病案管理標(biāo)準(zhǔn)化的對(duì)策

招捷 廖偉

530023南寧市第四人民醫(yī)院病案科，廣西艾滋病臨床治療中心，廣西南寧

病案是重要的醫(yī)學(xué)、教育和科學(xué)文獻(xiàn)，因?yàn)椴“杆鶖y帶的內(nèi)容可以重現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療患者的整個(gè)過(guò)程。在醫(yī)療費(fèi)用保障系統(tǒng)和人身傷害保險(xiǎn)中，病案也是醫(yī)療支付和計(jì)費(fèi)的基礎(chǔ)[1-2]。當(dāng)今，隨著醫(yī)療糾紛的增多，病案的作用也不容忽視，更關(guān)系到未來(lái)的DRG 改革，更是DRG 以“患者為中心”的重要保障。運(yùn)用文獻(xiàn)調(diào)查法，全面正確的了解掌握病案管理的缺陷和不足以及未來(lái)DRG 的發(fā)展。通過(guò)比較國(guó)內(nèi)外病案管理、語(yǔ)言文字和醫(yī)療設(shè)備的差異，剖析當(dāng)前病案管理的優(yōu)缺點(diǎn)，提出改善建議。結(jié)合我國(guó)醫(yī)院病案科的實(shí)際情況，探索出適用于國(guó)內(nèi)各個(gè)類別醫(yī)療事業(yè)單位下的病案信息科的病案管理辦法，并給出一些實(shí)質(zhì)性意見(jiàn)。

國(guó)家數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果

2008-2017年，分析國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)歷年來(lái)的數(shù)據(jù)，結(jié)合我院的實(shí)際情況，進(jìn)行處理和分析[3]。

醫(yī)院總個(gè)數(shù)[4]：以年限作為橫坐標(biāo)，個(gè)數(shù)作為縱坐標(biāo)形成的柱形圖，以權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)-中華人民共和國(guó)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)中得到2008年醫(yī)院個(gè)數(shù)在2萬(wàn)以下，但經(jīng)過(guò)5年和10年兩個(gè)時(shí)期的飛躍，從2 萬(wàn)以下變成了3萬(wàn)以上，見(jiàn)圖1。

醫(yī)院床位數(shù)[5]：我國(guó)醫(yī)院床位數(shù)隨著每年的增加，從過(guò)去的300萬(wàn)張床位以下增加到了600萬(wàn)張床位，見(jiàn)圖2。

醫(yī)院入院人數(shù)[6]：以年限作為橫坐標(biāo)，醫(yī)院入院人數(shù)作為縱坐標(biāo)形成的柱形圖，以最權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)-中華人民共和國(guó)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)中得出結(jié)果，我國(guó)每年入院人數(shù)隨著每年的增加飛速發(fā)展，2008年入院人數(shù)達(dá)7 000 多萬(wàn)人數(shù)，到了2011年突破1 億多，10年過(guò)后的入院人數(shù)已經(jīng)接近2億。從過(guò)去的不到1億增加到了接近2億，見(jiàn)圖3。

醫(yī)院管理人員數(shù)[7]：以每年作為橫坐標(biāo)，醫(yī)院管理人數(shù)作為縱坐標(biāo)形成的柱形圖，以最權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)-中華人民共和國(guó)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)得出結(jié)果，我國(guó)每年醫(yī)院管理人員人數(shù)隨著每年的增加平緩增長(zhǎng)，2008年醫(yī)院管理人員人數(shù)達(dá)35 萬(wàn)人，2017年達(dá)51萬(wàn)人，見(jiàn)圖4。

