通脈溫陽灸聯(lián)合氯諾昔康治療腰椎間盤突出癥急性期30例臨床觀察

吳萌萌，蔡圣朝

作者單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科，安徽 合肥 230061

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）屬于中醫(yī)“腰痛”范疇，是導(dǎo)致腰腿痛最常見的原因之一，好發(fā)于L4/5、L5/S1，占90%以上［1］。電子網(wǎng)絡(luò)化的普及直接減少了人們運動的時間，導(dǎo)致LDH呈現(xiàn)低齡化、廣泛化趨勢，嚴(yán)重威脅到人們的生活質(zhì)量［2-3］。約85%～90%LDH病人通過保守治療癥狀能夠得到緩解［4］。西醫(yī)治療主要使用抗炎止痛藥、激素及維生素等，起到緩解疼痛和營養(yǎng)神經(jīng)的作用，但易復(fù)發(fā)，有一定的副作用，臨床療效欠佳［5］。通脈溫陽灸是一種新穎的特色鋪灸療法［6］。與傳統(tǒng)鋪灸比較，它操作安全簡便，具有溫補腎陽，溫通經(jīng)脈，祛寒除濕，扶固正氣，平衡陰陽的作用［7］。筆者采用通脈溫陽灸聯(lián)合氯諾昔康治療急性期LDH（寒濕腰痛），報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2018年7月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腰椎間盤突出癥急性期病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為通脈溫陽灸聯(lián)合氯諾昔康組和氯諾昔康組，每組30例。氯諾昔康組男10例，女20例，年齡范圍26～79歲，年齡（58.97±13.66）歲；病程范圍為12～36個月，病程（21.80±7.00）個月；急性發(fā)病時間1～7 d，平均急性發(fā)病時間（4.60±1.85）d。通脈溫陽灸+氯諾昔康組男12例，女18例，年齡范圍38～77歲，年齡（58.13±10.59）歲，病程范圍為12～40個月，病程（21.37±7.71）個月；急性發(fā)病時間范圍為2～7d，急性發(fā)病時間（4.73±1.48）d。兩組在年齡、性別和病程及急性發(fā)病時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。中醫(yī)證候分類［9］：本研究只選擇屬于寒濕腰痛證型的病人，主要臨床表現(xiàn)是：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候分類為寒濕腰痛的病人；（2）年齡范圍20～80歲；（3）急性發(fā)病7 d內(nèi)；（4）視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分在4～8分之間；（5）意識清醒，無精神障礙，無嚴(yán)重臟器疾患及血液系統(tǒng)疾?。唬?）兩月內(nèi)未使用激素類及抗風(fēng)濕類藥物者；（7）簽署知情同意書并配合治療者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女；②合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病及精神異常；③合并有腰椎腫瘤、感染、結(jié)核等原因所致的腰椎管狹窄、占位性的壓迫病變或其他部位腫瘤者；④接受腰椎手術(shù)治療和嚴(yán)重腰椎先天畸形者；⑤有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；⑥有胃腸道潰瘍或出血病史；⑦對本研究操作過敏或不耐受者。

1.3治療方法

1.3.1氯諾昔康組 給予0.9%氯化鈉250mL（中國大冢制藥有限公司，生產(chǎn)批號1310181，5J9G2，6K71G2）+注射用氯諾昔康8 mg（浙江震元制藥有限公司，生產(chǎn)批號13062027，141012）靜脈滴注，每天2次，連續(xù)治療10 d。

