腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)在基層醫(yī)院盆底功能障礙性疾病中的臨床應(yīng)用

魏新玲

摘要 目的：探討腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)在基層醫(yī)院女性盆底功能障礙性疾病中的臨床應(yīng)用、可實(shí)施性及其推廣價(jià)值。方法：2012年1月-2017年6月收治子宮Ⅱ～Ⅲ度脫垂合并陰道前后壁中重度膨出且有明顯臨床癥狀患者90例。其中實(shí)施腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊加陰道前后壁修補(bǔ)或加尿道折疊術(shù)45例，實(shí)施傳統(tǒng)陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)或加尿道折疊術(shù)45例，對(duì)比兩種術(shù)式之間的臨床療效與差異。結(jié)果：45例實(shí)施傳統(tǒng)陰式子宮全切術(shù)式者術(shù)后追蹤隨訪1-2年不同程度地復(fù)發(fā)5例，重者術(shù)后3個(gè)月即再發(fā)陰道穹?、蠖扰虺霭榕拍蚶щy，臨床有效率88.8%;45例實(shí)施腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)式者術(shù)后，追蹤隨訪1-2年復(fù)發(fā)子宮I度脫垂且無明顯臨床癥狀僅1例，臨床有效率97.7%。討論：腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)在基層醫(yī)院女性盆底功能障礙性疾病中開展，其臨床效果可靠、操作技術(shù)簡單、治療費(fèi)用低，實(shí)用性較傳統(tǒng)術(shù)式更理想，易于在基層醫(yī)院推廣實(shí)施。

關(guān)鍵詞 盆底功能障礙性疾病;脫垂子宮;腹腔鏡下;腹直肌懸吊術(shù);基層醫(yī)院;臨床應(yīng)用

隨著國人平均壽命的延長和健康意識(shí)的增加，我國女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率有所提高，尤其是在基層發(fā)病率更明顯，針對(duì)目前國內(nèi)盆底受損修復(fù)術(shù)術(shù)式繁多且術(shù)后復(fù)發(fā)、并發(fā)癥的層出不窮以及治療費(fèi)用的昂貴，選擇一項(xiàng)簡單實(shí)用可行的經(jīng)濟(jì)術(shù)式在基層尤為重要[1]。腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)是康凱教授于2013年在國內(nèi)首先采用的一項(xiàng)簡單實(shí)用治療子宮脫垂的術(shù)式，可以解決任何年齡階段的婦女盆底功能障礙性疾病中的中盆腔受損，聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)則可以解決相應(yīng)前盆腔及后盆腔受損。相對(duì)于傳統(tǒng)的陰式子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式更為簡單有效，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)術(shù)式，且于術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、治療費(fèi)用低，更易在基層醫(yī)院實(shí)施。2012年1月-2017年6月收治子宮Ⅱ～Ⅲ度脫垂合并陰道前后壁中重度膨出且有明顯臨床癥狀患者90例。其中實(shí)施了傳統(tǒng)的陰式子宮全切加陰道壁修補(bǔ)術(shù)45例，與腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)聯(lián)合陰道壁修補(bǔ)術(shù)45例進(jìn)行對(duì)比，報(bào)告如下。

資料與方法

2012年1月-2017年6月收治子宮Ⅱ～Ⅲ度脫垂合并陰道前后壁中重度膨出且有明顯臨床癥狀患者90例，年齡37-73歲。所有患者入院后除行常規(guī)體檢、婦檢、婦科超聲、子宮內(nèi)膜病變及宮頸癌篩查后，結(jié)合患者是否保留子宮意愿及病情而實(shí)施保留子宮或不保留子宮的傳統(tǒng)術(shù)式，或行腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)式。

方法：90例患者均有盆底修復(fù)手術(shù)適應(yīng)證，其中實(shí)施腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)式45例，實(shí)施傳統(tǒng)陰式子宮全切術(shù)式45例，對(duì)比兩種術(shù)式之間的臨床療效。實(shí)施腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)式（45例）的具體操作方法：①對(duì)合并有陰道前后壁膨出或是尿道膨出的患者，先經(jīng)陰道做相應(yīng)修補(bǔ)術(shù)后再行腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù);②取臍部做置鏡孔，分別于兩下腹臍與髂前上棘連線中外1/3處及左下腹操作孔與臍部連線中點(diǎn)外1 cm處各做一5 mm的穿刺孔，再于下腹正中恥骨聯(lián)合上方約3 cm處（類似于傳統(tǒng)的腹部結(jié)扎切口處）做一長約1 cm的切口為子宮懸吊腹直肌處切口，腹部共計(jì)5個(gè)切口;③置鏡顯露子宮，助于于陰道上推子宮至正常解剖位置處，以單極電鉤電凝子宮前壁體部及宮底部約1/3 - 2/3的漿膜層形成創(chuàng)面，以利于后期子宮與腹壁形成永久粘連，防止子宮再次脫垂復(fù)發(fā);④于恥骨聯(lián)合上方操作孔處以雙股7號(hào)絲線大圓針自切口左側(cè)角進(jìn)入腹腔，自子宮后壁左側(cè)宮旁無血管區(qū)進(jìn)針（注意靠近宮體避開卵巢同有韌帶），再于子宮前壁相應(yīng)處出針，并視同側(cè)圓韌帶長短而做相應(yīng)的圓韌帶卷折、縮短、縫合、打結(jié)、止血，再于腹壁進(jìn)針處出針，同法處理對(duì)側(cè)后將兩線上提至子宮以完全緊貼腹壁，再將兩線分別各自打結(jié)、對(duì)打結(jié)及縫合，將子宮牢牢固定于腹直肌前鞘，術(shù)畢，腔鏡下術(shù)程共約30 min。

