韋尼克腦病診治進(jìn)展

楊圣金　張巖　韓桐師　王茶

摘要韋尼克腦病（WE）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性或亞急性綜合征，該病危害大、病死率高。本文就WE的診斷及治療方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞韋尼克腦病;診治;進(jìn)展

韋尼克腦?。╓E）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性或亞急性綜合征，其可由多種原因引起，臨床上主要以維牛素B1缺乏致中腦和下丘腦病變?yōu)橹?，?yán)重病例可因有氧代謝障礙和神經(jīng)細(xì)胞變性壞死導(dǎo)致器質(zhì)性腦病，典型的WE表現(xiàn)為眼征、共濟(jì)失調(diào)及精神意識(shí)障礙“三聯(lián)征”，國(guó)外報(bào)道經(jīng)尸檢證實(shí)其臨床患病率約2% ～3%，而臨床診斷率僅0.06%～0.13%[1]。但該病危害大，病死率可高達(dá)15% ～17%[2]，患者大多有慢性酒精中毒和長(zhǎng)期酗酒史，臨床上非酒精中毒性WE相對(duì)較少見(jiàn)，容易被忽略或誤診。本文就WE的診治進(jìn)展作一綜述。

WE的臨床診斷及各種輔助檢查

病因：常見(jiàn)的病因是慢性酒精中毒和長(zhǎng)期酗酒引起維牛素B1缺乏，少數(shù)可見(jiàn)于急性胰腺炎后、神經(jīng)性厭食、長(zhǎng)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)、妊娠劇吐和消化道疾病等，影響維牛素B1的吸收、儲(chǔ)存及利用。但需注意近年來(lái)來(lái)關(guān)于非酒精中毒性WE的報(bào)道日漸增多，長(zhǎng)期血液透析、胃大部切除術(shù)后、重癥膽管炎、系統(tǒng)性疾?。ㄈ绨滩　㈤L(zhǎng)期慢性感染性發(fā)熱及甲狀腺毒癥）、腫瘤及化療藥物影響、骨髓移植等患者因長(zhǎng)期維牛素B1缺乏而發(fā)生的認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)精神癥狀也逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。

病理改變

根據(jù)近年正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、尸檢、磁共振（MRI）的研究，WE涉及的病變部位較廣，第三、四腦室周圍灰質(zhì)（雙側(cè)乳頭體、丘腦內(nèi)側(cè)）、尾狀核（雙側(cè)）、視神經(jīng)、下丘腦、小腦蚓部、中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、前庭核、大腦皮層、橄欖核下部均是其受累的部位。主要表現(xiàn)為小腦退化、大腦皮層神經(jīng)元減少和血管損傷。

臨床表現(xiàn)

一般具有典型的慢性酒精中毒病史和眼球運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、全腦功能障礙三聯(lián)征的WE的診斷相對(duì)較容易，但臨床上此類典型患者往往并不多見(jiàn)，據(jù)報(bào)道在臨床病例中其僅占16%，大多數(shù)患者無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，部分患者往往易被臨床醫(yī)牛忽視或誤診，這是因?yàn)樗麄冊(cè)缙跓o(wú)任何特異性臨床表現(xiàn)，尤其是非酒精中毒性的WE，臨床上對(duì)該病的診斷率低，據(jù)報(bào)道僅20%，甚至更低，多為死亡后經(jīng)尸檢證實(shí)[3，4]。

典型臨床表現(xiàn)主要包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、復(fù)視、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、失明、注意力不集中、表情淡漠、定向力障礙、肌陣攣、昏迷、腱反射消失、呼吸困難、肌張力減低、吞咽困難、構(gòu)音障礙、巴氏征陽(yáng)性、共濟(jì)失調(diào)等[5]。其他還可能出現(xiàn)體溫過(guò)高或過(guò)低、心律失常、DIC等。

輔助檢查

血清丙酮酸、維牛素B1含量及轉(zhuǎn)酮醇酶活性測(cè)定[6]：紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮醇酶活性測(cè)定是WE實(shí)驗(yàn)室檢查最可靠的方法，未經(jīng)治療的患者血轉(zhuǎn)酮醇酶的明顯降低及血丙酮酸鹽含量增高，對(duì)于診斷是有幫助的，但目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少，有一定局限性。

腦脊液檢查：正?；騼H有蛋白輕度增高。

腦電圖檢查：約半數(shù)的WE患者腦電圖異常，為慢性腦病改變，無(wú)特異性，主要表現(xiàn)同步性θ及δ波爆發(fā)，廣泛性慢波，呈輕、中度，在慢性胰腺炎并發(fā)胰性腦病（PE）患者中多見(jiàn)[7]，但沒(méi)有很強(qiáng)的特異性，疾病痊愈后腦電圖恢復(fù)正常。

