高仿真模擬教學在護理實習生臨床推理教學中的應用效果

羅嶠茜

[摘要] 目的 探討高仿真模擬教學在臨床推理教學中的應用效果。 方法 采用方便取樣法選取武漢市一所三甲醫(yī)院2017年6月～2018年5月護理實習生72名為研究對象，并按照隨機數字表法將其分為實驗組和對照組。實驗組采用高仿真模擬教學輔助臨床推理課程，對照組采用傳統教學方法教授臨床推理課程，兩組均為期1個月。分別在課程開始前、課程結束以及課程結束3個月后對兩組臨床推理能力進行評價，使用自制的調查問卷調查其對臨床推理課程教學效果進行評價。 結果 教學前，兩組臨床推理能力評分比較，差異無統計學意義（P < 0.01）;教學后，兩組的臨床推理能力評分均較教學前顯著提升，且實驗組明顯高于對照組（P < 0.01）。實驗組在?？谱o理知識、護理操作能力、團隊合作能力、溝通交流能力四個方面的評分均高于對照組（P < 0.01）。 結論 在護理教學中應用高仿真模擬教學可以模擬臨床情況，從而為學生創(chuàng)造一個安全、持續(xù)、高效的學習環(huán)境，可以有效提高學生的臨床推理能力。

[關鍵詞] 臨床推理;高仿真模擬教學;護理教育;臨床教師;護理實習生

[中圖分類號] R47-4;G712? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）06（b）-0173-05

Application effect of high-fidelity simulation teaching in nursing clinical reasoning education of nursing students

LUO Qiaoqian

VIP Ward of General Medical Department， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan? ?430071， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of high-fidelity simulation teaching in clinical reasoning teaching. Methods A total of 72 nursing interns from June 2017 to May 2018 in a third-class A hospital in Wuhan were selected by convenient sampling method. They were divided into experimental group and control group according to random number table method. The experimental group used high-fidelity simulation teaching to assist clinical reasoning courses， and the control group used traditional teaching methods to teach clinical reasoning courses. Both groups were for one month. The clinical reasoning ability of two groups were evaluated before the start of the course， at the end of the course， and three months after the end of the course. The self-made questionnaire was used to evaluate the teaching effect of the clinical reasoning course. Results Before the teaching， the scores of clinical reasoning ability were not significantly different between the two groups （P < 0.01）. After the teaching， the scores of clinical reasoning ability of the two groups were significantly higher than those before the teaching， and the experimental group was significantly higher than the control group （P < 0.01）. The scores of the experimental group in the four aspects of specialist nursing knowledge， nursing operation ability， team cooperation ability and communication ability were higher than those of the control group （P < 0.01）. Conclusion The application of high-fidelity simulation teaching in nursing teaching can simulate the clinical situation， thus creating a safe， continuous and efficient learning environment for students， and can effectively improve their clinical reasoning ability.

[Key words] Clinical reasoning; High-fidelity simulation teaching; Nursing education; Clinical teacher; Nursing students

臨床推理的相關研究在國外已經開展了30多年，是醫(yī)療研究的一個重要內容，也是提供高質量護理服務的關鍵因素。Levett-Jones等[1]將臨床推理定義為“護士和其他臨床工作人員收集線索、處理信息、了解患者問題或情況、計劃和實施干預、評估結果、反思和從過程中學習的邏輯過程”。臨床推理在護理實踐中有著重要的地位[2]。然而，剛畢業(yè)的護士可能缺乏提供安全、有效的患者護理的臨床推理技能[3]。這種情況下，提高護理實習生的臨床推理能力就顯得尤為重要。

高仿真模擬教學是指通過計算機控制模擬人、虛擬現實系統或標準化患者等臨床真實情境，使學習者身臨其境，在和模擬患者進行全面互動的過程中展現臨床護理過程、決策和評判性思維的教學活動[4]?，F有研究[5]支持這樣一種觀點，即高仿真模擬教學是一種遵循實踐指南的有效的教學和學習方法。模擬的情境可以使護士在復制真實經驗的過程中發(fā)展、綜合應用其知識。