1.3.2通脈溫陽灸+氯諾昔康組在氯諾昔康組治療的基礎(chǔ)上，予以通脈溫陽灸治療，分別于第1、3、5、7、9天灸療，共5次。

通脈溫陽灸的操作步驟：（1）準(zhǔn)備材料：將鮮生姜1 500 g切成黃豆粒大小，放在可控水的容器中6h晾干；將清艾絨250 g制成三棱錐體艾炷（直徑為2 cm×高2.5 cm）；醫(yī)用無菌紗布（80 cm×100 cm）；自制通脈溫陽灸治療器（專利號：ZL201020259893.9），保溫排煙罩。（2）定位：病人俯臥于床上，暴露腰背部，在背、腰、骶部，橫向取督脈和膀胱經(jīng)循行第一側(cè)線內(nèi)，縱向取“大椎”至“腰俞”穴，施灸部位涵蓋膀胱經(jīng)第一側(cè)線，督脈，和夾脊穴。（3）方法：①用醫(yī)用紗布把病人背部的汗液擦干后，鋪一層醫(yī)用紗布；②把通脈溫陽灸治療器放置灸處，將切好的生姜粒1.5 kg，均勻地鋪在治療器內(nèi)，厚度2.5～3 cm，在生姜上成排無間隔放入錐形艾柱，自上而下點燃艾柱；③用保溫排煙罩扣住通脈溫陽灸治療器，并連接排煙管向外排煙；④艾柱完全燃盡為1壯，如前加艾柱點燃施灸，共灸3壯，約3 h灸完，以病人微微出汗為度；⑤3壯結(jié)束后，將治療器與生姜取下，用紗布擦干腰背部的汗液，囑病人飲溫水，保暖避風(fēng)寒。見圖1。

注意事項［10］：①灸療中，禁止病人大幅度的活動，以防燙傷；②灸后勿將施灸部位直對風(fēng)扇或空調(diào)吹；3～4 h后方可洗浴。③灸療期間飲食宜清淡。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1VAS 采用VAS評價疼痛程度。讓病人在直尺上標(biāo)出符合自己疼痛的位置，分別在治療前與治療后觀察記錄。

1.4.2直腿抬高試驗 病人去枕仰臥，檢查者一手握住病人踝部，另一手置于膝關(guān)節(jié)上方，使膝關(guān)節(jié)保持伸直位，當(dāng)抬高到一定角度，病人感到下肢出現(xiàn)放射性疼痛或麻木，或原有的疼痛，麻木加重時即為陽性。用數(shù)顯角度尺（德清盛泰芯電子科技有限公司）記錄其抬高的角度。分別于治療前和治療后檢查記錄。

1.5臨床療效評分評分標(biāo)準(zhǔn)參照日本整形外科協(xié)會制定的“腰椎疾患成績判斷評分標(biāo)準(zhǔn)”［11-12］（JOA），采用計分制，總分29分。量表包括主觀自覺癥狀（9分）、臨床體征（6分）、生活中的特定動作（14分）和膀胱功能4個方面，總分29分。分別于治療前后進(jìn)行評分并計算出JOA分值。改善率＝［（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）］×100%。改善率為100%時為治愈，大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。愈顯率＝［（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.6不良反應(yīng)及隨訪治療過程中，認(rèn)真如實地記錄病人出現(xiàn)的不良反應(yīng)。治療后3個月進(jìn)行電話隨訪。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示；組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1VAS分值比較治療前兩組VAS分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組VAS分值較治療前均明顯降低（P＜0.01）；兩組治療前后VAS差值比較，通脈溫陽灸+氯諾昔康組明顯高于氯諾昔康組（P＜0.05），說明氯諾昔康和通脈溫陽灸+氯諾昔康治療LDH都具有一定的鎮(zhèn)痛作用，而通脈溫陽灸+氯諾昔康的鎮(zhèn)痛作用明顯優(yōu)于氯諾昔康。見表1。

圖1 通脈溫陽灸的操作步驟：A為制作艾柱；B為俯臥定位；C為放置通脈溫陽灸治療器；D為平鋪姜粒；E為放置艾柱；F為點火艾灸；G為保溫排煙

表1 腰椎間盤突出癥急性期60例通脈溫陽灸和氯諾昔康治療前后VAS分值比較/（分，±s）

表1 腰椎間盤突出癥急性期60例通脈溫陽灸和氯諾昔康治療前后VAS分值比較/（分，±s）

組別氯諾昔康組通脈溫陽灸+氯諾昔康租t值P值例數(shù)30 30治療前6.79±0.68 6.83±0.70-0.225 0.823治療后1.94±1.41 0.62±0.60 23.22＜0.01 45.73＜0.01治療前后差值4.84±1.14 6.21±0.74 5.491＜0.01

