焦作市第二人民醫(yī)院2017年中藥注射劑使用情況點評

崔李平

摘要：目的? 對焦作市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“本院”）中藥注射劑使用情況進(jìn)行專項點評，為促進(jìn)臨床進(jìn)一步合理使用中藥注射劑提供參考。方法? 2017年1-12月，每月從本院各科室隨機(jī)抽取10份出院病歷，共計3120份，對其中使用中藥注射劑的病歷進(jìn)行合理性點評分析。結(jié)果 3120份病歷中，有1193份病歷使用了中藥注射劑，不合理使用病歷556份（46.61%）。比較突出的問題包括單次超劑量用藥、溶媒選擇不適宜和重復(fù)用藥等。結(jié)論? 本院需進(jìn)一步干預(yù)規(guī)范中藥注射劑在臨床的合理使用。

關(guān)鍵詞：中藥注射劑;合理用藥;醫(yī)院藥學(xué)

中圖分類號：R288??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）08-0125-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.027????? 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）：

Abstract： Objective To provide a reference for promoting the further rational use of TCM injections through special comments on the use of TCM injections in Jiaozuo Second Peoples Hospital （hereinafter referred to as “our hospital”）. Methods From January to December 2017， 10 hospitalized case records were randomly selected monthly from each department of our hospital， totaling 3120 copies， and the medical records of TCM injections were evaluated for rationality. Results Among the 3120 cases， 1193 cases used TCM injections， and 556 cases （46.61%） were unreasonable. More prominent problems included single overdose medication， inappropriate solvent selection， repeated medication， etc. Conclusion Our hospital still needs further intervention to regulate the rational use of TCM injections in clinical practice.

Keywords： TCM injections; rational medication; Hospital pharmacy

中藥注射劑是在中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)上，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法從藥材中提取有效成分制成的供人體注射用的滅菌溶液、乳狀液或混懸液，以及供臨床前配成溶液的無菌粉末或濃溶液[1]。焦作市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“本院”）屬于中西醫(yī)結(jié)合“三甲”醫(yī)院，隨著品種不斷增多和使用量不斷增大，中藥注射劑不良反應(yīng)報告也越來越多。近幾年來，本院加強(qiáng)了對中藥注射劑的綜合管理，取得一定成績，但臨床不合理使用現(xiàn)象仍然存在，為此，本院持續(xù)開展中藥注射劑專項點評工作。茲對本院2017年1-12月3120份出院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析中藥注射劑應(yīng)用的合理性，以期為臨床安全使用中藥注射劑提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 數(shù)據(jù)來源

本院共26個臨床科室，2017年1-12月每月從本院醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取各科室10份出院病歷，共計3120份。中藥注射劑納入標(biāo)準(zhǔn)為：批準(zhǔn)文號以國藥準(zhǔn)字“Z”開頭的品種。用Excel2010登記使用科別、患者基本信息、主要臨床診斷及每種中藥注射劑的名稱、規(guī)格、給藥途徑、溶媒、用法用量、療程、用藥目的、聯(lián)合用藥，以及過敏史與不良反應(yīng)等信息。

1.2? 方法

采用回顧性分析方法，計算中藥注射劑在各科室的使用率、合理使用率、不合理使用率。參照《中藥注射劑臨床使用基本原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、本院《中藥注射劑臨床使用規(guī)范》及藥品說明書等制定中藥注射劑臨床使用的評價標(biāo)準(zhǔn)，評價內(nèi)容包括：適應(yīng)癥、療程、用法用量、溶媒、給藥途徑、藥物選擇、重復(fù)用藥、禁忌癥、不良反應(yīng)等。對其合理性進(jìn)行評價，并利用Excel2010進(jìn)行統(tǒng)計分析。