臨床推理的概念及臨床推理的培養(yǎng)過程得到了一定的闡述和展示，但是關于通過高仿真模擬教學來培養(yǎng)護理實習生的臨床推理能力的報道很少。本文探討高仿真模擬教學在護理臨床推理教學中的應用及效果，旨在為臨床推理教學的普及提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便取樣法選取武漢市一所三甲醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017年6月～2018年5月護理實習生76名作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各38名。研究過程中，4名護理實習生因找工作及轉實習原因退出研究，共計72名完成本研究。納入標準：①完成醫(yī)學基礎課、護理學基礎、護理學專業(yè)課程學習;②沒有接受過臨床推理知識的系統培訓，未接受過臨床高仿真模擬教學課程;③知情同意，自愿參與本研究。兩組性別、年齡、學歷比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

參與研究的所有護理實習生接受1次/周、60 min/次的臨床推理教學，共計4次。教學內容包括臨床推理相關介紹、臨床推理案例學習以及材料閱讀、分享交流等多種教學方式，為期1個月。每次課程結束后，將實驗組護理實習生分為四組，每組8～9名護理實習生，在完成常規(guī)教學的基礎上增加基于臨床推理模型設計的高仿真模擬教學課程，每一輪運行兩個案例，課時為2 h。對照組僅實施常規(guī)臨床推理教學，即與實驗組一起參加為期1個月的臨床推理教學部分，不參與每次理論教學后的高仿真模擬教學課程。在第一次教學前，所有學生完成一次臨床推理能力的測量問卷，為期1個月的教學完成后對所有學生進行一次后測評估干預效果。兩組后測評估同時完成，3個月后再兩組進行后測評估，評估干預的持續(xù)效果。

1.2.1 教學方法? 采用高仿真模擬教學的方法對研究對象進行臨床推理的相關課程教學。①臨床推理課程的編制。臨床推理課程的編制采用Levett-Jones編寫的臨床推理模型[1]為指導，分別選取1例內科疾?。宰枞苑窝祝┘?例外科疾?。勲韫枪钦郏樽o理案例，在對實驗組學生進行臨床推理的知識介紹及臨床推理思維技巧的訓練后，采用高仿真模擬教學對護理案例進行演練，其內容包括模擬教學目標、流程、依據臨床推理模型編制的患者信息及場景、案例運行劇本、包含臨床推理引導性反饋的醫(yī)囑單、護理記錄單及實驗室檢查單等。研究所使用的2個案例為多次研究修訂的，包括入院接診、急救處理、護理診斷的確定和護理操作實施以及健康宣教等相關知識點。②實施高仿真模擬教學的條件。我院擁有護士培訓中心，中心設置模擬病房并配備SimMan 3G高仿真模擬人及控制系統，該模型由我院于2015年9月購入，為挪威Laerdal公司生產。高仿真模擬人可創(chuàng)造疾病臨床場景，可模擬胸廓起伏、紫紺、呼吸音改變等體征及病理生理改變，可通過中心控制系統發(fā)出呻吟、咳嗽等語音，對學習者的詢問進行回答。③高仿真模擬教學的實施。模擬開始前，向學習者介紹教學目標、講解案例信息、確定學習者分工，然后運行模擬案例。在模擬過程中，研究者引導學生按照臨床推理的關鍵環(huán)節(jié)進行，首先觀察模擬人的體征和臨床表現后開始進行接診與評估，隨后與模擬人交談問診采集必要及關鍵的信息點并判斷有效信息。以慢性阻塞性肺疾病為例，學生在觀察到患者出現胸悶氣促且無法平臥的癥狀后，會進行體格檢查、聽診呼吸音等護理評估操作，隨后實施吸氧、擺放體位等護理處置;在患者出現呼吸衰竭危急情況時，啟動應急處理預案，采取團隊分工的形式決定護理計劃、措施并開展搶救;在運行結束后，研究者會組織學生討論及反饋案例運行中出現的問題，促進學生的自我總結與反思。模擬前介紹10 min，案例運行時間為20 min，討論及反饋環(huán)節(jié)30 min，共計1 h。3～4名護理實習生為一組，進行護理處置。處置進行時，其他學生在控制中心進行觀看，研究者進行現場記錄。處置結束后，所有學生對案例運行中遇到的問題進行反思并總結經驗，研究者對學生臨床推理的技巧進行點評并總結存在的問題。