2.2直腿抬高試驗角度比較治療前兩組直腿抬高試驗角度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組直腿抬高試驗角度較治療前均明顯升高（P＜0.01）；兩組治療前后差值比較，通脈溫陽灸+氯諾昔康組明顯大于氯諾昔康組（P＜0.01），說明通脈溫陽灸+氯諾昔康和氯諾昔康都能改善LDH直腿抬高試驗的角度，而通脈溫陽灸+氯諾昔康明顯優(yōu)于氯諾昔康。見表2。

表2 通脈溫陽灸和氯諾昔康治療腰椎間盤突出癥急性期60例治療前后直腿抬高試驗度數(shù)比較/（°，±s）

表2 通脈溫陽灸和氯諾昔康治療腰椎間盤突出癥急性期60例治療前后直腿抬高試驗度數(shù)比較/（°，±s）

組別氯諾昔康組通脈溫陽灸+氯諾昔康組t值P值例數(shù)30 30治療前40.03±10.18 39.63±9.11 0.160 0.873治療后63.90±15.30a 82.73±9.52b-13.45a＜0.01a-21.90b＜0.01b治療前后差值23.87±9.72 43.10±10.78-7.256＜0.01

2.3臨床療效比較治療前兩組JOA值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組JOA分值較治療前明顯升高（P＜0.01）；兩組治療前后JOA差值比較，通脈溫陽灸+氯諾昔康組明顯大于氯諾昔康組（P＜0.01），見表3；通脈溫陽灸+氯諾昔康組的愈顯率93.33%，明顯高于氯諾昔康組愈顯率46.67%（Z＝ -3.703，P＜0.01），見表4。

表3 腰椎間盤突出癥急性期60例通脈溫陽灸和氯諾昔康治療前后JOA分值比較/（分，±s）

表3 腰椎間盤突出癥急性期60例通脈溫陽灸和氯諾昔康治療前后JOA分值比較/（分，±s）

組別氯諾昔康組通脈溫陽灸+氯諾昔康組t值P值例數(shù)30 30治療前9.30±3.62 9.20±3.62 0.107 0.915治療后20.53±6.32 26.77±3.50-16.18＜0.01-22.27＜0.01治療前后差值11.23±3.80 17.57±4.32-6.027＜0.01

表4 通脈溫陽灸和氯諾昔康治療腰椎間盤突出癥急性期兩組臨床療效比較

2.4治療后3個月隨訪結(jié)果治療后3個月隨訪，氯諾昔康組復(fù)發(fā)率為20%，通脈溫陽灸+氯諾昔康組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.630，P＝0.031）。見表5。

表5 通脈溫陽灸和氯諾昔康治療腰椎間盤突出癥急性期兩組治療后3個月隨訪結(jié)果比較

2.5不良反應(yīng)研究過程中，通脈溫陽灸+氯諾昔康組病人無不良反應(yīng)事件發(fā)生，氯諾昔康組有2例病人出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中1例出現(xiàn)惡心嘔吐，1例出現(xiàn)腹瀉，均予以對癥治療，癥狀完全緩解。

