以案例為基礎結合以問題為基礎的教學方法在高校臨床醫(yī)學專業(yè)本科生教學中的應用

馬木提江·阿巴拜克熱，帕爾哈提·阿布都熱衣木，阿不都外力·吾守爾，張媛，陳慧，黃帝，姑麗尼格爾·吾布力哈斯木

作者單位：新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肛腸科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830011

當前，國內(nèi)外本科生教學改革的趨勢是更新教育理念，改進教學方法。在慕課等新興的教學手段中我們看到目前國際國內(nèi)教學改革總的方向是把教學工作的重點實現(xiàn)兩個轉(zhuǎn)移［1］。一方面是把教學方式從“以課程為中心”轉(zhuǎn)移到“以問題為中心”；另一方面是把教學活動的主體從“以學科為中心”轉(zhuǎn)移到“以學生為中心”［1］。

臨床醫(yī)學是隨著醫(yī)學、生物學的發(fā)展而興起的一門綜合性專業(yè)性較強的學科，環(huán)境學、生物學、科學技術的不斷發(fā)展對臨床醫(yī)學又提出更高的要求，促使臨床醫(yī)學不斷發(fā)展和提高。由于臨床醫(yī)學的教學課程內(nèi)容繁多，涉及范圍面廣泛，致使課程課本中理論文字較多，而且大多教師采用“填鴨式”或“滿堂灌”的傳統(tǒng)教學方法，學生在學習過程中逐漸對臨床醫(yī)學基本理論的學習失去興趣，理論聯(lián)系實際變得困難，最終導致學生在進入臨床實習、實際工作應用時，不能聯(lián)系所學內(nèi)容思考、重點不突出、操作不規(guī)范、精神慌張、無法應對實際臨床中的各項要求、處理問題的應變能力較差［2-3］。而在外科手術學課堂上，部分學生忽視動手能力的培養(yǎng)，不在意操作練習，導致臨床手術技能缺乏。因此本研究比較以案例為基礎（CBL）結合以問題為基礎（PBL）教學方法，在高校臨床專業(yè)本科生教學過程中的利弊和區(qū)別，對如何提高學生的學習興趣、如何在符合倫理學要求的基礎上讓學生掌握應具備的臨床操作能力進行重點分析，以便今后在工作中選擇更合理的，更合適的教學方法，使臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生更快、更好的適應實際臨床工作，提高崗位勝任能力。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇新疆醫(yī)科大學2014級臨床醫(yī)學專業(yè)本科生，學習階段為臨床實習階段，共118人，分為觀察組和對照組，觀察組60人，采用CBL和PBL結合的教學方法，對照組58人，采用傳統(tǒng)教學和普通實習教學的模式。

1.2研究方法選擇外科學二級學科的分支學科普外專業(yè)為主，設計教學具體進程。

觀察組醫(yī)學生根據(jù)本科教學大綱的要求，采用CBL和以問題為基礎的PBL教學模式。首先，分組后進行典型病例討論（如胃潰瘍、闌尾炎、脾破裂等CBL常見案例；然后，以研討式（分組討論）為指導方法，以小組為單位進行臨床治療方式的討論及形成整體意見、自行安排手術人員、組織巡回人員，讓學生獨立完成切開、縫合、打結、沖洗等各類手術操作（包括胃切除術、脾切除術、空腸吻合術、腎切除術、膀胱造瘺術、闌尾切除術）；再次，了解臨床疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等，熟悉洗手、消毒、鋪單、切開、止血、分離、暴露、結扎、縫合等外科手術學基礎內(nèi)容，并將其貫穿于整個實驗實施過程。盡量力求整個操作全過程讓學生獨立進行，待實驗課完畢之后，各組推選一名代表向大家報告手術過程中的關鍵環(huán)節(jié)，發(fā)表自己組內(nèi)討論的觀點；最后，任課教師進行總體評議，指正及總結，進一步引發(fā)學生的主動思考。在整個教學訓練期間，手術中心為學生開放，基本訓練開放時間為每周一至周六10：00～19：30，動物手術培訓時間為周六至周日10：00～19：30，動物手術培訓時間均有動物手術指導教師，設置專業(yè)老師輔導答疑。

對照組醫(yī)學生根據(jù)本科教學大綱的要求，進行傳統(tǒng)模式外科理論及實踐教學-動物手術操作專項培訓，即教師利用教學講座，掛圖、示教、書寫實驗報告等方式進行教學，所有知識和操作主要是由教師完成。教學過程是以教師示范手術、學生聽課并模仿學習等方式進行。在整個教學訓練期間，均設置專業(yè)老師輔導答疑。