全院中藥注射劑使用率（%）=全院使用中藥注射劑病歷數(shù)（份）÷3120（份）×100%;各科室中藥注射劑使用率（%）=各科室使用中藥注射劑的病歷數(shù)（份）÷120（份）×100%。全院中藥注射劑不合理使用率（%）=全院使用中藥注射劑不合理病歷數(shù)（份）÷全院使用中藥注射劑病歷數(shù)（份）×100%;各科室中藥注射劑不合理使用率（%）=各科室使用中藥注射劑不合理病歷數(shù)（份）÷各科室使用中藥注射劑病歷數(shù)（份）×100%。

2? 結(jié)果與分析

2.1? 臨床科室使用情況

從表1可看出，中藥注射劑使用廣泛的是中醫(yī)科、腫瘤內(nèi)科、心血管內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科。本院是以腫瘤專業(yè)為特色的“三甲”醫(yī)院，中醫(yī)科和腫瘤內(nèi)科收治的腫瘤患者相對較多，因益氣扶正類和腫瘤輔助用藥類中藥注射劑對腫瘤有一定輔助作用而被廣泛使用;活血化瘀類中藥注射劑在心腦血管疾病的預(yù)防和維持治療上具有一定的臨床價值，因此被廣泛用于心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科的心腦血管疾病，使用率也偏高。另外，心內(nèi)科和內(nèi)分泌科的不合理使用率最高，而中醫(yī)科和放療科的不合理使用率較低。外科使用率最高的是骨科，合理性最差的也是骨科，其次是普外科和神經(jīng)外科。使用率較低的肛腸科合理性相對較高?？谇豢?、耳鼻喉科和眼科未使用中藥注射劑。

2.2? 使用不合理情況

在使用中藥注射劑1193份病歷中，不合理使用556份（46.61%），合理使用率較低。其中單次超劑量用藥問題最為突出，共150份（12.57%），其次為溶媒選擇不適宜100份（8.38%）、重復(fù)用藥95份（7.96%）。詳見表2。

2.2.1? 單次超劑量用藥

2017年1-12月，本院部分病歷存在中藥注射劑超劑量使用情況，黃芪注射液和舒血寧注射液的超劑量使用率高達(dá)20.00%、14.67%，見表3。藥物使用劑量過大，輸注進(jìn)入人體內(nèi)后血藥濃度過高，超過治療窗濃度范圍即可引起毒性反應(yīng)。超劑量使用是不良反應(yīng)發(fā)生的重要因素。超量使用不僅易致藥物不良反應(yīng)發(fā)生，且易造成體內(nèi)蓄積而引起藥物依賴性，并加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有報道，黃芪注射液致過敏性休克與劑量有一定的關(guān)聯(lián)性[2]，舒血寧注射液劑量越大越易發(fā)生靜脈炎[3]。另外，對肝腎功能降低及代謝緩慢的患者，應(yīng)慎用藥品說明書規(guī)定的最高限量，以減小藥物濃度。

2.2.2? 溶媒選擇不當(dāng)

中藥注射劑成分復(fù)雜，其溶液的穩(wěn)定性及不溶性微粒數(shù)受pH值及氧化、縮合、水解反應(yīng)等因素影響。當(dāng)中藥注射劑中有機(jī)大分子與含有離子成分的溶媒配伍后會發(fā)生鹽析，增加了不溶性微粒數(shù)量，易引起微血管阻塞，造成缺血、壞死等[4];還可能引起過敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)[5]。

在本院現(xiàn)有的中藥注射劑推薦只可用0.9%氯化鈉注射液稀釋后應(yīng)用的品種有復(fù)方苦參注射液、注射用紅花黃色素、燈盞細(xì)辛注射液等，只可用葡萄糖注射液稀釋后應(yīng)用的品種有紅花注射液、舒血寧注射液等。從表4可以看出，復(fù)方苦參注射液選用5%葡萄糖注射液稀釋后應(yīng)用的不合理率高達(dá)37%，本院是以腫瘤為特色的綜合醫(yī)院，腫瘤患者人數(shù)較多，復(fù)方苦參注射液具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、止血、提高免疫功能等作用，對輕度癌痛療效確切而被廣泛應(yīng)用。其次是丹紅注射液選用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，不合理率為22%，研究表明，丹紅注射液采用5%葡萄糖注射液稀釋，其不溶性微粒明顯少于用0.9%氯化鈉注射液稀釋[6]。此外，還有中藥注射劑選用林格氏液作為溶媒。藥品說明書中規(guī)定的溶媒是做穩(wěn)定實驗的結(jié)果，嚴(yán)格按說明書選擇溶媒可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.3? 重復(fù)用藥