醫(yī)院總個(gè)數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)、醫(yī)院入院人數(shù)、管理人員數(shù)進(jìn)行對(duì)比：從圖1～4可知，以每一年作為橫坐標(biāo)，醫(yī)院總個(gè)數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)、醫(yī)院入院人數(shù)、管理人員數(shù)等作為縱坐標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①2008年我國(guó)醫(yī)院總個(gè)數(shù)為19 712 個(gè)、醫(yī)院床位數(shù)為288.29 萬(wàn)張、醫(yī)院入院人數(shù)為7 392.02 萬(wàn)人、管理人員數(shù)為35.69 萬(wàn)人。醫(yī)院個(gè)數(shù)∶醫(yī)院床位數(shù)約為1∶150；醫(yī)院床位數(shù)∶醫(yī)院入院人數(shù)約為1∶26；醫(yī)院個(gè)數(shù)∶管理人員數(shù)約為1∶18。②2012年我國(guó)醫(yī)院總個(gè)數(shù)為23 170個(gè)、醫(yī)院床位數(shù)為416.15 萬(wàn)張、醫(yī)院入院人數(shù)為12 727.44 萬(wàn)人、管理人員數(shù)為37.3萬(wàn)人。醫(yī)院個(gè)數(shù)∶醫(yī)院床位數(shù)約為1∶180；醫(yī)院床位數(shù)∶醫(yī)院入院人數(shù)約為1∶31；醫(yī)院個(gè)數(shù)∶管理人員數(shù)約為1∶16.2。③2017年我國(guó)醫(yī)院總個(gè)數(shù)為31 056個(gè)、醫(yī)院床位數(shù)為612.05萬(wàn)張、醫(yī)院入院人數(shù)為18 915.43 萬(wàn)人、管理人員數(shù)為50.91 萬(wàn)人。醫(yī)院個(gè)數(shù)：醫(yī)院床位數(shù)約為1∶197；醫(yī)院床位數(shù)∶醫(yī)院入院人數(shù)約為1∶31；醫(yī)院個(gè)數(shù)∶管理人員數(shù)約為1∶16.4。

討 論

病案填寫存在的問(wèn)題：①臨床醫(yī)師的習(xí)慣：西醫(yī)是從西方引進(jìn)的，因此，不同國(guó)家有不同的學(xué)術(shù)流派，不可避免的導(dǎo)致在撰寫疾病名稱時(shí)產(chǎn)生混淆。例如頸椎病和乳腺增生[8]，國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎的所有疾病，而在我國(guó)臨床上特定的含義為頸椎骨性關(guān)節(jié)炎(骨質(zhì)增生)，國(guó)際上稱乳腺增生為乳腺肥大，而在我國(guó)臨床通常是指乳房纖維囊性病。②病案錄入問(wèn)題：病案首頁(yè)內(nèi)容不完整，包括項(xiàng)目編寫不完整、出院診斷以外部原因損傷，作為主要診斷與診斷中的一級(jí)和二級(jí)診斷相反、損傷和中毒外部原因的記錄不詳細(xì)或無(wú)記錄、操作的名稱隨意命名等。這種情況不僅出現(xiàn)在紙質(zhì)病案記錄中，電子病案也會(huì)出現(xiàn)，但是電子病案問(wèn)題更嚴(yán)重，最突出的一點(diǎn)是電子病案很容易被刪除、修改、歪曲病程記錄或扭曲一定事實(shí)，因?yàn)殡娮硬v不是唯一病案[9]。

病案管理存在的問(wèn)題：每個(gè)病歷都不能被丟失或損壞，是因?yàn)椴“甘乾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的邊緣醫(yī)學(xué)，是教學(xué)和科學(xué)研究以及法律文件的重要證據(jù)基礎(chǔ)。借用病歷的時(shí)限不超過(guò)1 周，但有些醫(yī)生在用完病歷后就放在自己抽屜中，而其他人想借又借不到。主要存在以下問(wèn)題：(1)病案排放錯(cuò)位：由于筆誤、看花眼、模糊不清等造成病案錯(cuò)位歸檔，如9字寫太快沒(méi)封口導(dǎo)致和1 有些像，5 和3連筆之后的錯(cuò)誤，墨跡未干導(dǎo)致的模糊等，最終導(dǎo)致病案入庫(kù)的錯(cuò)位。(2)病案丟失：病案管理人員在整理病案中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)歸檔病案數(shù)少于患者出院總數(shù)，而造成病案丟失的原因是某些患者因醫(yī)護(hù)人員粗心出院時(shí)拿走自己的病案檔案；規(guī)培生、實(shí)習(xí)醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生為帶領(lǐng)自己的老師代借病案后，因?yàn)槟撤N原因調(diào)動(dòng)科室后，病案沒(méi)及時(shí)歸還；醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)借閱大量的病案信息進(jìn)行科學(xué)研究，不注意愛(ài)護(hù)和保管[10]。(3)病案破舊和黃紙化：紙質(zhì)版病案在一定時(shí)期內(nèi)是永久保存的，但是紙張很容易黃舊化，稍不注意容易破損，且書寫的過(guò)程匆忙以至于不規(guī)范化的填寫，有些墨汁時(shí)間久遠(yuǎn)字體很容易褪色。一些病案借閱者沒(méi)有意識(shí)到病案價(jià)值以至于隨手亂放，保管不當(dāng)，造成病案缺少、破損甚至直接丟失。(4)病案蟲(chóng)蛀。(5)火災(zāi)隱患。