教學進程全部完成后，進行相應的考核。考核專家職稱均為副主任醫(yī)師或副教授以上。整個考核過程和打分采取三盲方法進行（考官，醫(yī)學生，試題）。

1.3觀察指標崗位勝任能力綜合評價、國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學成績、臨床綜合能力專家評價，手術操作能力專家評價，基本知識掌握能力、知識全面程度、主動動手學習能力、臨床思考能力、團隊協(xié)作能力、課堂氣氛以及課程喜歡程度等。

1.4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件處理，兩樣本均數(shù)的比較采用兩個獨立樣本非參數(shù)秩和檢驗，組間率比較行四格表χ2檢驗，P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組學生在接受不同教學方式前的各項成績比較兩組學生性別、年齡、接受不同教學方式前外科學各論考試成績、外科學期末考試成績和外科技能專家評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組學生在采用不同教學方式后的各項指標比較觀察組學生在接受CBL和PBL教學模式后，崗位勝任能力綜合評價高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.000 6），國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試外科學成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.012 3），臨床綜合能力專家評價差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.093 7），手術操作能力專家評價方面比較，觀察組優(yōu)于對照組（P＝0.016 1）。在基本知識掌握能力、知識全面程度、主動動手學習能力、臨床思考能力、團隊協(xié)作能力、課堂氣氛以及課程喜歡程度等方面比較，觀察組優(yōu)于對照組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2，3。

表1 兩組臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生在采用不同教學方式前的能力評分比較

表2 兩組臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生在采用不同教學方式后的能力評分比較/（分，±s）

表2 兩組臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生在采用不同教學方式后的能力評分比較/（分，±s）

組別對照組觀察組t（u）值P值人數(shù)58 60崗位勝任能力綜合評價74.3±4.7 78±6.9（3.414 3）0.000 6國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試外科學成績73±3.9 75±4.6 2.543 4 0.012 3臨床綜合能力專家評價74.3±7.1 76.3±5.7 1.690 2 0.093 7手術操作能力專家評價78.1±6.1 80.5±4.6（2.407 0）0.016 1

表3 兩組臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生在采用不同教學方式后教學方法實施效果評價/（分，±s）

表3 兩組臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生在采用不同教學方式后教學方法實施效果評價/（分，±s）

組別對照組觀察組t（u）值P值人數(shù)58 60基本知識掌握能力83.9±8.8 87.4±8.9 2.147 5 0.033 8知識全面程度80.0±5.9 83.0±6.9 2.534 5 0.012 6主動動手學習能力78.8±6.9 84.6±7.1 4.498 1 0.000 0臨床思考能力79.7±5.8 83.9±7.4 3.423 7 0.000 9團隊協(xié)作能力65.1±7.9 84.8±6.8 14.533 6 0.000 0課堂氣氛81.3±4.6 85.3±7.7（4.438 8）0.000 6喜歡程度88.5±7.6 91.3±6.9 2.096 6 0.038 2

3 討論

傳統(tǒng)的填鴨式教學方法主要側(cè)重于理論知識的學習，忽視了技能實踐，使得學生實踐與理論課程脫節(jié)，缺乏學習積極性及學習熱情，更使得學生缺乏創(chuàng)新精神，導致學生學習成績不理想［4］，PBL教學在外科學的應用在國內(nèi)外已經(jīng)比較成熟。它是一種采用病例為先導，問題為基礎，學生為主體的新型教學模式。根據(jù)學習內(nèi)容的深度不同，PBL教學模式在教學內(nèi)容、方法和手段上采用問題式、討論式和啟發(fā)式等創(chuàng)新教育方法，將素質(zhì)教育貫穿于外科學課程教學中，注重學生能力的培養(yǎng)，將知識、能力和素質(zhì)教育有機結合起來，極大地促進學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)和提高。Choon-Huat對醫(yī)學生的PBL模式教學進行系統(tǒng)評價得出，PBL教學模式的教學效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學。國內(nèi)外有關PBL模式下與傳統(tǒng)教學對比研究的許多研究結果也證實PBL模式的良好教學效果。然而，單純固定模式的PBL教學無法滿足當代醫(yī)療需求迅速提高的今天，國際最新的循證醫(yī)學依據(jù)的診療指南行醫(yī)等眾多要求單靠PBL無法培養(yǎng)優(yōu)秀的，勝任崗位的醫(yī)學人才。

CBL教學模式以典型病例討論為內(nèi)容，使學生將理論和臨床應用相結合，對疾病的診治有充分認識和理解［5］?；仡櫱赆t(yī)學教育史清晰看出，醫(yī)學教育各方面均起源于臨床，現(xiàn)在醫(yī)學教育有明顯的理論與臨床脫軌跡象，但因為醫(yī)學教育本身是為臨床服務的［6］，所以CBL也有著一定的應用價值。PBL教學方法存在著問題比較發(fā)散，容易偏離主題，易受學員的基礎和課前的準備的影響［7］。