1.2.2 評價方法? ①臨床推理能力評價。護士臨床推理量表由Liou等[6]開發(fā)，是一種經過驗證的適合護理實習生和護理專業(yè)人員進行臨床推理評估的工具。該工具還可以幫助教師和醫(yī)務工作者識別護理畢業(yè)生和護士的需求，并進一步設計適當的培訓課程，以幫助護士增強其臨床推理能力。護士臨床推理量表生成的所有項目均基于臨床推理模型中所述的臨床推理概念定義。它包含15個條目，Cronbach α系數為0.94。采用Likert 5級評分，每一項的得分從“強烈不同意”到“強烈同意”，總分15～75分。得分越高，提示臨床推理能力越強。②學生對高仿真模擬教學課程教學效果的評價。理論課程結束后，采用自制的課程教學效果評價問卷對對照組進行調查;模擬教學干預課程結束后，采用自制的課程教學效果評價問卷對實驗組學生進行調查，問卷內容包括專科護理知識、護理操作能力、團隊合作能力、應急反應能力、溝通交流能力五個方面，采用Likert 5級評分，每一項的得分從“提高很少”到“提高很大”，總分5～25分。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，采用重復測量的方差分析比較護理實習生在所有時間點的臨床推理能力總分平均值;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床推理能力評分比較

時間因素對護理實習生的臨床推理能力得分有顯著效應（F = 39.031，P < 0.05），且時間及組別因素對護理實習生的臨床推理能力得分有顯著效應（F = 13.207，P < 0.05）。組間比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2～3。

教學前，兩組臨床推理能力評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。實施教學后，兩組臨床推理能力評分均高于教學前，差異有高度統計學意義（P < 0.01），且實驗組高于對照組（P < 0.01）。時間效應亦對研究有影響（P < 0.01）。見表4。

2.2 兩組課程教學效果評價比較

實驗組在?？谱o理能力、護理操作能力、團隊合作能力、溝通交流能力四個方面評分均高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表5。

3 討論

3.1 高仿真模擬教學有利于護理實習生臨床推理能力的提高

護理工作具有不可預測性，環(huán)境及患者狀況的不斷變化使得護士的心理及臨床判斷、護理技能面臨極大考驗。因此，護士不僅需要具備診斷推理能力，更要具備對潛在問題發(fā)生的預測能力。研究[7]表明，在護理教學中應用高仿真模擬教學可以模擬臨床情況，從而為學生創(chuàng)造一個安全、持續(xù)、高效的學習環(huán)境，可以有效提高學生的臨床推理能力。本研究顯示，通過臨床推理課程教學，兩組護理實習生的臨床推理能力均得到提升，使用高仿真模擬教學的實驗組的臨床推理能力明顯高于未使用的對照組（P < 0.01），提示采用高仿真模擬教學法對提高護理實習生臨床推理能力優(yōu)于傳統教學方法。在實驗組中，研究者會提前布置模擬教學任務并分組，學生在得到任務后會主動查閱教材和文獻學習相關知識，將臨床推理思維方法貫穿到對案例的思考中去;在實際演練時，研究者通過對高仿真模擬人的設置，模擬真實的臨床環(huán)境，實時顯示生命體征、監(jiān)護儀數據及患者癥狀的改變，護理實習生在處置中運用臨床推理的八個關鍵環(huán)節(jié)，實現與患者的互動和臨床推理思維的強化，從而提高臨床推理能力。通過案例的反復演練和課后研究者的點評總結，使得護理實習生發(fā)現和思考自身存在的不足并積累成功經驗，增強學習效果并提升臨床護理技能。

