流程管理在手術(shù)患者交接中的應(yīng)用研究

朱航

653100云南省玉溪市中醫(yī)院手術(shù)室

手術(shù)是治療疾病的重要手段之一，手術(shù)患者交接過程存在各種安全隱患。任長婕等報道[1]，手術(shù)交接缺陷是僅次技術(shù)缺陷導(dǎo)致手術(shù)不良事件的第二大原因。丁文雅等發(fā)現(xiàn)[2]，完善現(xiàn)有制度流程，促進(jìn)流程再造、細(xì)化制度，制定相關(guān)規(guī)范，可顯著降低手術(shù)患者交接過程中的缺陷。為保障手術(shù)患者的安全，我院于2017年6月成立手術(shù)患者交接流程管理小組，針對交接環(huán)節(jié)中存在的缺陷，提出改進(jìn)措施，完善優(yōu)化交接流程，保證交接質(zhì)量及安全，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)。現(xiàn)將具體方法報告如下。

資料與方法

我院開放手術(shù)間8 間，手術(shù)室護(hù)士24 人，參與患者交接工人4 人。2017年手術(shù)量6 027 臺，涉及普外、泌外、肛腸、骨傷、五官、婦產(chǎn)等手術(shù)科室。其中實施流程管理前(2017年3-5月)手術(shù)1 453臺，管理后(2017年7-9月)手術(shù)1 595臺。

方法：成立手術(shù)患者交接流程管理小組，成員15 人，由各手術(shù)科室的病房護(hù)士長、手術(shù)室護(hù)士長、手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士組成。手術(shù)室護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)制定該項目的計劃實施及統(tǒng)籌安排；病房護(hù)士長協(xié)調(diào)手術(shù)室與病區(qū)工作并制定相應(yīng)?？聘倪M(jìn)措施；手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)收集資料、數(shù)據(jù)分析、改進(jìn)流程的實施及評價；病房護(hù)士協(xié)助方案的實施及督促。由組長組織全員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)手術(shù)患者十大安全目標(biāo)，手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備合格標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前術(shù)后交接流程、病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)管道標(biāo)識書寫要求等。流程管理小組參與手術(shù)交接的整個過程，找出原流程存在問題，明確需要改進(jìn)的關(guān)鍵節(jié)點[3]。應(yīng)用PDCA循環(huán)方法，制定改進(jìn)措施，對改進(jìn)后的交接流程在每個外科護(hù)理單元進(jìn)行培訓(xùn)及應(yīng)用，并落實監(jiān)督整改評價。培訓(xùn)采用PPT授課、現(xiàn)場指導(dǎo)、小組討論等多種形式。

對原有流程的問題分析：改進(jìn)前手術(shù)患者術(shù)前由病房護(hù)士或工人將患者送入手術(shù)室后，集中在準(zhǔn)備間等待，準(zhǔn)備間有2 名護(hù)士進(jìn)行核對交接，再由手術(shù)室護(hù)士核對后帶入既定手術(shù)間。手術(shù)結(jié)束由工人和準(zhǔn)備間護(hù)士送患者到所在病房或ICU 進(jìn)行交接。(1)手術(shù)患者交接中存在問題：①雖然手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視患者，囑咐禁飲、禁食及清潔衛(wèi)生更換病服，但患者仍存在更衣不符合要求，如假牙、指甲油、首飾未摘除。②患者手腕帶信息錯誤及模糊。③手術(shù)部位標(biāo)識遺漏。④術(shù)前用藥、患者物品影像資料準(zhǔn)備不全。⑤患者病歷資料未準(zhǔn)備完善，重要資料放置順序隨意混亂。⑥術(shù)后患者物品遺留手術(shù)間。⑦轉(zhuǎn)運途中管道脫出、折疊、堵塞，或未做標(biāo)識。⑧病房護(hù)士未提前做好準(zhǔn)備，導(dǎo)致交接延誤。⑨病房護(hù)士對交接流程不熟，分不清輕重緩急，導(dǎo)致不良事件發(fā)生。(2)管理小組總結(jié)原因：術(shù)前準(zhǔn)備存在缺陷；患者交接流程不完善，影響患者安全；醫(yī)護(hù)人員及轉(zhuǎn)運工人缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)。