如何有效提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率和培養(yǎng)合格的實用型高崗位勝任能力的醫(yī)學人才是各高等醫(yī)學院校共同的目標。國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試總分為600分（執(zhí)業(yè)總分600分，600道單項選擇題）?？荚嚳颇考胺种邓急壤秊?，公共科目、基礎科目、臨床科目三個版塊：（1）公共科目：衛(wèi)生法規(guī)、預防醫(yī)學、醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學10%。分值60分。（2）基礎科目：生理、病理、藥理、生化、微免疫，15%。分值90分。（3）臨床科目：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科，75%。分值450分。其中內(nèi)、外、婦、兒比例為32%、23%、9.5%、10.5%。學科題量及百分比：基礎綜合145題，專業(yè)綜合455題。基礎綜合145題，所占比重24.20%。衛(wèi)生法規(guī)16題，所占比重2.70%。按照這樣計算，外科學的單科分數(shù)滿分為103.5分。我們調(diào)取參加本項研究的所有研究對象在全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一考試的外科學成績，兩組的數(shù)據(jù)分布觀察組（75±4.6）分，對照組（73±3.9）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

CBL聯(lián)合PBL這種新方案的主要目標是以崗位勝任能力為主線及主目標，案例式的CBL教學與PBL有效的結合，設想新的教學方向和目標，試圖培養(yǎng)德智體及崗位勝任能力非常強的實用型醫(yī)學人才。PBL與CBL相輔相成，問題中引入案例，使得問題更加生動，實用，而案例以問題作引導更加突出邏輯性［8］。本研究結果顯示，與傳統(tǒng)教學方法比較，觀察組在崗位勝任能力綜合評價，國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試外科學成績，手術操作能力專家評價等方面均顯示出優(yōu)越性。在基本知識掌握能力、知識全面程度、主動動手學習能力、臨床思考能力、團隊協(xié)作能力、課堂氣氛以及課程喜歡程度等方面比較，CBL聯(lián)合PBL組優(yōu)于對照組。臨床教學中外科學屬于主干課程，專業(yè)性強，注重手術操作，故CBL教學模式具有重要的教學意義。以小組形式進行CBL教學，充分發(fā)揮學生的自主性，同時結合PBL教學給予引導和啟發(fā)，使學生學會發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而將實踐與理論相結合［9］，種教學效果已在本研究中充分驗證。PBL與CBL兩種教學方式盡管在準備、過程控制以及資料收集方面存在一定差異，但仍有較多的共同之處，即“問題”這一關鍵點［10］，同時兩種教學方式對學生的主動性均有較高要求。兩種教學方式中學生占據(jù)絕對的主導，教師則是輔助角色，PBL強調(diào)學生自主學習，CBL則偏向老師的控制力，給學生以更多的實踐機會為主。在實施兩種教學方法相結合教學模式中，教師要引導學生根據(jù)臨床問題中出現(xiàn)的可能病因、癥狀、體征、實驗室檢驗和輔助檢查結果進行資料查找，并在討論中充分運用橫向思維的能力，將這些信息與各種可能性聯(lián)系起來，有助于提高學生診斷和鑒別診斷的能力，培養(yǎng)學生綜合運用所學知識解決臨床問題的能力，促進學生對理論知識的升華，同時掌握臨床診斷治療疾病的思維方法［11-12］。PBL教學方法存在問題比較發(fā)散，容易偏離主題，教學效果和學員的既往基礎以及課前的準備、參與程度有很大關系等，這就需要帶教藥師在選擇問題時注意突出重點難點、循序漸進

值得一提的是，上述兩種教學方式的結合需要一定的技巧，其關鍵在于典型病例的選擇，應有以下要求：臨床常見病及多發(fā)病；診斷及治療過程詳細；可與教學內(nèi)容相互聯(lián)系；最好具備隨訪資料；能夠提供較多的輔助診斷依據(jù)。另外還應該將學生的臨床思維作為重點教學內(nèi)容，本次研究中以小組為教學單位，每個小組1名帶教老師，3～4名學生，將外科見習過程分為若干個典型病例，課前讓學生自行收集資料，在討論中闡述自己的觀點，教師再進行點評。本研究同時遵循了抽象知識的具體化原則［13］。最后還應該培養(yǎng)學生的問診、體檢及操作技巧，并樹立救死扶傷的醫(yī)生職業(yè)道德標準，多讓學生到臨床第一線接受實踐鍛煉，實踐過程中老師在一旁指導，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，同時教師應該學會讓學生觀察不同癥狀類型的病人，自己動手多動手操作。

醫(yī)學教學與一般教學存在根本差異，醫(yī)學服務對象為病人，這要求醫(yī)生有更高的職業(yè)素質(zhì)［14］。在現(xiàn)代社會要求下，必須加快現(xiàn)代化醫(yī)學人才的培養(yǎng)，在外科學臨床帶教工作中，應突破傳統(tǒng)教學的局限性，結合我國實際與國際新方向，堅持實踐與理論的相互結合，最終取得更滿意的教學成果。