慢性心力衰竭藥物治療的新進展

張小新　黃榮道　陸超靈　左祖文　莫景雄

摘要 慢性心力衰竭是由于多因素所導致的心臟疾病終末期，該種癥狀發(fā)病率比較高，并且會極大影響患者生命安全。臨床上致力于研究和分析慢性心力衰竭有效治療藥物，希望能夠改善患者預后，提升生活質(zhì)量。此次研究主要是圍繞慢性心力衰竭藥物治療展開綜述。

關鍵詞 慢性心力衰竭;藥物治療;新進展

慢性心力衰竭屬于臨床常見病，具有較高的發(fā)病率?；颊叱霈F(xiàn)慢性心力衰竭的原因主要是由于心肌異常收縮，降低心臟搏出量，導致全身器官衰退。由于慢性心力衰竭好發(fā)于老年群體，其全身功能減退，容易導致病情加重。當前臨床上在治療慢性心力衰竭患者時不僅注重減輕患者臨床癥狀，還注重減少患者住院時間，延長生存時間。本文主要是圍繞慢性心力衰竭藥物治療展開綜述。

利尿劑

相關研究報道顯示，當前臨床上在治療心力衰竭患者液體潴留時主要采用利尿劑，該種藥物可以有效改善患者心功能水平和臨床癥狀，降低容重負荷，從而提升運動量。在給予慢性心力衰竭患者利尿劑治療時可以有效降低血容量，緩解肺水腫、組織和內(nèi)臟水腫、心臟負荷等，有效改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，發(fā)揮出治療效果。雖然利尿劑在治療慢性心力衰竭患者時具有顯著效果，然而在實際治療期間不能單一使用利尿劑，需要與其他藥物進行聯(lián)合治療，若患者臨床癥狀控制效果良好，則可以采用微劑量利尿劑進行治療[1]。當前臨床上在治療慢性心力衰竭患者時所應用的利尿劑主要包括氫氯噻嗪類、呋塞米和阿米洛利。其中呋塞米是一種抑制機體前列腺素的藥物，增加藥物使用劑量會增強臨床治療效果。該種藥物可以有效抑制機體鈉重吸收，遠端管腔內(nèi)鈉濃度升高，鈉鉀互換會降低腎小管濃度，相應增加鈉、鉀、水排出量;其還具備血管擴張作用，提升前列腺素含量[2]。當前，臨床上還未明確氫氯噻嗪類藥物的作用機制，其能夠?qū)α姿岫ッ负吞妓狒富钚云鸬揭种谱饔?，促進鈉鉀交換，增加鉀分泌，還能夠減少機體腎小管吸收氯化鈉。阿米洛利是一種保鉀利尿藥物，可以促進尿鈉排泄，因此臨床上在應用阿米洛利時主要聯(lián)合噻嗪類藥物進行治療。

腎素一血管緊張素受體拮抗劑

該類藥物主要包含血管緊張素受體拮抗劑、醛同酮拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、α受體阻滯劑。

血管緊張素受體拮抗劑：該拮抗劑是一種抗高血壓藥物，相比于傳統(tǒng)抗高血壓藥物來說，此種藥物安全性比較高，可以緩解患者心臟負荷，調(diào)解心臟功能。慢性心力衰竭會使血壓升高，從而破壞機體器官，還會增加升壓素和醛同酮分泌，可以有效保護血管和靶器官。目前，臨床治療中開始應用大量沙坦類藥物[3，4]。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：該抑制劑可以對機體腎素血管緊張素起到抑制效果，提升機體緩肽水平，使循環(huán)組織血管緊張素降低，有利于血管擴張，已經(jīng)成為臨床治療慢性心力衰竭患者的主要藥物。從相關研究可以看出，在應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑之后，其效果可長達數(shù)周，可以有效減緩患者病情發(fā)展，降低病死率[5]。然而也有部分研究結果顯示，在應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時會導致患者出現(xiàn)不良反應，但是不會對治療效果造成影響，在實際使用時應當注重藥物劑量[6]。在應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時與α受體阻滯劑聯(lián)合使用可以有效改善患者心功能。當前，臨床上時常應用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要包括貝那普利和依那普利。其中貝那普利是具備競爭性的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在口服之后能夠通過肝內(nèi)水解使機體血漿腎素活性提升，有效抑制緩肽降解，能夠使血管阻力和醛同酮分泌降低，還能夠?qū)用}血管和靜脈血管起到擴張作用，進一步改善心排血量，使心臟運動耐受力增加[7]。依那普利可以對血管緊張素起到抑制效果，口服用藥之后可以迅速遍及全身，使血管內(nèi)緊張素含量降低，在減少心室收縮末期和舒張末期內(nèi)徑的同時能夠改善心室射血水平。