圖1 醫(yī)院總個(gè)數(shù)(個(gè))

圖2 醫(yī)院床位數(shù)(萬(wàn)張)

圖3 醫(yī)院入院人數(shù)(萬(wàn)人)

圖4 管理人員數(shù)(萬(wàn)人)

解決病案填寫和病案管理的對(duì)策與建議：⑴對(duì)紙質(zhì)與電子病案的對(duì)策及建議：醫(yī)院邀請(qǐng)比較權(quán)威的專家定期給醫(yī)生，特別是實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生講解病案書寫的要求，書寫要規(guī)范化，不能憑自己的喜好進(jìn)行疾病的命名；提高醫(yī)生愛(ài)護(hù)病案完整的意識(shí)，更要求借閱者保護(hù)病案，若歸還病案發(fā)現(xiàn)破損，要讓歸還者及時(shí)修補(bǔ)。電子病案要有健全的管理制度[11]，由于病案嚴(yán)格說(shuō)來(lái)算是檔案的另一種體現(xiàn)，電子病案的安全問(wèn)題形勢(shì)很嚴(yán)峻。建立信息網(wǎng)絡(luò)安全管理制度[12]，以保證電子病案的初始價(jià)值和數(shù)據(jù)信息的完整準(zhǔn)確，逐級(jí)限定醫(yī)護(hù)人員的權(quán)限，對(duì)系統(tǒng)操作員和用戶要嚴(yán)格界定，配備自己的專用密碼，防止非法改寫、偽造，保護(hù)病案資料的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，具備網(wǎng)絡(luò)化信息安全系統(tǒng)，嚴(yán)格進(jìn)行病毒檢測(cè)，做到定期備份。⑵對(duì)病案管理的對(duì)策及建議：①保證病案的完整性：將病案裝入牛皮紙袋中，庫(kù)房使用紗窗和深色窗簾遮蓋窗戶，避免太陽(yáng)光直接照射在病案首頁(yè)上，以延長(zhǎng)紙張壽命。②嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，避免病案因自然或人為原因丟失；嚴(yán)格遵守病案管理制度，對(duì)所有病案應(yīng)當(dāng)入庫(kù)后再辦理借閱流程，使每份病案都有最終的去向可查；對(duì)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員宣傳病案的重要性，避免病區(qū)內(nèi)丟失病案而引發(fā)一系列問(wèn)題。對(duì)歸檔病歷實(shí)行“檢查、清點(diǎn)、簽收”制度[13]。病案借閱嚴(yán)謹(jǐn)并流程化，規(guī)培生、進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生無(wú)權(quán)單獨(dú)申請(qǐng)借閱病案，所有病案借出需有本院醫(yī)生簽名，在借閱規(guī)定時(shí)間內(nèi)必須歸還；病案借出時(shí)醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上提出申請(qǐng)，當(dāng)病案科同意后，找出病案并通知領(lǐng)取和告知?dú)w還時(shí)間，同時(shí)做好借閱登記。③提高工作責(zé)任心，防止病案錯(cuò)位、移位和夾帶。④預(yù)防蟲(chóng)蛀。⑤嚴(yán)格執(zhí)行庫(kù)房管理制度，做好安全工作。

隨著病案電子化、信息化在醫(yī)療領(lǐng)域的開(kāi)展，既往傳統(tǒng)的、靜止的病案管理模式終將被日新月異的現(xiàn)代化模式所取代[14]。因此，不斷探索新知識(shí)、新技能，善于獨(dú)立思維，養(yǎng)成良好的習(xí)慣是至關(guān)重要的。病案管理者應(yīng)具備寬闊的視野、全新的理念，著眼于病案管理的前瞻性發(fā)展，從具體工作細(xì)微處著手，秉持執(zhí)著的創(chuàng)新精神，緊貼工作需要，不斷激發(fā)創(chuàng)新熱情。