多學(xué)科協(xié)作模式在多重耐藥菌感染管理中的應(yīng)用研究

梁艷芳， 賴曉全， 王堅苗，2， 譚莉

多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)已成為威脅人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，其引起的醫(yī)院感染延長了患者的住院時間并增加了死亡率，嚴(yán)重影響醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量及患者安全，給世界各國帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。研究表明，美國每年有超過200萬人感染耐藥菌，其導(dǎo)致美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)每年在抗感染治療方面需額外支出200億美元[3]。CHINET監(jiān)測結(jié)果顯示，我國三級甲等醫(yī)院多種MDROs檢出率均處于較高水平，且耐藥率增長速度居世界首位[4]。如何有效預(yù)防和控制MDROs在醫(yī)院內(nèi)的傳播，已引起政府、衛(wèi)生行政主管部門及社會各界的關(guān)注。而導(dǎo)致MDROs產(chǎn)生和傳播的因素較多，預(yù)防其感染的難度較大，常常涉及醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗、計算機(jī)、后勤等多個學(xué)科與部門的合作和管理，為使MDROs的防控以長效機(jī)制實現(xiàn)常態(tài)化、科學(xué)化管理，最終減少MDROs的發(fā)生，本研究于2018年采用多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)模式對其進(jìn)行管理，以期為有效控制MDROs的產(chǎn)生和傳播提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇湖北省某三級甲等綜合醫(yī)院為研究對象，該醫(yī)院設(shè)有44個臨床科室，15個ICU(包括14個?？艻CU和1個綜合ICU)，4 000余張床位。2017年和2018年總住院人數(shù)分別為153 479和165 982人。2017年MDROs管理模式為醫(yī)院感染管理科為主的傳統(tǒng)管理模式，2018年MDROs管理模式為MDT管理模式。

1.2 目標(biāo)管理菌

根據(jù)近年監(jiān)測數(shù)據(jù)以及參考《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015版)》[5]，將耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPAE)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CRECO)和耐萬古霉素腸球菌(VRE)列為目標(biāo)管理菌。藥敏結(jié)果的判斷參照美國臨床實驗標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會CLSI 2017年推薦標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 MDT管理模式

1.3.1 MDT工作組2018年由醫(yī)院感染管理委員會牽頭成立多重耐藥菌感染防控多學(xué)科協(xié)作(MDR-MDT)工作組，組員包括分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥學(xué)部、檢驗科、計算機(jī)中心、后勤處、醫(yī)院感染管理科和臨床科室，讓相關(guān)部門在工作中交互協(xié)作，共同采取防控策略，提高防控效率。

1.3.2 活動方式每次MDR-MDT活動會議經(jīng)精心策劃，針對MDROs感染防控過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行探討。以數(shù)據(jù)和問題為導(dǎo)向，結(jié)合相關(guān)指南和規(guī)范，將防控實踐中最困難、最常見的問題予以解決，制定解決方案。繼而，臨床科室落實方案，同時職能科室進(jìn)行督導(dǎo)。

1.3.3 工作機(jī)制每月固定時間開展MDR-MDT討論會議。會議主題由組長與核心團(tuán)隊成員共同協(xié)商選取，每一次主題在前一次組會上討論確定。MDR-MDT會議前，由各部門/科室對各自所督導(dǎo)、監(jiān)測和執(zhí)行內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計分析，并對存在問題進(jìn)行匯總及分析可能原因和提出擬解決措施，同時形成報告交于秘書。MDR-MDT會議時，首先由組長進(jìn)行工作總結(jié)，再由各個部門/科室就相關(guān)事務(wù)及問題進(jìn)行匯報，然后組員一起討論分析，提出改進(jìn)措施，制定或修訂相關(guān)方案和制度，形成共識。秘書則負(fù)責(zé)整個會議的安排，準(zhǔn)備必要的設(shè)備設(shè)施，收集各部門/科室提供的資料，以及負(fù)責(zé)記錄會議討論內(nèi)容及討論結(jié)果。

