PBL教學方法在循證醫(yī)學教學中的應用

董建德　滕哈樂　黃金洪　李志堅　趙若楠

[摘要] 目的 探討“基于問題的教學方法”（PBL）在本科生循證醫(yī)學教學中的實際效果。 方法 2015年1～10月，將48名在首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院學習循證醫(yī)學的本科生通過隨機數(shù)字表法分為實驗組（24名）與對照組（24名）。實驗組采取PBL教學方法進行教學，對照組則采取”基于授課的教學方法”（LBL）教學。比較兩組學生的考試成績，同時派發(fā)調(diào)查問卷，調(diào)查學生根據(jù)臨床問題查找循證醫(yī)學證據(jù)及應用等能力的提高情況。 結(jié)果 基礎情況的均衡性檢驗結(jié)果顯示，兩組學生的基礎情況差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。考試成績與調(diào)查問卷的結(jié)果顯示，兩組同學在提出臨床問題、檢索文獻查找最佳證據(jù)及進行證據(jù)評估等方面，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在循證醫(yī)學教學中，PBL教學方法相比傳統(tǒng)的LBL教學方法更能提高學生采用循證醫(yī)學解決臨床問題的能力。

[關(guān)鍵詞] “基于問題的教學方法”;“基于授課的教學方法”;循證醫(yī)學;教學方法

[中圖分類號] G424.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）06（a）-0073-04

Application of problem-based learning in evidence-based medicine teaching

DONG Jiande? ?TENG Hale? ?HUANG Jinhong? ?LI Zhijian? ?ZHAO Ruonan

Department of Cardiovascular Surgery， Electric Power Teaching Hospital of Capital Medical University， Beijing? ?100073， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of “problem-based learning” （PBL） used in the teaching of evidence-based medicine teaching for undergraduates. Methods From January to October 2015， 48 undergraduates of Capital Medical University who studied in the Electric Power Hospital were randomly assigned to experimental group （n = 24） and control group （n = 24）， experimental group was given the PBL teaching method， the control group was given the “l(fā)ecture-based learning” （LBL） teaching method. The final examination scores of the two groups were compared， questionnaires were used to investigate the improvement of students′ ability and to find evidence-based medical evidence and application of it according to clinical problems. Results There was no statistically significant difference in the basic characteristics between the two groups （P > 0.05）. The results of the final examination scores and the questionnaire showed that there were statistically significant differences in raising clinical problems， searching for the best evidence and evaluating evidence between the two groups （P < 0.05）. Conclusion Compared with the traditional LBL method， PBL method can effectively improve students′ ability of using evidence-based medicine to solve clinical problems.

[Key words] “Problem-based learning”; “Lecture-based learning”; Evidence-based medicine; Teaching methods

循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學。1991年由加拿大Gordon H.Guyatt最早提出[1]。2000年David Sackett教授將其重新定義為慎重、準確地應用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，并結(jié)合臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，并同時考慮患者的價值觀和意愿，將三者完美地結(jié)合在一起，以此制訂出相應的治療方案[2]。相比于其他課程，EBM的教學更注重文獻檢索、閱讀、提煉、歸納和總結(jié)能力的培養(yǎng)。