醛同酮拮抗劑：由于慢性心力衰竭好發(fā)于老年群體，該群體機體組織處于老化狀態(tài)，會持續(xù)增加血清內(nèi)醛同酮水平，還會導致機體器官重置，使患者出現(xiàn)血管纖維化和心肌纖維化，影響左心室質(zhì)量，加重疾病。當心力衰竭患者醛同酮水平上升至平時的5倍時就需要使用血管緊張素受體拮抗劑進行治療，盡管此種藥物能夠使醛同酮水平降低，然而長期用藥的效果不理想，無法確保醛同酮水平穩(wěn)定，因此需要應用醛同酮拮抗劑治療，比如依普利酮和螺內(nèi)酯等，有利于增加血管彈性，顯著改善左心室質(zhì)量[8]。依普利酮屬于選擇性醛同酮阻滯劑，藥物安全性比較高，半衰期比較長，不會導致器官不良反應，具有良好的耐受性。螺內(nèi)酯是一種保鉀利尿藥物，會直接作用于細胞質(zhì)膜糖皮質(zhì)激素，該類藥物與醛固酮化學結構比較相似，并且在使用期間存在競爭性，可以促進機體鈉、氯排出。

α受體阻滯劑：該藥物能夠?qū)C體心臟結構起到抑制作用，有助于血管重建，有效改善患者心肌氧耗量，在對心肌供血進行調(diào)整之后能夠降低心肌肥厚和心肌增牛癥狀，還能夠減輕心臟負荷，清除氧自由基，對外周血管起到擴張作用，避免患者出現(xiàn)鈉潴留和尿潴留癥狀，提升心功能水平[9，10]。α受體阻滯劑主要包括艾克洛爾、美托洛爾等，在應用該類藥物治療慢性心力衰竭患者時應當從小劑量開始，按照患者病情逐步調(diào)整藥物劑量。從臨床應用實踐中能夠看出，α受體阻滯劑治療慢性心力衰竭患者具有顯著效果。

血管緊張素受體一腦啡肽酶抑制劑

腦啡肽酶屬于鈉尿肽降解酶，能夠增加B型利鈉肽水平，其生物學功能在于擴張血管和排鈉利尿。以LC2696復合制劑為例，其主要是南腦啡肽酶抑制劑前體AHU377和纈沙坦組成，前者代謝為LBQ657，不僅能夠阻斷腎素-血管緊張素-醛同酮系統(tǒng)，還能夠?qū)δX啡肽酶生理作用起到抑制作用，全面預防心血管重構、血管舒張和尿鈉排泄等。LC2696復合制劑能夠?qū)δI素-血管緊張素-醛同酮系統(tǒng)起到抑制作用，抑制中性內(nèi)啡肽酶降解，避免南于腎素-血管緊張素-醛同酮系統(tǒng)激活所導致的不良事件[1]。相比于傳統(tǒng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑來說，LC2696復合制劑具備顯著優(yōu)勢。按照相關研究報告顯示，對射血分數(shù)下降心力衰竭患者采用基礎治療聯(lián)合LC2696復合制劑治療，2次/d。結果顯示，應用LC2696復合制劑能夠有效減少心血管病死亡率。盡管慢性心力衰竭患者在臨床上以左室射血分數(shù)減低的心力衰竭為主，但是射血分數(shù)保留性心衰患者采用LC2696復合制劑治療也比較顯著[12]。通過當前研究報道能夠看出，盡管采用LCZ696復合制劑治療慢性心力衰竭患者的臨床效果比較好，能夠改善患者心功能、降低血壓，但是此種制劑的大量應用仍然存在風險，還需要進一步研究分析。

