高強(qiáng)度聚焦超聲治療胎盤植入臨床效果分析

林思瑤

胎盤植入是胎盤絨毛組織發(fā)生異常侵襲性種植，直達(dá)或侵入子宮肌層組織，易導(dǎo)致胎盤剝離不全引發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)后大出血、失血性休克、產(chǎn)褥期感染、凝血功能障礙，甚至需要切除子宮、危及產(chǎn)婦生命[1-2]。生育年齡女性行子宮切除不僅影響患者的生理健康，還容易造成其心理障礙[3]。近年來剖宮產(chǎn)率一直居高不下，多次剖宮產(chǎn)、多次宮腔操作及子宮手術(shù)、前置胎盤等都造成了胎盤植入的發(fā)病率也在逐年升高，同時(shí)患者對(duì)保留生育功能的迫切要求，也加速了全國(guó)各地對(duì)胎盤植入治療的研究。高強(qiáng)度聚焦超聲作為一種安全、無創(chuàng)的保留子宮的治療手段，在胎盤植入治療領(lǐng)域取得顯著療效，成為胎盤植入重要的治療方式之一[4]。本研究旨在對(duì)比分析藥物保守治療與HIFU 治療對(duì)胎盤植入的臨床效果，為其推廣應(yīng)用于臨床打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選擇2014 年1 月—2019 年1 月于佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院就診的91 例產(chǎn)后部分性胎盤植入的患者，按隨機(jī)抽取住院號(hào)的方式分為對(duì)照組和HIFU 組，其中對(duì)照組40 例，產(chǎn)婦平均年齡為（24.22±5.14）歲，孕次（3.02±0.12）次，產(chǎn)次（1.37±0.12）次，植入物大小為（3.41±1.20）cm2；HIFU 組51 例，產(chǎn)婦平均年齡為（25.37±4.35）歲，孕次（3.04±0.24）次，產(chǎn)次（1.41±0.35）次，植入物大小為（3.21±1.37）cm2。兩組患者治療前在年齡、孕次、產(chǎn)次、植入物大小等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）陰道分娩；（2）無持續(xù)大量陰道流血及感染征象，肝腎功能、凝血功能正常；（3）懼怕手術(shù)或藥物治療，有保留子宮愿望的婦女；（4）超聲或 MRI 確診部分性胎盤植入；（5）無嚴(yán)重全身疾病及合并癥；（6）無高強(qiáng)度超聲聚焦消融治療禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿透性胎盤植入；（2）剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦；（3）凝血功能障礙或陰道大量出血未控制；（4）急性感染期；（6）合并高血壓、冠心病、慢性心腎功能不全等嚴(yán)重全身性疾病產(chǎn)婦。本次實(shí)驗(yàn)均經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 患者予米非司酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，藥物批號(hào)：20 131208；20160116，規(guī)格25 mg/片）50 mg 口服，一天兩次，連續(xù)服用3 天。

1.2.2 HIFU 組 患者使用普羅牌的Pro2008 超聲聚焦治療系統(tǒng)（深圳市普羅醫(yī)學(xué)股份有限公司）進(jìn)行治療。患者平臥位，使用超聲探及子宮內(nèi)胎盤組織，高強(qiáng)度超聲內(nèi)置探頭對(duì)其精準(zhǔn)定位后開始消融治療。超聲發(fā)射頻率（1.2±0.18）MHz，發(fā)射功率300 W/cm2；焦距13 cm 內(nèi)。發(fā)射時(shí)間0.01～0.50 s，間隔時(shí)間0.01 s，換能器功率60%～100%。治療覆蓋胎盤植入組織范圍。