1.3.4 職責(zé)與分工各職能部門明確職責(zé)分工，對MDROs防控進(jìn)行全程監(jiān)控、環(huán)節(jié)把關(guān)和持續(xù)改進(jìn)。①醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)統(tǒng)籌組織，檢查、推進(jìn)和督導(dǎo)MDR-MDT會議上通過方案和決策的執(zhí)行；②藥學(xué)部定期和不定期的根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，并對特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢情況以及使用適應(yīng)癥進(jìn)行監(jiān)督；③檢驗科微生物室負(fù)責(zé)微生物的培養(yǎng)、分離和鑒定，識別MDROs菌株，并定期分析臨床各科室病原菌流行及抗菌藥物耐藥性的變遷情況；④計算機(jī)中心負(fù)責(zé)開發(fā)和維護(hù)HIS系統(tǒng)中MDROs監(jiān)測與預(yù)警模塊，使醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站實現(xiàn)MDROs信息化實時監(jiān)控；⑤后勤處負(fù)責(zé)督導(dǎo)保潔人員對醫(yī)療廢物的處置、環(huán)境物表清洗消毒及空調(diào)通風(fēng)設(shè)施清洗消毒等工作；⑥醫(yī)院感染管理科專職人員根據(jù)杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)對MDROs檢出患者進(jìn)行全過程在線監(jiān)控，制定《MDROs集束化防控措施核查表》，每周現(xiàn)場督導(dǎo)兩次醫(yī)務(wù)人員MDROs防控措施的落實情況，并每月將督導(dǎo)結(jié)果反饋給科室負(fù)責(zé)人，同時每季度采用MRSA顯色鑒定培養(yǎng)基(法國梅里埃公司生產(chǎn))、CRAB顯色鑒定培養(yǎng)基(法國梅里埃公司生產(chǎn))和CRE顯色鑒定培養(yǎng)基(法國梅里埃公司生產(chǎn))對ICU環(huán)境物表的進(jìn)行目標(biāo)菌采樣檢查；⑦護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)護(hù)理人員在防控過程中出現(xiàn)的問題，保障工作實施；⑧臨床科室成立MDROs防控專項小組，負(fù)責(zé)科室MDROs防控措施的培訓(xùn)、實施和督導(dǎo)，并正確掌握抗菌藥物的使用指征、合理使用抗菌藥物。

1.4 評估指標(biāo)

①MDROs核心防控措施落實率：包括醫(yī)生和護(hù)士核心防控措施落實率；②環(huán)境物表MDROs檢出率：包括CRAB、MRSA和CRE(耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌)環(huán)境物表檢出率；③特殊級抗菌藥物合理使用評估：包括碳青霉烯類和替加環(huán)素使用前微生物培養(yǎng)未送檢率及無適應(yīng)癥使用率；④MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率；⑤MDROs檢出率。

1.5 統(tǒng)計分析

對MDT管理模式實施前后各評估指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，2017年1—12月數(shù)據(jù)為實施MDT前，2018年1—12月數(shù)據(jù)為實施MDT后。采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分比表示，率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDROs核心防控措施落實情況

實施MDR-MDT管理模式后，MDROs防控措施總落實率由77.00%提高至94.35%，提高了22.54%，各項具體防控措施落實率也均有提高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 實施MDT模式前后MDROs核心防控措施落實率比較 n,%

2.2 環(huán)境物表MDROs檢出情況

實施MDR-MDT管理模式后，環(huán)境物表MDROs總檢出率由9.44%下降至3.47%，下降了62.24%，各目標(biāo)菌的環(huán)境物表檢出率均有下降，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 特殊使用級抗菌藥物使用監(jiān)督情況

實施MDR-MDT管理模式后，碳青霉烯類和替加環(huán)素使用前微生物培養(yǎng)未送檢率和無適應(yīng)癥使用率分別下降了46.15%和50.82%，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 實施MDT模式前后環(huán)境物表MDROs檢出率比較 n,%

表3 實施MDT模式前后碳青霉烯類和替加環(huán)素臨床合理使用情況比較 n,%

2.4 MDROs醫(yī)院感染發(fā)生情況

實施MDR-MDT管理模式后，MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率由1.21%下降至0.63%，下降了48.19%。除CRECO和VRE外，各菌株實施前后醫(yī)院感染發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 MDROs檢出情況