根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號），中藥注射劑聯(lián)合使用應(yīng)遵循主治功效互補(bǔ)及增效減毒、無配伍禁忌的原則，功效相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。但本次醫(yī)囑點評發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師在使用中藥注射劑時常忽略其所含成分，導(dǎo)致相同成分或作用類似的藥物聯(lián)合應(yīng)用。如冠心病患者同時給予丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液和丹香冠心注射液，三者含有相同成分丹參，均有活血化瘀、改善微循環(huán)功效;休克患者同時給予參附注射液和參麥注射液，兩者均含有紅參，均具有益氣固脫的作用。

重復(fù)用藥不僅無法增強(qiáng)療效，還增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療事故發(fā)生率。如舒血寧注射液與銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)用引發(fā)患者劇烈頭痛，分析原因除了與制劑因素、個體差異有關(guān)外，2種注射劑均含有銀杏總黃酮和銀杏內(nèi)酯，聯(lián)用增加了銀杏葉提取物的使用劑量，導(dǎo)致腦血管通透性增加，顱內(nèi)壓升高，從而引發(fā)劇烈頭痛[7];冠心寧注射液與丹參川芎嗪注射液聯(lián)用引起瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，2種注射液均含有丹參素和川芎嗪，作用功效相似，而川芎嗪具有嘧啶環(huán)結(jié)構(gòu)，抗原性較強(qiáng)，靜脈給藥后加快藥物對機(jī)體免疫系統(tǒng)刺激，從而引發(fā)過敏反應(yīng)[8]。

另外，成分相同或相近的品種，雖然功效不完全相同，但聯(lián)用后會導(dǎo)致某一成分使用量加大，可能超出發(fā)揮治療作用的安全劑量，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。詳見表5。

2.2.4? 配制濃度不適宜

中藥注射劑濃度與微粒呈正比關(guān)系，微粒數(shù)隨藥物濃度而變化。本次醫(yī)囑點評發(fā)現(xiàn)，臨床常出現(xiàn)隨意減少溶媒劑量而使藥物濃度過高。如冠心寧注射液、舒血寧注射液、丹參川芎嗪注射液、生脈注射液等均存在溶媒劑量偏小。溶媒用量過少，隨著藥液濃度增加，溶液中不溶性微粒也隨之增加[9]。倘若微粒數(shù)超標(biāo)，尤其不溶性微粒過多，會導(dǎo)致局部血管堵塞、靜脈炎、熱原樣反應(yīng)等不良反應(yīng)。臨床上，若輸注進(jìn)入體內(nèi)后血藥濃度過高，一旦超過治療窗濃度范圍即可引起毒性反應(yīng)[10]。因此，建議臨床醫(yī)師若無特殊理由，中藥注射劑應(yīng)按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度正確使用。見表6。

2.2.5? 超療程用藥

由于中藥注射劑成分復(fù)雜等原因，若長期連續(xù)使用，易引發(fā)不良反應(yīng)。特別是具有毒性或在體內(nèi)代謝緩慢的藥物，易致體內(nèi)蓄積中毒或產(chǎn)生藥物依賴性，給患者造成安全隱患。本次醫(yī)囑點評發(fā)現(xiàn)，本院中藥注射劑應(yīng)用存在療程過長情況，如康艾注射液規(guī)定療程為30 d，但部分病歷使用長達(dá)50 d;腎康注射液規(guī)定療程是28 d，抽樣病歷有13例連續(xù)使用長達(dá)30～41 d;復(fù)方苦參注射液規(guī)定全身用藥總量200 mL為1個療程，一般可連續(xù)使用2～3個療程，部分病例連續(xù)使用高達(dá)750 mL等。見表7。給藥劑量過大、用藥時間過長是導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的一個不可忽視的因素。長時間、大劑量使用易引起藥物體內(nèi)蓄積，影響肝腎功能[11]。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號）規(guī)定，對老年人等特殊患者，應(yīng)注意用藥方案，采用合理療程，避免超療程用藥，如確因疾病治療需要長期使用者，應(yīng)在每療程間有一定的時間間隔。

