán)節(jié)[2]。促進(jìn)子宮收縮是預(yù)防產(chǎn)后出血的主要途徑，目前臨床常規(guī)使用縮宮素來預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血[3]。但對具有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，單一用藥的效果有限;發(fā)生產(chǎn)后出血再追加其他治療則為時偏晚[4]。本研究希望對具有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦，在剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性使用以縮宮素為基礎(chǔ)的三種方案，比較其治療效果，探索適宜基層醫(yī)院預(yù)防產(chǎn)后出血的用藥方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2017年7月～2018年5月于新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)科擬經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的具有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠34～41+6周;②具有產(chǎn)后出血高危因素，如雙胎妊娠、巨大兒、羊水過多、前次剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)程延長、胎盤早剝、前置胎盤等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有前列腺素制劑使用的禁忌證;②伴有嚴(yán)重哮喘、胃潰瘍;③伴嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦肺癥狀、未經(jīng)控制的高血壓;④胎盤植入;⑤兇險型前置胎盤;⑥羊水栓塞;⑦術(shù)中采用全麻的患者;⑧合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙;⑨有婦科惡性腫瘤病史。共計納入病例119例，年齡19～42歲，平均（28.46±4.66）歲，平均體重指數(shù)（BMI）（30.20±4.22）kg/m2，平均孕齡（37.93±3.39）周。產(chǎn)后出血高危因素包括：產(chǎn)程延長21例、巨大兒52例、雙胎妊娠12例、羊水過多2例、前置胎盤17例、胎盤早剝16例。按不同用藥方案分為A、B、C三組，三組年齡、孕齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽屬知情同意書。

1.2 方法

研究對象分為三組：縮宮素組（A組），常規(guī)在胎兒娩出后宮體注射縮宮素20 U（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，批號：605180124041），另20 U縮宮素加入500 mL乳酸鈉林格液靜脈點滴維持;縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇組（B組），在前述使用縮宮素基礎(chǔ)上，于胎盤娩出后宮體注射卡前列素氨丁三醇250 μg（常州四藥制藥有限公司，批號：20170710）;縮宮素聯(lián)合米索前列醇片組（C組），在前述使用縮宮素基礎(chǔ)上，于胎兒娩出后舌下含服米索前列醇片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，批號：431703082）600 μg。采用Excel軟件生成隨機(jī)分組序列，符合入組標(biāo)準(zhǔn)病例按納入先后順序分配進(jìn)入該序列，其中A組39例，B組40例，C組40例。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄三組術(shù)后2 h內(nèi)、2～24 h出血量;術(shù)后2 h內(nèi)出血量為胎兒娩出后使用藥物干預(yù)開始至術(shù)后2 h觀察期結(jié)束時的總出血量;2～24 h出血量為產(chǎn)婦結(jié)束術(shù)后2 h觀察、回到病房至術(shù)后滿24 h的總出血量。對術(shù)中使用以上促宮縮方案后，產(chǎn)后出血累計超過1000 mL，或術(shù)者認(rèn)為使用本研究方案不足以滿意控制出血而補(bǔ)充采取其他止血方法者，記錄為失敗。出血量評估采用面積法、稱重法、容器法。容器法：術(shù)中吸盡羊水與盆腔內(nèi)積血液，胎兒娩出后更換吸引瓶，記錄吸引瓶中的液體量減去沖洗液體量來計算;產(chǎn)婦術(shù)后2 h及2～24 h病房觀察期間，臀部墊彎盤，記錄陰道出血量。面積法：術(shù)中采用紗布壓迫止血，按照1 cm2濕紗布面積=1 mL血量來計算;稱重法：出血量（mL）=（使用后敷料重量-初始敷料重量）/1.05。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用SNK檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)后不同時段出血量的比較

除去失敗病例后，比較三組術(shù)后2 h內(nèi)、術(shù)后2～24 h的出血量。單因素方差分析顯示，三組術(shù)后2 h內(nèi)、術(shù)后2～24 h出血量比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）;B組兩個時段內(nèi)出血量均明顯少于A組（P < 0.05）;C組與A組術(shù)后2 h內(nèi)出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但C組術(shù)后2～24 h出血量較A組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;B組術(shù)后2 h內(nèi)出血量較C組明顯減少（P < 0.05），術(shù)后2～24 h出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 三組失敗率的比較

三組失敗率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

產(chǎn)后出血主要病因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙及軟產(chǎn)道損傷，其中子宮收縮乏力是最重要的原因，占總病因的70%～80%。除產(chǎn)道損傷外，臨床實踐中主要應(yīng)用各種促子宮收縮方法，防治產(chǎn)后出血。已知產(chǎn)后出血的高危因素包括雙胎妊娠、羊水過多、巨大兒、瘢痕子宮、產(chǎn)程延長、繼發(fā)性宮縮乏力、多產(chǎn)次等[5]。基層醫(yī)院由于條件局限，早期識別及預(yù)防產(chǎn)后出血尤為重要。