實施MDR-MDT管理模式后，MDROs總檢出率由47.30%下降至30.02%，下降了36.54%。除CRECO和VRE外，各菌株實施前后檢出率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 實施MDT模式前后MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率比較 n,%

注：*采用Fisher確切概率法

表5 實施MDT模式前后MDROs檢出率比較 n,%

注：*采用Fisher確切概率法

3 討論

多重耐藥菌的形勢無論國內(nèi)或國外，均呈嚴(yán)峻狀況[7]。據(jù)研究報告，全世界每年有超過70萬人死于耐藥菌感染，如果世界各國不采取有效措施來遏制細(xì)菌耐藥的發(fā)生與傳播，到2050年全世界每年將會有約1 000萬人死于耐藥菌感染，該數(shù)量超過癌癥的死亡人數(shù)[8]。對于如何防控MDROs也有較多干預(yù)性研究，如PDCA循環(huán)法、品管圈、精細(xì)化管理法等[9]，也有部分學(xué)者采用MDT模式對重點科室MDROs進(jìn)行管理[10-11]，旨在通過建立MDT管理團(tuán)隊，使MDROs的防控更加科學(xué)有效。

研究結(jié)果顯示，通過實施MDT管理模式，MDROs各項防控措施的落實率均得以提高，尤其是近距離操作隔離措施，如穿隔離衣以及手衛(wèi)生等在臨床實際防控工作中執(zhí)行起來具有較大難度的環(huán)節(jié)有了很大改善，這有效阻斷了MDROs在患者之間的傳播。國內(nèi)也有學(xué)者曾對46所醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過采取MDROs預(yù)防控制措施，可以有效降低MDROs醫(yī)院感染的發(fā)生[12]，這有效說明防控措施落實率的提高對最終降低MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率具有顯著作用。防控措施落實率的提高，一方面與信息化實時監(jiān)控有關(guān)，醫(yī)生和護(hù)士工作站的醒目標(biāo)識可以讓醫(yī)護(hù)人員及時了解到本科室的MDROs信息，從而盡早采取隔離防控措施；另一方面與實施MDT管理模式使得各項指標(biāo)數(shù)據(jù)在醫(yī)院各層面進(jìn)行了公開化、透明化有關(guān)，該模式起到了正面反饋透明監(jiān)管的作用，讓醫(yī)務(wù)人員在管理層的有效壓力下，主動進(jìn)行了質(zhì)量改進(jìn)，提高了防控措施的執(zhí)行力和防控質(zhì)量。

多種MDROs如CRAB等已被證實可以在環(huán)境物體表面中被檢出，并持續(xù)存活較長時間，且研究表明環(huán)境污染與患者M(jìn)DROs的感染息息相關(guān)[13]。環(huán)境清潔消毒是預(yù)防和控制MDROs傳播鏈中的重要一環(huán)，加強(qiáng)環(huán)境物體表面的清潔消毒，可以有效減少MDROs的感染[14]。通過后勤處對保潔人員的監(jiān)管，環(huán)境清潔水平得以提高，環(huán)境物表的MDROs檢出率明顯下降，這在一定程度上減少了MDROs在病人間的傳播。

多項研究表明，既往使用碳青霉烯類抗生素是MDROs定植或感染的獨立危險因素[15-16]。耐藥菌持續(xù)增加的原因之一是抗生素的選擇性壓力，抗生素的大量使用尤其是濫用，使得很多敏感的細(xì)菌被殺滅，從而導(dǎo)致耐藥菌大量繁殖或從一個敏感菌群中篩選出一個耐藥的亞群菌群。通過藥學(xué)部的處方點評和監(jiān)管，特殊使用級抗菌藥物的合理使用情況得到明顯改善，這從根源上減少了部分耐藥菌的產(chǎn)生。

總的來說，本研究中通過多學(xué)科的交互作用，使得醫(yī)務(wù)人員對MDROs防控措施的執(zhí)行力得以明顯提高，管理更加有序和規(guī)范，最終降低了MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率和檢出率，這一實踐也證實了MDT管理模式的有效性。該模式對醫(yī)院感染管理方式的改進(jìn)和創(chuàng)新產(chǎn)生了積極效應(yīng)。