3 討論

LDH是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起的一種綜合征，主要表現(xiàn)為腰腿痛和腰腿部運動障礙。關(guān)于LDH發(fā)病機(jī)制主要有化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說、機(jī)械壓迫學(xué)說和自身免疫學(xué)說［13］，其中化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說是主流學(xué)說。LDH急性期主要治療目標(biāo)是消除神經(jīng)根炎性水腫，緩解腰腿痛，改善運動障礙［14］。研究發(fā)現(xiàn)，氯諾昔康具有一定的抗炎鎮(zhèn)痛作用。氯諾昔康組給予氯諾昔康注射液治療，主要是通過抑制炎癥反應(yīng)，消除神經(jīng)根炎性水腫，起到鎮(zhèn)痛的作用，能夠一定程度地緩解LDH腰腿痛癥狀。然而治療中出現(xiàn)腹瀉，頭暈不良反應(yīng)，后期隨訪有20%的病人復(fù)發(fā)，這可能與氯諾昔康的止痛機(jī)制比較單一有關(guān)。通脈溫陽灸結(jié)合氯諾昔康治療LDH能夠在短時間內(nèi)明顯降低VAS分值，提高直腿抬高試驗的角度和JOA分值，明顯緩解病人的腰腿痛，大幅度地改善病人的運動障礙，愈顯率高達(dá)93.33%，而且無不良反應(yīng)，3個月后隨訪無復(fù)發(fā)。

LDH屬“腰痛”，“痹癥”范疇。寒濕腰痛主要是因為寒濕之邪侵襲腰部，導(dǎo)致腰部經(jīng)脈不通，氣血不行，“不通則痛”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出其病因為虛、寒、濕［15］，可見LDH是本虛標(biāo)實之證，腎虛為本，寒濕瘀滯為標(biāo)，寒愈重則痛愈劇，故治療應(yīng)溫補腎陽，祛寒除濕。從經(jīng)絡(luò)理論方面，本病與督脈和足太陽膀胱經(jīng)有關(guān)。督脈起于會陰，并于脊里，督脈虛衰經(jīng)脈失養(yǎng)，則腰脊酸軟。足太膀胱經(jīng)“夾脊，抵腰中，入循膂”，病則“脊痛、腰似折、髀不可以曲”。故治療腰痛應(yīng)以疏通督脈和足太陽膀胱經(jīng)為主。通脈溫陽灸，由傳統(tǒng)鋪灸改良后而成，是使用特制的通脈溫陽灸治療器在督脈、雙側(cè)膀胱經(jīng)第一側(cè)線之間的區(qū)域施灸，用于治療局部及全身疾病的溫灸器灸法［16］，具有施術(shù)獨特、面積廣、溫通溫補之力強，透灸等特點，具有溫補腎陽，溫通經(jīng)脈，祛寒除濕，扶固正氣，平衡陰陽的作用。“經(jīng)脈所行，主治所及”，通脈溫陽灸的施灸部位在督脈和足太陽膀胱經(jīng)?！昂邿嶂保疤撜哐a之”，通脈溫陽灸具有祛除寒濕，溫補腎陽的作用?！胺簿闹T病，火必足氣到，始能求愈”（《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》），通脈溫陽灸具有強大的溫通溫補的作用，使寒濕除，腎陽充，經(jīng)脈通，所以治療寒濕腰痛有很好的臨床療效?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，通脈溫陽灸扶固正氣，抵御外邪的侵入，故療效持久。此外，研究發(fā)現(xiàn)［17］，艾灸通過調(diào)節(jié)和控制炎癥反應(yīng)，減輕炎癥損傷；通過加強細(xì)胞代謝能力，進(jìn)而促進(jìn)浮腫、粘連、滲出物、血腫等病理產(chǎn)物消散吸收；還具有全身調(diào)節(jié)的作用［18］，所以通脈溫陽灸聯(lián)合氯諾西康具有疊加抗炎作用，能夠更好的抑制LDH的炎癥反應(yīng)，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。此外，通脈溫陽灸還可進(jìn)一步調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)械壓迫導(dǎo)致的病理產(chǎn)物如脫出的髓核，軟組織的水腫等的吸收和消散，故能從根本上治療LDH，快速地達(dá)到鎮(zhèn)痛和改善病人運動障礙的效果。

本研究首次將通脈溫陽灸用于治療急性期腰椎間盤突出癥，與氯諾昔康聯(lián)合治療，兩者相得益彰，能快速有效地解除LDH病人的疼痛和運動障礙，無不良反應(yīng)，且后期療效持久；相比針刺，更易被病人接受，是LDH較佳的治療方法，在臨床上可推廣使用。

（本文圖1見插圖9-3）