2.2.6? 適應(yīng)癥不適宜

超適應(yīng)癥用藥是指藥物治療范圍超出藥品說明書適應(yīng)癥或功能主治。本次醫(yī)囑點評發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生尤其骨科醫(yī)生習(xí)慣術(shù)后給予患者輸注紅花注射液。按照藥品說明書，紅花注射液主要用于閉塞性腦血管疾病、冠心病、脈管炎，并不推薦用于術(shù)后患者;脈絡(luò)寧注射液用于低血壓患者，但根據(jù)藥品說明書，本品含有牛膝、玄參而具滋陰補(bǔ)腎、引血下行之力，更適于陰虛陽亢高血壓患者;還有醫(yī)生給予診斷為消化道炎性病變患者輸注血栓通，但其功能為活血化瘀，對消化道炎癥并無治療效果。

另外，部分病歷醫(yī)囑給予慢性肝炎、肝硬化患者輸注茵梔黃注射液，但本品更適宜肝炎活動期濕熱內(nèi)蘊(yùn)患者，慢性肝炎兼氣虛者建議選用性味甘溫益氣的黃芪注射液等[12]。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號）規(guī)定，中藥注射劑使用時，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治辨證施藥，禁止超功能主治用藥。藥品說明書所標(biāo)明的適應(yīng)癥是經(jīng)過臨床試驗論證、具備循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的，如果將中藥注射劑用于治療超說明書的疾病，將存在不可預(yù)知的安全隱患。

2.2.7? 禁忌癥用藥

本次點評中發(fā)現(xiàn)，受“中藥無不良反應(yīng)”思想的影響，部分醫(yī)生對藥品說明書掌握不夠，存在禁忌癥用藥情況。如給凝血酶原時間偏長（18 s）和凝血酶時間偏長（20 s）患者開具紅花注射液，按照藥品說明書，凝血功能不正常者禁用本品;又如給予丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高于正常值4倍（181 U/L）和腎小球濾過率<30 mL/min（28.3 mL/min）患者輸注苦碟子注射液，依藥品說明書，嚴(yán)重肝腎損傷患者禁用本品等。詳見表9。

3? 小結(jié)

綜上所述，本院中藥注射劑使用比例較高，應(yīng)用范圍廣，且多由西醫(yī)醫(yī)師開具處方，使用上存在不合理之處，因此，醫(yī)院需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，臨床醫(yī)師亦須加強(qiáng)學(xué)習(xí)。筆者建議：①醫(yī)院管理部門嚴(yán)格按照藥品說明書、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號）等，制定中藥注射劑臨床用藥指南與臨床用藥管理制度;②定期組織全院臨床醫(yī)師進(jìn)行中藥注射劑合理用藥培訓(xùn);③落實藥師審方、處方/醫(yī)囑點評、不合理用藥干預(yù)制度;④臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中藥注射劑臨床使用基本原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號），按照藥品說明書結(jié)合中醫(yī)辨證理論規(guī)范用藥;⑤加強(qiáng)中藥注射劑藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，及時總結(jié)并在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布;⑥完善醫(yī)院信息系統(tǒng)功能設(shè)置;⑦落實獎懲措施，每個月點評結(jié)果及時與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通反饋，并將不合理用藥與各科室績效掛鉤;⑧2種及其以上的中藥注射劑聯(lián)合使用需填報會診申請單，經(jīng)中醫(yī)科會診后方可使用等。

總之，今后臨床藥師需繼續(xù)提高自身專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通協(xié)作，促進(jìn)中藥注射劑的合理使用，提高患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。

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（收稿日期：2018-09-18）

（修回日期：2018-12-08;編輯：梅智勝）