目前我國醫(yī)學教學中普遍采用“基于授課的教學方法”（lecture-based learning，LBL）進行教學。該教學方式主要是教師在課堂上授課，而學生被動接受為特點，因此學生的學習主動性和興趣不高，很難達到預期的效果?！盎趩栴}的教學方法”（problem-based learning，PBL）則是以問題作為教學的基礎、學生為中心，而教師則起引導作用的一種教學方法。1969年加拿大的麥克瑪斯特（McMaster）大學首先將PBL教學方法引入醫(yī)學教育中，PBL教學強調(diào)調(diào)動起學生的主動性，重點培養(yǎng)學生的自己學習和解決問題的能力，建構(gòu)起良好的基礎知識，達到改善教學效果的目的[3]。本研究在本科生EBM教學過程中，分別采取PBL和LBL的教學方法，結(jié)合考試和調(diào)查問卷的方式，比較EBM教學中兩種教學方法的效果差異，對PBL方法在EBM實際教學中的效果進行評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年1～10月，將首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院實習的2012級臨床醫(yī)學專業(yè)本科生48名通過隨機數(shù)字表法進行分組，實驗組24名，男16名，女8名，年齡18～21歲，平均（19.33±0.42）歲;對照組24名，男15名，女9名，年齡18～22歲，平均（19.67±0.55）。實驗組采用PBL方式進行EBM教學，而對照組則采用傳統(tǒng)LBL教學方式進行EBM教學。兩組學生在年齡、性別、學歷（均為臨床醫(yī)學本科）、文獻檢索訓練、閱讀中外文文獻情況等方面基線資料的差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1 PBL教學? 將24名學生分為3組，每組8名，作為獨立的學習小組進行授課，每組推選1名組長，負責組織同學進行討論并完成記錄。教學方法：①教師根據(jù)教學大綱制訂基于EBM的PBL教學方法，布置題目包括冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛患者采取冠狀動脈旁路移植術(shù)還是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，下肢動脈栓塞患者采取切開取栓還是導管溶栓的最佳臨床證據(jù)和依據(jù)EBM方法如何進行具體治療。②由3個小組的學生在規(guī)定的時間內(nèi)根據(jù)EBM的要求將臨床問題PICO格式化，檢索文獻（包括期刊、網(wǎng)絡資源等）查找最佳的臨床證據(jù)，完成證據(jù)評價，在臨床實踐證據(jù)，并對證據(jù)進行再次評價等EBM內(nèi)容。③在授課當日各小組的學生根據(jù)題目內(nèi)容開展小組討論，由老師控制討論的內(nèi)容及進程，并推動討論的進一步深入，④最后每1個小組由組長代表各小組以幻燈片的形式進行匯報，教師對其觀點和論據(jù)進行歸納和分析，解答學生存在的問題，引導學生獨立解決問題。

1.2.2 LBL教學? 對照組學生采取LBL方式完成EBM的教學，24名學生統(tǒng)一授課，由教師提出臨床具體問題，并在課堂上對EBM過程的5個步驟采用多媒體幻燈形式進行理論授課，最后總結(jié)。

1.3 教師及教材

兩組學生均由具有EBM教學資質(zhì)的同一組教師授課，每周1次，每次4學時，連續(xù)8周，共24學時，使用的教材均為王吉耀[4]主編的《循證醫(yī)學與臨床實踐》。

1.4 評價PBL效果的方法

觀察的指標包括以下兩方面：①考試成績評價，包括：基礎理論、提出問題并PICO格式化、檢索最佳臨床證據(jù)、評價證據(jù)、應用和實踐證據(jù)以及對證據(jù)的再次評價。②調(diào)查問卷：向兩組學生發(fā)放自制的調(diào)查表，調(diào)查表的內(nèi)容包括：問題分析的能力、檢索文獻的能力、評價證據(jù)的能力、自我學習的能力、臨床思維能力。詢問上述項目在教學后“是否得到增強”，將回答“是”的學生進行記錄并予以比較。共發(fā)放48份調(diào)查問卷，回收48份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 考試成績評價

學生考試成績顯示，兩組學生基礎知識考核成績差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;PBL組學生提出問題、檢索最佳證據(jù)、評價證據(jù)、應用和實踐證據(jù)及對證據(jù)進行再評價5個步驟評分均高于LBL組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

2.2 調(diào)查問卷評價

學習效果調(diào)查問卷的結(jié)果顯示，在分析問題、檢索文獻、證據(jù)評價、自我學習和臨床思維方面，PBL組優(yōu)于LBL組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