縮宮素是臨床預(yù)防產(chǎn)后出血的一線藥物，短時間內(nèi)收縮子宮，壓迫子宮肌層血管而達(dá)到止血目的[6]。但其半衰期僅為3～10 min，且個體藥敏差異幅度較大。有研究資料結(jié)果顯示，肌注催產(chǎn)素可以快速起效，但是對子宮收縮的促進(jìn)作用很難長期維持，產(chǎn)婦在藥效過后仍存在出血的風(fēng)險[7]。臨床上部分產(chǎn)婦對縮宮素敏感性較弱，單獨應(yīng)用效果不理想，故?？紤]聯(lián)合用藥[8]。在給予縮宮素后，3%～25%的患者需要再次給予其他促進(jìn)子宮收縮的藥物，包括麥角生物堿、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等[9]。米索前列醇是一種前列腺素E1的衍生物，通過增加產(chǎn)婦的子宮收縮頻率和收縮幅度來加強(qiáng)子宮收縮，穩(wěn)定持久促進(jìn)子宮收縮，黏膜吸收效應(yīng)明確，有3種途徑給藥：舌下、陰道、直腸，效果無顯著差異[10]。術(shù)中舌下含服相對方便且不影響麻醉。米索前列醇聯(lián)合縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率方面均優(yōu)于單用縮宮素，不增加藥物的不良反應(yīng)[11]?？ㄇ傲兴匕倍∪紴樘烊磺傲邢偎谾2α-15甲基衍生物，可引起子宮肌層的強(qiáng)力收縮，具有快速、有效、安全止血的特點[12]。應(yīng)豪等[13]提出卡前列素氨丁三醇在治療前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)中的總成功率為87%。也有研究結(jié)果顯示，卡前列素氨丁三醇在預(yù)防和減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血方面有明顯的作用，可考慮作為高危孕婦的一線防治產(chǎn)后出血的藥物，并且減少其他治療性宮縮劑的應(yīng)用[14]。推薦在胎兒娩出后即刻使用縮宮素和卡前列腺素氨丁三醇經(jīng)子宮肌肉注射[15]。

傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)出血量統(tǒng)計包括了術(shù)中出血量[16]，并未界定胎兒娩出前后的出血量。剖宮產(chǎn)在娩出胎兒前的出血，往往與已經(jīng)存在的病癥有關(guān)，例如前置胎盤，控制這類出血并非單純藥物治療可以預(yù)防;而在胎兒娩出以后的出血，促進(jìn)子宮收縮卻經(jīng)常是控制出血的重要環(huán)節(jié)。本研究以縮宮素為基礎(chǔ)方案，分別比較縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液、縮宮素聯(lián)合米索前列醇片對預(yù)防有產(chǎn)后出血高危因素孕婦的治療效果。自剖宮產(chǎn)術(shù)中給藥后記錄出血量，在剔除失敗病例后統(tǒng)計結(jié)果顯示，無論在術(shù)后2 h內(nèi)，還是術(shù)后2～24 h，縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇方案與單純使用縮宮素比較，都可以有效控制出血，明顯減少出血量，這可能與卡前列素氨丁三醇發(fā)揮藥效迅速而持久的特點有關(guān);縮宮素聯(lián)合米索前列醇片在術(shù)后2 h內(nèi)出血量與單純使用縮宮素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但在術(shù)后2～24 h的出血量明顯低于單純使用縮宮素組，并且與縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示可能與口服米索前列醇片起效相對較慢、但作用持久有關(guān)。因此，在針對有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦，預(yù)防性使用促進(jìn)子宮收縮藥物應(yīng)該根據(jù)不同需要，利用藥物的特性，采取相應(yīng)的策略[17-18]。

值得注意的是，本研究中三組的預(yù)防產(chǎn)后出血失敗率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），可能提示單純使用藥物促子宮收縮在部分高危病例效果有限;臨床在預(yù)防性使用促子宮收縮藥物后，如果不能滿意控制出血，應(yīng)及時采取其他補(bǔ)充止血措施，例如多種藥物聯(lián)合、子宮壓迫式縫合、長紗條或球囊宮腔壓迫填塞等[19-20]。

綜上所述，縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液，應(yīng)用于具有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，能快速促進(jìn)子宮收縮，明顯減少產(chǎn)后出血量，并且藥效持久;縮宮素聯(lián)合米索前列醇片，也具有相近效果。本研究樣本量有限，對病例的分層分析及失敗病例的原因分析，有待進(jìn)一步擴(kuò)展研究。

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