頭顱CT檢查：CT檢查對(duì)WE腦病的診斷幫助不顯著，有的患者可出現(xiàn)中腦導(dǎo)水管和第三腦室的擴(kuò)大。

PET （ Positronemission tomography）檢查：有研究表明，對(duì)于WE由于維生素B1缺乏而造成的丘腦損害，使用配位子11C-PK11195可進(jìn)行診斷和評(píng)估，在幾種類型的膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體外膜上有高度表達(dá)的外周神經(jīng)型苯二氮受體（PTBRS），通過(guò)對(duì)丘腦中PTBR位點(diǎn)和PTBR mRNA的測(cè)定，可進(jìn)一步明晰幾種早期膠質(zhì)細(xì)胞在維牛素B1缺乏時(shí)的性質(zhì)，PET通過(guò)UI來(lái)做神經(jīng)膠質(zhì)成像，使用11C-PK11195這種配位子，可通過(guò)其來(lái)對(duì)WE患者的丘腦損害程度進(jìn)行診斷和評(píng)估[8]。

WE的治療與預(yù)后

一旦確診要盡早快速補(bǔ)充足量的維牛素B1，給藥途徑應(yīng)以靜脈或肌內(nèi)注射給藥為宜，目前對(duì)其具體的使用方法尚未有統(tǒng)一的意見(jiàn)。藥物動(dòng)力學(xué)研究表明，與單次給藥相比，給藥2-3次/d能讓患者的血藥濃度得以更好地維持，并讓藥物更好地透過(guò)血腦屏障[9]，且靜脈使用患者血藥濃度高，有較好的依從性，因此，歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（EFNS）推 薦靜脈滴注維牛素B1200 mg/次，加入生理鹽水100 mL（或5%葡萄糖100 mL），3次/d，每次靜脈滴注≥30 min。因此，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院推薦對(duì)于酒精性WE應(yīng)使用更大劑量的維牛素B1（500 mg，3次/d）[10]，但考慮種族差異及用藥個(gè)體化等因素，具體用量、用法應(yīng)結(jié)合臨床，國(guó)內(nèi)大多數(shù)報(bào)道以控制在600 mg/d為宜。

盡管WE患者的死亡率較高，但只要早期診斷，積極治療，一般預(yù)后較好，部分患者可完全恢復(fù)正常，少數(shù)患者可遺留不同程度遺忘癥和共濟(jì)失調(diào)。

參考文獻(xiàn)

[1]Sechi G，Serra A.Wernicke's encephalopa-thy： new clinical settings and recent ad-vances in diagnosis and management[J].Lan-cet Neurol.2007.（5）：442-455.

[2]湯洪川.實(shí)用神經(jīng)病診斷治療學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2000：522.

[3] Harpe CG，Giles M，F(xiàn)inlay-Jones R.C.linicalsigns in the Wernicke-Korsakoff complex：aretrospective analysis of 131 cases diag-nosed at necropsy[J].J Neurol NeurosurgPsychiatry. 1986.（49）：34 1-345.

[4] Zhong CJ.Jin LR，F(xiàn)ei GQ.Mr imaging ofnonalcoholic wernicke Encephalopathy：afollow-up study[J].AJNR.2005.26：2301-2305.

[5]王紅星，張樂(lè)，楊曉蘇，等.韋尼克腦病16例臨床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2011，7（28）：616-619.

[6]趙艷玲，潘曉黎，趙靜，等.韋尼克腦病腦區(qū)選擇性損害與轉(zhuǎn)酮醇酶活性下降相關(guān)的試驗(yàn)研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，4（16）：176-179.

[7]朱春麗，黃顯雄.韋尼克腦病的診斷和誤診原因分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，1（9）：65-66.

[8] Donnino MW， Vega J， Miller J， et al.Mythsand misconceptions of Wernicke's encepha-lopathy： what every emergency physicianshould know [J].Ann Emerg Med，2007.50（6）：715-721.

[9] Galvin R，Brathen G，lvashynka A，et al.EFNS guidelines for diagnosis.therapy and preven-tion of Wernicke encephalopathy[J].Eur JNeurol.2010，17（12）： 1408-1418.

[10] Thomson AD.Cook CC，Touquet R，et al.TheRoyal College of Physicians report on alcohol：guidelines for managing Wernicke's en-cephalopathy in the accident and Emergen-cy Department[J].Alcohol Alcohol.2002.37（6）：513-521.