PBL教學法是一種基于基于問題為中心的教學模式，由美國Barrows教授于1969年最早提出，具體由老師提出問題，學生進行分組討論，并進行匯總，老師進行指導點評，學生通過自己動手解決問題的過程中完成必要的專業(yè)知識的學習與掌握[5]，目前PBL已經(jīng)成為醫(yī)學教育中一種比較常用的教學方法。PBL在設計理念、實施方式、評估體系、實際效果等方面與傳統(tǒng)的教學模式均有著根本區(qū)別。PBL教學方法能夠幫助學生在通過解決問題的過程中，逐步掌握知識及技能。近年來，我國多個醫(yī)科院校嘗試將PBL教學方法應用到內(nèi)科學[6-8]、外科學[9]、解剖學[10-11]、藥理學[12]、口腔醫(yī)學[13-14]等多個領(lǐng)域，結(jié)果認為PBL教學能夠提高學生批判性思維能力，并取得較好的教學效果。EBM是指醫(yī)護人員依據(jù)最新研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗，結(jié)合患者情況和要求，提出和實施最佳診治方案并加以評價的醫(yī)療實踐活動[15]。EBM強調(diào)依據(jù)現(xiàn)有的最好的臨床研究證據(jù)作出醫(yī)療決策，因此EBM教學更加注重學生們的實踐操作，包括提出規(guī)范化的臨床問題（PICO格式），針對臨床問題通過數(shù)據(jù)庫檢索文獻，找到目前所能獲得的最佳臨床證據(jù)，并依據(jù)EBM要求評價臨床證據(jù)等方面，這都需要學生們的主動參與并親自實踐，通過模擬臨床實際環(huán)境實踐操作逐漸掌握EBM精髓，達到其教學目的和要求，而非簡單地被動接受相關(guān)概念和知識。因此，PBL教學特點與EBM的教學要求高度契合，并且也能培養(yǎng)學生的EBM思維。目前已經(jīng)有多項研究顯示采取PBL教學方法能夠提高EBM的教學質(zhì)量，并且得到大部分學生的歡迎和支持[16-20]。

不同于大部分教師所熟悉的傳統(tǒng)的LBL授課方法，PBL教學對教師也提出了新的要求，除了講授EBM的基礎知識，教師必須要提出符合學生當前知識范圍內(nèi)的臨床問題，同時要掌握該臨床問題的最新的EBM證據(jù)，更重要的是要調(diào)動起學生積極參與的主動性，引導學生自主學習，獨立完成文獻檢索和證據(jù)評價工作，參加小組討論，鍛煉EBM思維。本研究發(fā)現(xiàn)，考試成績評價中的基礎知識部分兩組學生成績差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但在涉及學生主動參與方面包括提出問題、檢索最佳證據(jù)、評價證據(jù)、應用和實踐證據(jù)、對證據(jù)進行再評價內(nèi)容，PBL組學生的成績則明顯高于LBL組學生。調(diào)查問卷結(jié)果也提示PBL組學生對EBM過程的5個步驟掌握效果優(yōu)于LBL組學生，均說明PBL教學方法在EBM教學中優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法。

PBL教學方法有其先進性和科學性，值得借鑒和推廣，但在實施過程中會遇到很多問題，目前大部分教師是從傳統(tǒng)教學模式中培養(yǎng)出來的，對于PBL模式還不熟悉，掌握程度不夠，因此難以充分調(diào)動起學生的主動參與積極性，難以達到PBL教學模式的最佳效果。另一方面，大部分學生此前接受的教學基本上還是傳統(tǒng)授課模式，對于PBL教學很難立刻適應，同時學生自學和查閱文獻尋找臨床最佳證據(jù)的能力不足，也制約著PBL教學模式在EBM的應用，因此有研究者探索將PBL與LBL結(jié)合，嘗試應用在EBM及其他課程教學中，并取得不錯的教學效果[21-23]。

綜上所述，在注重學生參與和實踐的EBM教學中，與傳統(tǒng)的LBL比較，PBL教學的確能鼓勵學生結(jié)合臨床實際，提出有待解決的臨床問題，循證解決問題，指導臨床實踐，從而更好地掌握EBM教學內(nèi)容，以及提高學生采用EBM解決臨床問題的能力。但是，由于目前大部分教師和學生還不是很熟悉PBL這一新的教學模式，因此，在教學實踐中還需要不斷摸索、總結(jié)，并根據(jù)自己的師資力量和學生具體情況靈活掌握與運用，從而達到最佳的教學效果。

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（收稿日期：2018-11-22? 本文編輯：任? ?念）