人重組腦鈉肽

該類藥物屬于慢性心力衰竭治療的新型藥物，比如奈西立肽，其可以有效集合血管平滑肌和內(nèi)皮細胞上的鳥苷酸環(huán)化酶受體，全面提升細胞內(nèi)環(huán)磷鳥嘌呤核苷含量，環(huán)磷鳥嘌呤核苷作為第二信使可以有效擴張靜脈血管。按照相關研究報道顯示，奈西立肽可以使α腎上腺素受體激動劑處理的離體人動脈和靜脈舒張。

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的快速發(fā)展，研制出較多治療慢性心力衰竭癥狀的藥物。臨床上治療慢性心力衰竭患者時不僅注重改善患者臨床癥狀，還注重改善患者預后，提升生存率和生活質(zhì)量。因此藥物研究人員還應當注重研發(fā)臨床藥物，并且尋找出新型治療藥物，提升臨床治療安全性和有效性。

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使用氨溴索需注意的問題

氨溴索注射液的溶媒臨床靜脈滴注氨溴索注射液時，是否可以用5%葡萄糖注射液作為溶媒，確實曾經(jīng)有過反復的不同意見。過程是這樣的：2013年3月發(fā)現(xiàn)，氨溴索注射液用5%葡萄糖注射液稀釋后，有微粒析出的現(xiàn)象。當時生產(chǎn)氨溴索注射液（沐舒坦）的勃林格殷格翰（中國）公司做了一個實驗，將沐舒坦與來自不同國家、不同生產(chǎn)商、不同批次的5%葡萄糖溶液混合，檢出了一定數(shù)量的降解產(chǎn)物N-A 873 CL。于是該公司發(fā)表了關于“鹽酸氨溴索注射液與5%葡萄糖注射液不宜混合使用”的致經(jīng)銷商和醫(yī)院的溝通信。

2013年12月，該公司又發(fā)布信息：之前公司在進一步毒理學實驗尚未完成的情況下，本著嚴謹科學的態(tài)度，建議慎用鹽酸氨溴索與5%葡萄糖溶液混合使用。而最新完成的毒理學研究顯示，沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明該降解產(chǎn)物會給患者安全性帶來風險?；谀壳盀橹沟乃凶C據(jù)，勃林格殷格翰公司確認沐舒坦（鹽酸氨溴索注射液）可以安全地與5%葡萄糖溶液配伍使用。

在中國現(xiàn)行產(chǎn)品說明書中，鹽酸氨溴索注射液（15 mg/2mL）被批準可以與溶媒生理鹽水、林格氏液、5%葡萄糖溶液、5%果糖溶液混合后靜脈給藥。

聯(lián)合用藥與堿性藥物存在配伍禁忌：氨溴索pH值為5.0，當與其他pH值較高的溶液混合時，會因pH值增加而導致氨溴索游離、沉淀。配伍產(chǎn)生的白色渾濁析出物應為氨溴索游離堿。因此，鹽酸氨溴索注射液與堿性藥物存在配伍禁忌。這些堿性藥物有氨茶堿、速尿、碳酸氫鈉、阿昔洛韋、肌苷、磷霉素鈉、夫西地酸、質(zhì)子泵抑制劑等。

與抗菌藥聯(lián)用時，注意分開應用：由于氨溴索可增加抗菌藥在肺部的分布濃度，提高抗菌療效，所以臨床常常會將抗菌藥與氨溴索注射液聯(lián)用。但是必須注意的是，氨溴索與頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟等抗菌藥也存在配伍變化。臨床聯(lián)合用藥時，注意分開使用，不能混合使用。藥物需聯(lián)用時，可以在連續(xù)輸液接瓶時，用配液溶媒葡萄糖注射液液或生理鹽水沖洗輸液管道或更換輸液器，這樣就能避免藥物的相互作用。