改進(jìn)措施：(1)制定術(shù)前、術(shù)后交接流程并組織培訓(xùn)：根據(jù)醫(yī)院實際情況，流程管理小組增補(bǔ)細(xì)化規(guī)范流程，制定從外科病房至手術(shù)室、手術(shù)室至恢復(fù)室或病房以及恢復(fù)室至病房等手術(shù)患者轉(zhuǎn)運過程的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程。將交接重點、易錯環(huán)節(jié)歸納成文字，形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。確保往返病房與手術(shù)室之間的患者安全[4]。組織相關(guān)人員培訓(xùn)，并進(jìn)行監(jiān)督考核，提高全員對流程的依從性。(2)制作手術(shù)患者交接清單及物品交接袋：原有的手術(shù)患者交接單適用于所有手術(shù)患者，缺乏針對性及?？菩浴．?dāng)患者出現(xiàn)物品準(zhǔn)備不全時只能被動等待協(xié)調(diào)，增加醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險，延誤手術(shù)進(jìn)行。而術(shù)后患者物品遺留手術(shù)室或恢復(fù)室，導(dǎo)致病房護(hù)士花費大量時間尋找，容易引起矛盾糾紛。根據(jù)各病區(qū)術(shù)前準(zhǔn)備存在問題，結(jié)合?？剖中g(shù)特點及要求，制作各?？频氖中g(shù)患者物品交接清單，作為手術(shù)患者交接單的補(bǔ)充，滿足了不同?？频氖中g(shù)需要。物品交接清單術(shù)前一天由手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)、病房護(hù)士核對準(zhǔn)備完善。并新增手術(shù)患者物品交接袋，盛裝帶進(jìn)手術(shù)室的病歷、影像資料、胸腹帶、抗生素等。既避免了物品放在手術(shù)車上易遺漏丟失，又方便了核對交接。規(guī)定每周清洗消毒布袋，避免交叉感染[5]。(3)統(tǒng)一手術(shù)部位標(biāo)識的時間、原則、方式：術(shù)前一天由主刀或一助和患者及家屬共同確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記。用不掉色黑色記號筆在手術(shù)切開處2～3 cm處以空心圓標(biāo)注。病房護(hù)士在送患者前核對，在送至手術(shù)等待間護(hù)士再次確認(rèn)。經(jīng)過病房護(hù)士和等待間護(hù)士的層層核查，提高了手術(shù)患者標(biāo)識合格率。(4)手術(shù)病歷準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前由病房護(hù)士檢查病歷完善情況，要求項目齊全、記錄準(zhǔn)確、檢查及檢驗結(jié)果齊全、各項簽字落實。如未完成，聯(lián)系管床醫(yī)生完善。原有的病歷資料放置順序沒有統(tǒng)一規(guī)范，交接時不能在短時間熟悉患者的手術(shù)情況。改進(jìn)后規(guī)定了患者病歷的放置順序，將手術(shù)患者交接單放在病歷第一頁，此后依次放手術(shù)同意書，手術(shù)安全核查單，風(fēng)險評估單。方便交接人員快速準(zhǔn)確獲得患者的手術(shù)信息，及時無誤交接[6]。(5)粘貼各種管道標(biāo)識：規(guī)定由手術(shù)室巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束時做好各種管道標(biāo)識，并在交接時必須自上而下按順序交接，避免遺漏或交接不清。在術(shù)后患者交接流程中加入“患者回病房需病房護(hù)士在場方可搬運患者”，使病房護(hù)士在搬運患者中起主導(dǎo)作用，指導(dǎo)如何搬運，避免意外拔管。(6)建立病房術(shù)后接患者登記本及分級交接流程：手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)將要結(jié)束20 min電話通知病房護(hù)士，交代所需特殊準(zhǔn)備，尤其術(shù)式改變的手術(shù)患者。病房護(hù)士登記后做好接患者準(zhǔn)備。在術(shù)后患者交接流程中建立分級交接流程，根據(jù)疾病分級建立2種交接流程，一、二級手術(shù)患者主要交生命體征、皮膚情況、管道情況。三、四級患者主要交術(shù)中輸液輸血、術(shù)中意外、術(shù)式改變、是否搶救，并要求三、四級患者必須由麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同護(hù)送患者回病房，按照輕重緩急的順序交接，避免發(fā)生不良事件[7]。

觀察指標(biāo)：①術(shù)前準(zhǔn)備完好率：比較管理前后術(shù)前準(zhǔn)備的完好例數(shù)、手術(shù)標(biāo)識合格例數(shù)、病歷質(zhì)量、管道標(biāo)識、手術(shù)接臺時間等情況。②醫(yī)患滿意度調(diào)查：對手術(shù)醫(yī)生、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

管理前后手術(shù)室相關(guān)指標(biāo)比較，見表1。

表1 管理前后手術(shù)室相關(guān)指標(biāo)比較

管理前后醫(yī)患滿意度比較：管理前手術(shù)醫(yī)生、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)患者對手術(shù)室護(hù)理工作月平均滿意率分別為90.0%、83.1%、85.7%、91.2%；管理后均有所提高，分別為96.5%、94.1%、95.9%、98.5%。流程管理前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

討 論

實施手術(shù)患者交接流程管理提高了術(shù)前準(zhǔn)備完好率：術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量是整個圍手術(shù)期質(zhì)量的基礎(chǔ)，直接影響手術(shù)治療的成敗[8]。從研究結(jié)果可以看出，管理后手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備合格率明顯上升。說明患者交接清單及物品交接袋的使用，使得手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備前移，促使術(shù)前準(zhǔn)備在合適的時間及地點完成，降低術(shù)前準(zhǔn)備遺漏的發(fā)生，提高了術(shù)前準(zhǔn)備的質(zhì)量，確保手術(shù)正常進(jìn)行。

加強(qiáng)手術(shù)患者交接流程管理是提高手術(shù)效率的基礎(chǔ)：高效安全的手術(shù)交接流程對于降低和防范手術(shù)風(fēng)險、縮短患者手術(shù)等候時間、提高患者滿意度、提升醫(yī)院的品質(zhì)有很大影響[9]。本研究結(jié)果顯示，連臺手術(shù)時間由(27.5±4.5)min 縮短至(16.5±5.5)min。接送患者等候時間縮短，手術(shù)間周轉(zhuǎn)加快，提高了工作效率及患者、醫(yī)生、護(hù)士的滿意度[10]。

綜上所述，應(yīng)用流程管理改進(jìn)手術(shù)患者交接環(huán)節(jié)，形成一套完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的交接流程，各科室、各級人員在接送手術(shù)患者時有章可循，有據(jù)可依，進(jìn)一步保障手術(shù)患者安全，提高手術(shù)效率。