在完成教學3個月后，通過第2次后測評估可以看出，實驗組護理實習生的臨床推理能力較對照組下降更為明顯，提示高仿真模擬教學對于臨床推理能力的培養(yǎng)具有強化效果。進入真實臨床環(huán)境后，由于臨床工作的復雜性和帶教老師出于護理安全的考量，學生缺乏在患者身上進行系統化訓練的機會，其更加專注于護理技能的演練，導致臨床推理的思維訓練與形成受到限制，造成臨床推理能力評分下降。提示高仿真模擬教學在臨床思維能力培養(yǎng)中十分重要。由于缺乏面對面的接觸，護理教學不如實際的臨床實習有效，但根據Brien等[8]對314名學生的問卷調查結果，發(fā)現高仿真模擬教學和臨床實習對學生的學習都有相似和不同的影響。高仿真模擬教學是臨床教學的良好補充。以上研究提示，高仿真模擬教學可以幫助學生在安全的環(huán)境中培養(yǎng)臨床推理能力，是臨床推理教學的有效途徑，并證明了使用高仿真模擬教學對護理實習生和護理實習生進行臨床推理技能教學的有效性。

3.2 高仿真模擬教學在護理臨床推理教學中的效果

根據護理實習生自評量表，接受高仿真模擬教學的護理實習生較接受傳統教學法的護理實習生在課程實施前后的自評效果有顯著差異，主要條目包括專科護理知識、護理操作能力、團隊合作能力、溝通交流能力（P < 0.01），這與韓國延世大學的研究人員[9]的研究結論相符，其研究認為使用高仿真模擬教學的學生的護理核心能力明顯提高，即高仿真模擬教學是提高護理臨床推理能力的有效教學方法。同樣地，Capella大學的研究人員[10]通過高仿真模擬教學和交互式案例研究，探索護理實習生對臨床推理技能發(fā)展的見解，發(fā)現學生感知到高仿真模擬教學的使用可以提高他們的臨床推理技能。

本研究中，課程設計綜合運用了理論講座、案例分享、情景模擬、實際演練多種形式，改變了傳統教學模式單一枯燥的缺陷，護理實習生可以從不同的角度、以不同的形式去體驗學習。例如，在高仿真模擬教學過程中，學生所分配的角色要求其形成有效的團隊合作，溝通和交流，才能順利完成從病情評估、醫(yī)囑處理、病情變化觀察等，而研究者在案例演練的過程中設計各種突發(fā)狀況測試學生的應變技巧，讓其感受臨床復雜多變的真實環(huán)境，同時促進了其臨床推理關鍵環(huán)節(jié)的強化。為了演練的順暢，護理實習生會感受到壓力，往往會主動在課前查閱疾病相關知識，預演可能出現的疾病變化及護理對策，從而提高專科護理知識、護理操作能力。綜上所訴，高仿真模擬教學能夠在提高護理實習生分析解決問題的能力和臨床推理能力，同時感受輕松有趣的課堂氛圍，有助于增強學生的學習興趣。

3.3 培養(yǎng)護理實習生臨床推理能力的重要意義

有研究[11]表明，護理專業(yè)的學生對他們教育的臨床部分并不滿意。他們感到焦慮是因為他們感到自己缺乏專業(yè)的護理技能和知識來照顧臨床環(huán)境中的不同患者[12]。幾乎所有的學生在最初的臨床實踐中都感到焦慮，擔心向患者提供錯誤的信息是護理實習生最常提出的問題之一，而缺乏臨床經驗是護理實習生感到最焦慮的部分。因此，促進臨床推理能力，可以使他們更快地收集線索并進行分析處理后幫助患者解決護理問題。

臨床教學是護理教育的重要組成部分，是課堂教學的補充和延續(xù)。臨床教學環(huán)境對學生影響最大，其能影響護理實習生的專業(yè)態(tài)度、行為技能、知識水平和臨床問題解決能力，是影響護理實習生臨床推理能力的最重要因素[13]。面對日益復雜的臨床環(huán)境，對護士的專業(yè)要求變得越來越高。護士快速、正確、有效地分析和使用相關信息，做出正確的臨床判斷，促進終身學習，是非常重要的。護理專業(yè)學生習慣于被動接受知識，缺乏反思和探究。如何評價和培養(yǎng)護理實習生的臨床推理能力，是高等護理教育面臨的新課題。通過高仿真模擬教學的實施，將臨床推理的理論成果運用高仿真模擬教學進行強化訓練，促進理論與實踐的不斷結合，護理實習生的臨床推理能力將得到提高。