觀察指標(biāo)：在患者術(shù)后1個(gè)月開始復(fù)診，每3個(gè)月追蹤1次，共追蹤1-2年，并囑其按時(shí)進(jìn)行盆底肌功能鍛煉。從臨床癥狀改善及婦檢評(píng)估兩項(xiàng)指標(biāo)來評(píng)估效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①有效：患者臨床癥狀明顯改善、婦檢盆底恢復(fù)正常。②無效：兩項(xiàng)指標(biāo)均無明顯改善。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 22.O軟件系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）、例數(shù)（n）表示，采用x2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)式（45例）與行傳統(tǒng)陰式子宮全切術(shù)式患者（45例）對(duì)比：手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后盆底功能恢復(fù)更快、有效率更高、不良反應(yīng)更少。

盆底功能恢復(fù)有效率：45例行腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)式，患者于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年分別復(fù)診，患者于術(shù)后1年發(fā)牛子宮I度脫垂僅1例，余患者臨床癥狀及盆底解剖均恢復(fù)正常，臨床有效率97.7%;行傳統(tǒng)陰式子宮全切術(shù)式患者45例，于上述復(fù)診時(shí)間內(nèi)患者不同程度地復(fù)發(fā)5例，重者術(shù)后3個(gè)月即再發(fā)陰道穹?、蠖扰虺霭榕拍蚶щy，臨床有效率88.8%;兩者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)：①手術(shù)時(shí)間：行腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)式者45例，手術(shù)時(shí)間45 - 90 min;行傳統(tǒng)陰式子宮全切術(shù)式者45例，手術(shù)時(shí)間90 - 180 min。②腸道功能恢復(fù)：前者術(shù)后腸道功能多于12 - 24 h內(nèi)恢復(fù)，后者多于24-48 h內(nèi)恢復(fù)。③排尿功能恢復(fù)：兩者對(duì)比無明顯差異，均在術(shù)后2-5d恢復(fù)。④術(shù)后疼痛：前者較后者疼痛反應(yīng)輕，僅有少數(shù)涉及圓韌帶縮短，明顯者可有同側(cè)圓韌帶牽扯痛癥狀，經(jīng)局部理療及對(duì)癥處理后數(shù)日可以緩解和消失。⑤術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間：前者多在24 h內(nèi)可以下床活動(dòng)，后者多在48 h后下床活動(dòng)。

討論

女性盆底功能障礙性疾病是中老年婦女中較為常見的一種疾病，與過去的產(chǎn)傷、勞累、先天性盆底組織薄弱、雌激素水平降低等因素有關(guān)，可分為前、中、后3個(gè)盆腔受損，也可以是全盆底受損，患者可有或無明顯臨床癥狀，對(duì)于大多數(shù)沒有明顯臨床癥狀的POP-Q分期I-Ⅱ度的盆底膨出患者可以不用手術(shù)，以保守治療為宜[2]，而對(duì)于有明顯臨床癥狀的POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ度的患者則多需要進(jìn)行盆底修復(fù)手術(shù)，盆底修復(fù)手術(shù)的原則和思路是堵、補(bǔ)、吊，針對(duì)常見的子宮脫垂理想的手術(shù)方式應(yīng)該是簡單、安全、有效、減少異物刺激4個(gè)原則。腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)在滿足上述4個(gè)原則的基礎(chǔ)上保留了子宮，不破壞患者牛育功能及盆底自身解剖結(jié)構(gòu)與功能，可以解決任何年齡階段的婦女盆底功能障礙性疾病中的中盆腔受損，聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)則可以解決相應(yīng)前盆腔及后盆腔受損的患者，相對(duì)于傳統(tǒng)的陰式子宮全切術(shù)式或是網(wǎng)片修補(bǔ)、骶前懸吊、陰道骶棘韌帶固定術(shù)等術(shù)式而言該術(shù)式技術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、治療費(fèi)用低，更易在基層醫(yī)院開展實(shí)施，當(dāng)然該術(shù)式也有極少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)圓韌帶縮短后牽扯痛，但經(jīng)過局部理療、熱敷等對(duì)癥治療后多數(shù)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)可以恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊術(shù)在治療女性盆底功能障礙性疾病中有明顯臨床癥狀的POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ度的患者中臨床有效率97.7%，該術(shù)式相對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式及目前國內(nèi)其他術(shù)式而言，技術(shù)操作更簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、治療費(fèi)用低，更易在基層醫(yī)院推廣實(shí)施。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝幸，茍文麗婦產(chǎn)科學(xué)[M] 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：101.

[2]胡秀紅，尹勝，曾晶腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)與陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療子宮脫垂療效觀察[J].中國醫(yī)帥雜志，2013，15（2）：185-186.

對(duì)發(fā)熱待查患者的幾點(diǎn)處理建議

對(duì)于體溫≤39℃的發(fā)熱，建議維持水、電解質(zhì)的平衡而無須處理發(fā)熱。

對(duì)于體溫在39 - 40℃的發(fā)熱，應(yīng)積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至<39℃;同時(shí)維持水、電解質(zhì)的平衡。不推薦在體溫調(diào)控機(jī)制正常時(shí)單獨(dú)使用物理降溫。

對(duì)于體溫> 40℃的發(fā)熱，或可能有腦組織損傷或感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在退熱藥物的基礎(chǔ)上，用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚后使用風(fēng)扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸發(fā)。

診斷性治療應(yīng)局限于瘧疾、結(jié)核感染等可憑借療效作出臨床診斷的特定疾病，不應(yīng)作為常規(guī)治療手段。

抗感染藥物的應(yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治療的手段。

原則上不建議在病因未明的發(fā)熱患者中使用激素，尤其不應(yīng)作為退熱藥物使用。