兩組患者均于治療后第二天在靜脈麻醉下行宮腔鏡清宮術(shù)，術(shù)后返回病房予止血、促進(jìn)子宮康復(fù)治療。清宮術(shù)后第二天復(fù)查子宮附件彩超觀察宮腔情況及子宮內(nèi)膜厚度，復(fù)查血常規(guī)并記錄白細(xì)胞變化，清宮術(shù)后第三天復(fù)查β-HCG，記錄兩組患者住院期間體溫變化、住院時(shí)間。術(shù)后4 周、8 周門診復(fù)診，記錄患者月經(jīng)恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組患者清宮術(shù)手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后出血量、發(fā)熱、白細(xì)胞升高情況、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間數(shù)據(jù)。術(shù)后出血評(píng)估采用稱重法，失血量（mL）=[ 接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液相對(duì)密度為g/mL）。β-HCG下降幅度=（治療前β-HCG-治療后β-HCG）/ 治療前β-HCG。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料總有效率用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，兩組比較用t檢。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

HIFU 組和對(duì)照組的患者手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及宮腔感染發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HIFU 組的患者術(shù)中出血、術(shù)后出血、發(fā)熱例數(shù)、住院時(shí)間、宮腔殘留例數(shù)、β-HCG 下降幅度、子宮內(nèi)膜厚度與對(duì)照組有差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況分析（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況分析（）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況分析

3 討論

胎盤植入產(chǎn)后面臨的嚴(yán)重醫(yī)療問題，部分女性面臨產(chǎn)后大出血甚至子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于胎盤植入的治療方式有限，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除、宮腔鏡切除、米非司酮藥物保守治療等[4-5]，但治療效果欠佳，存在較大個(gè)體差異。米非司酮是臨床常用保守治療方式的藥物之一，是一種甾體類孕激素受體拮抗藥物，其可以競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合黃體酮受體，阻斷黃體酮生理活性，促使蛻膜組織變性、壞死、脫落，同時(shí)也能減少子宮胎盤血流，抑制胎盤絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡，從而促進(jìn)殘余的宮內(nèi)組織排出[6]。近年來寇關(guān)林、郭清及李娟等研究認(rèn)為，HIFU 在胎盤植入治療方面具有良好的臨床效果及更快的康復(fù)速度[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn)通過HIFU 治療后患者術(shù)中出血、術(shù)后出血量明顯減少，其作用作用機(jī)制可能為植入子宮肌層的胎盤組織通過HIFU 治療后，經(jīng)過溫度效應(yīng)，使細(xì)胞變形壞死，加速殘留胎盤組織從體內(nèi)排出，從而減少了出血量，與李娟、張玉婷等[9-10]學(xué)者研究結(jié)果相符。HIFU 治療利用超聲波對(duì)組織的穿透性，通過括熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)，使胎盤組織蛋白熱固化，從而使胎盤組織壞死[11]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，胎盤植入患者通過HIFU 治療后，復(fù)查彩超提示宮腔殘留例數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度及β-HCG 下降幅度，明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示胎盤植入組織經(jīng)過HIFU 治療后再行清宮治療，排凈效果更佳，同時(shí)手術(shù)時(shí)間更短，殘留更少[12-14]。本研究提示經(jīng)過HIFU 治療后子宮肌層的胎盤組織壞死更佳充分，手術(shù)創(chuàng)傷及出血的減少，縮短了患者住院時(shí)間，組織更加充分的娩出，也減少發(fā)熱患者出現(xiàn)。殷林林等研究發(fā)現(xiàn)，HIFU 治療并未增加宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相符，推測(cè)與HIFU 治療的能量選擇有關(guān)，超聲熱輻射損傷風(fēng)險(xiǎn)低，不容易引起周圍組織壞死，不增加壞死組織引起的宮腔感染出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究提示兩組患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間無明顯差異，提示HIFU 治療并未明顯增加子宮內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，與前人研究相符[11，16]。

綜上所述，HIFU 治療胎盤植入，與傳統(tǒng)治療手段相比具有一定臨床優(yōu)勢(shì)，尤其在減少出血以及子宮內(nèi)膜保護(hù)方面。