4 結論

應用高仿真模擬教學可以模擬臨床情況，從而為學生創(chuàng)造一個安全、持續(xù)、高效的學習環(huán)境，有效提高學生的臨床推理能力，特別是提高學生的理論知識和護理技能，提高考試成績和臨床能力。同時，高仿真模擬教學能夠有效提高學生的學習興趣和主動性，提高知識、理論和實踐的綜合應用能力，增強團隊合作精神，減少實習前的緊張情緒。毫無疑問，高仿真模擬教學在臨床推理領域具有不可替代的價值。

在國內，盡管高仿真模擬教學在護理教育中變得越來越流行，但由于其自身特點，其在護理臨床推理課程中的使用也有一些限制。首先，高仿真模擬教學的投資成本非常昂貴;其次，對教師提出了更高的要求;這就要求教師不僅要有扎實的理論基礎，而且要有豐富的臨床經驗和清晰的臨床思維[14]。同時，高仿真模擬教學也對學生提出了更高的要求。除了理論知識和實踐方法外，學生還應具有較強的臨床思維和解決問題的能力。如果將高仿真模擬教學應用于護理教育的臨床推理，課程框架和時間會有所調整。因此，如何將高仿真模擬最有效地融入到課程體系中是護理教育中促進臨床推理的難點之一。

然而，鑒于國外大量的研究，在護理教育中，高仿真模擬教學是臨床推理教學的有效手段，其在我國的推廣應用具有重要意義。建議進一步研究如何克服自身的局限性，以更好地將其應用于我國的護理教育。

[參考文獻]

[1]? Levett-Jones T，Hoffman K，Dempsey J，et al. The ‘five rights of clinical reasoning：an educational model to enhance nursing students ability to identify and manage clinically ‘at risk patients [J]. Nurs Educ Today，2010， 309（6）：515-520.

[2]? Simmons B. Clinical reasoning：concept analysis [J]. Adv Nurs，2010，66（5）：1151-1158.

[3]? Huang HM，Huang CY，Lee-Hsieh J，et al. Establishing the competences of clinical reasoning for nursing students in Taiwan：From the nurse educators' perspectives [J]. Nurs Educ Today，2018，66：110-116.

[4]? Chiang VC，Chan SS. An evaluation of advanced simulation in nursing：a mixed-method study [J]. Collegian，2014，21（4）：257-265.

[5]? Weiler DT，Gibson AL，Saleem JJ. The effect of role assignment in high fidelity patient simulation on nursing students：An experimental research study [J]. Nurs Educ Today，2018，63：29-34.

[6]? Liou SR，Liu HC，Tsai HM，et al. The development and psychometric testing of a theory-based instrument to evaluate nurses′ perception of clinical reasoning competence [J]. Adv Nurs，2015，72（3）：707-717.

[7]? 梁英，廖海濤，佘佐亞，等.基于護理臨床思維培養(yǎng)的情景教學在綜合醫(yī)學基礎實驗課中的應用[J].護理研究，2018，611（15）：132-134，169.

[8]? Brien LA，Charette M，Goudreau J. Nursing Students Perceptions of the Contribution of High-Fidelity Simulation and Clinical Placement in a Critical Care Course [J]. Clin Simul Nurs，2017，13（9）：436-441.

[9]? Lee J，Lee Y，Lee S，Bae J. Effects of high-fidelity patient simulation led clinical reasoning course：Focused on nursing core competencies，problem solving，and academic self-efficacy [J]. Jpn J Nurs Sci，2016，13（1）：20-28.

[10]? Sharif F，asoumi S. A qualitative study of nursing student experiences of clinical practice [J]. BMC Nurs，2005，4（1）：6.

[11]? 李文萃，李勝云，王宇，等.護理研究生基于雙系統模型臨床推理能力培訓課程的設計與應用[J].護理學報，2017， 24（15）：18-21.

[12]? 劉鳳佳，蘇向妮，趙月琳，等.591名本科實習護生職業(yè)決策自我效能現狀及影響因素分析[J].護理學報，2017， 24（23）：41-45.

[13]? 楊敏，馬愛群，王文如，等.護理本科生對臨床學習環(huán)境認知與其實習表現相關分析[J].中華護理雜志，2004， 39（5）：339-341.

[14]? 白寶鑫，柯玉葉，李明，等.高仿真模擬教學在護理學中的應用進展[J].護理研究，2015（12）：1416-1419.